胰腺炎護理查房.ppt

1、,胰腺炎護理查房,匯報人： 2018.07,目錄,DIRECTORY,疾病概述,01,病例匯報,02,護理診斷,03,護理措施,04,疾病概述,01,胰腺炎相關知識-胰腺解剖,胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭。,胰頭,胰體,胰尾,胰體,胰頭,胰管,定義 (definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）,是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.412

2、，其病死率很高，達2040%。,分型 (classification),按病情輕重分為：,輕癥急性胰腺炎：預后較好 重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高,關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,按病理改變分類,急性單純水腫型胰腺炎：預后較好 急性出血壞死型胰腺炎：病死率高,病因(cause),膽道疾病：膽道結石、膽囊炎、膽管炎、 膽道蛔蟲癥等 酗酒、暴飲暴食 十二指腸液返流：入胰管，其內腸酶激活胰酶 外傷及手術檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術；ERCP等 其他:如高脂血癥、高鈣血癥、細菌或病毒感染,病理生理變化 (patho-physiologic change),包括局部和全身性改變 膽汁、胰液返流或

3、胰管內壓 胰酶被激活 自身消化 胰腺充血、水腫及急性炎癥反應 重癥者胰腺及周圍組織有出血壞死， 并導致多器官功能受損（障礙、衰竭）,臨床表現(xiàn),1.腹痛（abdominal pain）： 上腹正中或偏左，有時呈束帶狀 放射至腰背部； 持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重； 與體位、飲食有關（屈曲位減輕， 進食后加重）； 不易為止痛藥緩解,2惡心和嘔吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性 吐后疼痛不緩解。 3腹脹：嚴重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻。 腹脹進行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。 4腹膜炎體征： 全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 以中上腹或左上腹為甚 移動性濁音（）、 腸鳴音減弱或消失,5休克、多

4、系統(tǒng)器官功能衰竭： 休克：AP早期主要死因 肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高 腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰 6其它： 發(fā)熱、黃疸 脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣、血糖等,臨床表現(xiàn),輕癥：僅中上腹輕壓痛 重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）,體征：(signs),輔助檢查,血淀粉酶：發(fā)病后3h內升高，24h達高峰，維持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。 尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L（Somogyi法）有診斷價值。 血清鈣：2

5、.0mmol/L 預示病情嚴重 血糖： 提示胰島受破壞,實驗室檢查：(laboratory examination),輔助檢查,B 超：有助判斷有無膽道疾病 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴張等 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度,影像學檢查: (image analysis),腹腔穿刺：,適用于有腹膜炎體征而診斷困難者,抽出液：淡黃色：炎癥水腫型 血 性：出血壞死型 淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平， 提示AP嚴重,診斷要點 (main points of diagnosis),病史：病因和誘因 癥狀和體征 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像學檢查尤其 CT 可明確程度和范圍,處理原則,

6、禁食和胃腸減壓 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙 抑制胰腺分泌及抗胰酶療法 鎮(zhèn)痛、解痙,非手術治療 (non-surgical treatment),預防和治療感染 營養(yǎng)支持 中醫(yī)中藥,將生大黃15-30克放入開水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夾管1h.,芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結成板塊狀予以更換，療程5-7天,Image Info www.wizdata.co.kr - Note to customers : This image has been licensed to be used within

7、 this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,胰腺炎護理新進展,處理原則,手術治療：(surgical treatment),處理膽道病變 膽道緊急減壓引流 清除壞死組織及滲出液,掌握手術指征,Indication of operation,病例匯報,02,姓名： 性別：女 年齡： 住院號： 入院診斷：急性胰腺炎 入院日期：2018/7/3,基本資料,“既往有兩次急性胰腺炎發(fā)作病史、高血壓病、糖尿病病史 否認“肝炎、結核”等慢性傳染病史， 否認“冠心病”等病史； 無手術史、外傷史

8、； 無輸血史； 無藥物食物過敏史； 預防接種史正常。,簡要病史,主訴：中上腹痛13小時余。 入院時體溫：36.9 脈搏：106次/分 呼吸：21次/分 血壓：123/85mmHg。病區(qū)指測血糖32.3mmol/L。 體型肥胖，疲乏，腹痛呈持續(xù)性悶脹痛惡心、嘔吐非咖啡色胃內容物數(shù)次。按醫(yī)囑給予一級護理、告知禁食、病重、建立心電監(jiān)護、應用生長抑素、加貝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌藥物、硫酸鎂解痙止痛，10%氯化鈉小量不保留灌腸、杜冷丁止痛、胰島素泵降血糖、輸氧等治療。,簡要病史,7.4 01：00 血糖10.1mmol/L，按醫(yī)囑停止胰島素組輸液，改為指測血糖q6h，胰島素定時定量皮下注射，血糖控制4

9、.217.7mmol/L之間。 留置胃管，按醫(yī)囑應用生大黃胃管注入，后患者腹脹癥狀加劇7.5改為生大黃灌腸， 7.10腹痛、腹脹緩解，停止胃腸減壓及生大黃灌腸，停止使用心電監(jiān)護。 該患者遵醫(yī)行為差，留置胃腸減壓期間有兩次自行拔除胃管，7.12給予少量碳水化合物飲食。,簡要病史,實驗室檢查,胰腺CT：1.急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔內滲出性改變范圍較前明顯增大、腹腔新見積液。酮體（-）甘油三脂(TG) 12.05 mmol/L,脂濁（+）,護理診斷,03,01,02,03,04,05,THE TITLE,疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關,有體液不足的危險：與禁食、胃腸減壓導致大

10、量失水有關,活動無耐力：與胃腸減壓導致失水、電解質丟失有關,知識缺乏：缺乏有關本病的病因和預防知識,潛在并發(fā)癥：低血糖,護理診斷,護理措施,04,護理措施：,疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關,1、體位與休息 絕對臥床休息，降低機體代謝率可抬高床頭，協(xié)助患者取彎腰屈膝側臥位，以減輕疼痛；因病人有腹腔積液，故采取半坐臥位也有利于積液的吸收。防止患者墜床，保證患者安全。 2、禁飲、禁食和胃腸減壓 多數(shù)患者需禁飲食1-3天，該患者腹痛腹脹明顯，故需行胃腸減壓，以減少胃酸分泌，進而減少胰腺分泌，減輕腹痛和腹脹。告知患者胃腸減壓的重要性，妥善固定，以防導管的滑脫?；颊咦窳x行為較差，應反復多

11、次宣教。嚴密觀察并記錄胃腸減壓引出的量、顏色、性質以判斷病情的進展?；颊呖诳蕰r，可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理，避免發(fā)生口腔感染。做好輸液管理，評估患者每日的出入量是否平衡，避免發(fā)生電解質紊亂或體液不足的危險。 3、用藥護理 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予杜冷丁、硫酸鎂等止痛藥；遵醫(yī)囑用生大黃注入胃管及灌腸等處理。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情；觀察用藥前后疼痛有無減輕，疼痛性質和特點有無變化。 4、觀察并記錄患者腹痛的性質和程度，以及發(fā)作的時間和頻率。,護理目標：,。,糾正體液不足,無出現(xiàn)體液不足,。,3、準確記錄24小時出入量，必要時給予導尿。 4、準備好搶救物品、注意保暖。

12、5、如出現(xiàn)低血容量性休克時，立即協(xié)助病人取中凹位，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血以補充血容量，根據(jù)血壓隨時調整輸液速度，必要時檢測中心靜脈壓以決定輸液的量和速度，如血壓仍不回升，準醫(yī)囑給予血管活性藥物。,護理評價：,有體液不足的危險：與禁食、胃腸減壓導致大量失水有關。,1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充水電解質，禁食期間應每日補液3000ml以上，胃腸減壓時補液量應適當增加，注意維持水電解質平衡。 2、密切觀察病人生命體征、意識，準確記錄患者每日的出入量、尿比重，觀察腹部癥狀和體征的變化及胃腸減壓時引流物的性質和量，觀察皮膚彈性、溫度及顏色，判斷失水程度。,1、

13、急性期活動不便的患者應當協(xié)助進行生活護理，調整生活用品擺放位置便于病人取用，鼓勵病人多翻身并且保持床單位平整、干燥。協(xié)助病人變換體位。待癥狀緩解后鼓勵病人多活動（以不疲勞為主），保證充足的睡眠。,2、禁食期間給予營養(yǎng)支持（如遵醫(yī)囑給予脂肪乳、氨基酸、卡文等）。積極補充水分和電解質。,3、體位：給予指導彎腰、屈膝側臥位、嚴重者應絕對臥床休息，避免因疼痛引起墜床。教會病人床上大小便，告知家屬使用便盆時應注意放置方式，不能拖拉拽，以免刮傷臀部皮膚。患者周圍不要有危險物品。,4、告知患者長時間臥床突然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，知道患者起床“三部曲”即：平躺30秒、坐30秒、站30秒，無不適方可行走

14、，避免由于體位的改變導致體位性低血壓的發(fā)生，預防發(fā)生墜床。,活動無耐力 與胃腸減壓導致失水、電解質丟失有關,護理評價：患者能自行下床活動。,護理目標：提高患者活動能力,。,知識缺乏,1.根據(jù)患者情況，選擇適當時間，教會患者及家屬正確認識胰腺炎及相應健康知識，給予強調預防復發(fā)的重要性，盡快恢復和促進健康。 2.對患者反復宣教，并指導閱讀病房健康宣教本等，使其掌握疾病相關知識，從根本上預防胰腺炎。,3.該患者遵醫(yī)行為較差，曾自行拔出胃腸減壓管，應告知患者及家屬留置胃腸減壓管及禁食的重要性，減少胰液的分泌，減輕腹脹，減輕疼痛，如果多次插胃管不僅對患者的黏膜損傷增加也增加患者的痛苦。 4.指導患者及家

15、屬飲食衛(wèi)生知識，平時應養(yǎng)成規(guī)律進食習慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后可從少量低脂、低糖飲食如藕粉、菜湯、米湯等過渡到半流質飲食，應避免食用刺激性強、產氣多、高脂肪、高蛋白和高碳水化合物如肥肉、辣椒、油炸食品、肉類等，嚴格禁酒。,護理目標：患者掌握疾病及康復有關知識,護理評價：患者出院時能掌握疾病及康復有關知識,潛在并發(fā)癥 低血糖,1、病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時測量血糖，一般血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張焦慮、性格改變、神志改變、認知障礙，嚴重時發(fā)生抽搐、昏迷。

16、老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。 2、用藥:生長抑素在開始使用時可引起短暫性血糖下降，對于胰島素依賴性糖尿病患者應34小時查血糖一次。,3、急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應盡快給予補充糖分，解除腦細胞缺糖的癥狀。輕癥神志清醒時，可給予約含15g糖的糖水、含糖飲料、面包等，15min后測血糖如仍低于2.8mmol/L，繼續(xù)補充以上食物一份。如病情嚴重，神志不清或禁食情況時，應立即給予靜脈注射50%葡萄糖4060mmol/L，或靜滴10%葡萄糖液。病人清醒后改為進食米、面食物，以防再度昏迷。反復發(fā)生低血糖或較長時間的低血糖昏迷可引起腦部損傷，因此需要給予及時有效的處理。,（1

17、）護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨便更改和增加降糖藥物及劑量。活動量增加時，要減少胰島素的用量并及時加餐。制定食譜時晚餐分配適當增加主食或含蛋白質較高的食物，以免后半夜或清晨發(fā)生低血糖。 （2）普通胰島素注射后應在30min內進餐，為避免病人用胰島素后未能按時進食而發(fā)生低血糖，應提前準備好餐食再注射胰島素。,（3）尊醫(yī)囑在病人餐前、后測量血糖，并做好記錄，以便及時調整胰島素或降糖藥的用量。 （4）指導病人及家屬了解糖尿病低血糖反應的誘因、臨床表現(xiàn)及應急處理措施，病人應隨身攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應急食用。,4、預防措施：,護理目標：預防低血糖 護理評價：無出現(xiàn)低血

18、糖,1、飲食指導：患者體型肥胖，日常喜食高脂類食物，指導病人掌握合理飲食的基本知識，飲食規(guī)律，養(yǎng)成定時進餐的習慣，少食多餐，避免過飽，避免暴飲暴食、避免進食油炸食品（如油條、春卷、糍粑、油豆腐等等），少食雞湯、荷包蛋、蛋炒飯、炒面等油脂重、難消化的食物，避免刺激性的食物以免病情反復。若長期限制脂肪的攝入，應注意脂溶性維生素的補充，多吃胡蘿卜素、西紅柿、南瓜、肝臟、蛋黃等食品。 2、休息合理安排作息時間勞逸結合，避免過度勞累、熬夜及精神高度緊張，出院后46周,不舉重物和過度疲勞,保持良好的精神狀態(tài)。,出院指導,3、幫助病人及家屬正確認識胰腺炎，強調預防復發(fā)的重要性，囑患者保持情緒穩(wěn)定,保持良好的精神狀態(tài)。,5、加強自身觀察，門診隨診，胰腺炎滲出往往需要3-6個月才能完