中國高血壓防治指南2004年修訂版.ppt

1、中國高血壓防治指南2004年修訂版,廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院心血管內(nèi)科 衛(wèi)智權(quán),前言,2004年中國高血壓防治指南委員會參考國內(nèi)、外最新研究報(bào)告和指南，對1999年中國高血壓防治指南進(jìn)行修訂。全文將于2005年發(fā)表。先行發(fā)表初稿，以概述其要點(diǎn)，廣泛征求臨床醫(yī)生與基層防治工作者的意見。,表1 血壓水平的定義和分類 (mmHg),若患者的SBP與DBP分屬不同級別時(shí)，則以較高的分級為難。 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級 將1201398089mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。,血壓與心血管病危險(xiǎn)高血

2、壓的危險(xiǎn)分層,高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮： 有無其他危險(xiǎn)因素； 有無靶器官損害； 有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿??；(表2)，并根據(jù)我國高血壓人群的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)(表3)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和確定治療方案。,表2 影響預(yù)后的因素,TC：總服固醉； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； HDI-C：高密度脂蛋白膽固醇； WC：腰圍LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中膜厚度； BMI：體重指數(shù)；,表3 按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,上表仍沿用1999年指南的分層，量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，若按低危病人15、中危病人1520、高危病人2030、

3、很高危病人30，作為中國人的標(biāo)推，將高估我國人群的危險(xiǎn)，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，以最終確定適合我國的低、中、高危標(biāo)準(zhǔn)。,診斷性評估,評估包括三個(gè)方面： 1)確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素 2)高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓) 3)靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況 根據(jù)患者的病史、家族史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查作診斷性評估，其目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管病危險(xiǎn)因素的評估，和指導(dǎo)診治措施及預(yù)后判斷。,家族史和臨床病史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中及腎病歷史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療。,體格檢查：,正確測量雙上肢血壓(必要時(shí)測下肢血壓

4、)、體重指數(shù)(BMl)、腰圍(WC)；檢查眼底，觀察有無庫欣(Cushing)面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊；檢查四肢動脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,常規(guī)檢查： 血生化(血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐) 血紅蛋白和血細(xì)胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢 心電圖 糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白 需要時(shí)進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目：超聲心動圖；頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖(空腹血糖6.1m

5、molL或110mg/dL時(shí)測量)、C反應(yīng)蛋白(高敏感性)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查項(xiàng)目)、尿蛋白定量(纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項(xiàng)目)、眼底檢查和胸片。 可疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性，血、尿醛因酮，血、尿兒茶酚胺，大動脈造影，腎和腎上腺超聲，CT或MRI。,血壓測量：,診所血壓： 1)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMl)的電子血壓計(jì)進(jìn)行測量。 2)袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的23。 3)被測量者至少安靜休息5分鐘。 4)被測量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟同一水平，如果懷疑外周血管病，首次

6、就診時(shí)應(yīng)測量四肢血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。,血壓測量：,5)將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上25cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。 6)在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第1時(shí)相(第一音)和第V時(shí)相(消失音)水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第1時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。 7)應(yīng)相隔l2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上

7、，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。,動態(tài)血壓,使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMl)的監(jiān)測儀。 動態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)： 24小時(shí)平均值13080 mmHg， 白晝平均值13585mmHg， 夜間平均值12575mmHg。 正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低lO20。,高血壓的治療,治療目標(biāo) 主要目的是最大眼度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。 要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。 收縮壓、舒張壓降至14090mmHg以下， 老年患者的收縮壓降至150mmHg以下， 有糖尿病或

8、腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是13080mmHg以下。,治療策略,檢查病人及全面評估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低 危、中危、高危或很高危。 很高危與高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始藥物治療。 低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。 治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素。,改變生活方式(非藥物治療),一線治療要求認(rèn)真改變生活方式：戒煙，堅(jiān)持適量體力活動，膳食

9、適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，改脾氣，學(xué)放松，講究心理衛(wèi)生，它不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎(chǔ)。 無論是正常高值或高血壓病人，無論是I級、II級、III級高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認(rèn)真、持久地將上述各項(xiàng)落實(shí)于日常生活中。即使己接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。,高血壓的藥物治療,治療目標(biāo) 通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。,治療原則,1采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。

10、2為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。 3為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)， 可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。,降壓藥的種類,當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下六類，即: 利尿藥、 阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、 血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、 鈣拮抗劑、 受體阻滯劑。,主要降壓藥物選用的臨床參考,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合： 利尿劑和阻滯劑 利尿劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI或AR

11、B 鈣拮抗劑和利尿劑 阻滯劑和阻滯劑 必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑， 以及ACEI與ARB 合并用藥有二種方式： 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。,特殊人群的降壓治療,老年人：歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為60歲。 老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益。 大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均己明確，各年齡段(80歲)高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。,特殊人群的降壓治療,冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑。 心力衰竭：癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。,特殊人群的降壓治療,糖尿病高血壓：要求將血壓降至