頸動(dòng)脈支架的技術(shù)要點(diǎn).ppt

1、頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及操作要點(diǎn),中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 袁毅,20-30%的缺血性中風(fēng)是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄或閉塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度頸動(dòng)脈狹窄,狹窄病變是栓塞源 狹窄病變引起低血流性缺血事件 常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效, 頸動(dòng)脈狹窄的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy, CEA） 北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）、無癥狀頸動(dòng)脈硬化癥研究（ACAS）已證實(shí)CEA可降低癥狀性和無癥狀頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn) -North American Symptomatic Carotid Endarterec

2、tomy Trail Collaborators. N Engl J Med, 1991,325; 445453. -European Carotid Surgery Trailists Collaborative Group. Lancet, 1991, 337; 12351243. -Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endartectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995,337:14211428., 近年

3、隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和介入器械的改良，頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）已成為繼CEA后的另一種有效治療手段 ，同樣可以減少頸動(dòng)脈狹窄病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn) -Procedural safety and short-time outcome of ambulatory carotid stenting. Stroke. 2001,32: 23052309. -Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in symptomatic and asy

4、mptomatic carotid stenosis: a 5-year prisoective analysis. Circulation 2001, 103: 532537.,CEA和CAS，哪一個(gè)更具有優(yōu)越性? 目前尚無大綜病例的隨訪結(jié)果發(fā)表，但小組病例的臨床結(jié)果顯示兩者效果相當(dāng) 目前業(yè)內(nèi)仍普遍認(rèn)為CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001, 3

5、8: 15891599. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004, 54: 318325., CAS更適合于同時(shí)有對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，再狹窄和各種外科手術(shù)困難的病人，如高位頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，高齡及有麻醉和手術(shù)禁忌癥者,-Percutaneous transluminal angioplasty and

6、 stent placement for recurrent carotid artery stenosis. J Neurosurg 1999, 688694. -Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions. J Neurosurg 1999, 90:10311036.,病例選擇適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥,無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄大于80%，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（TIA或卒中發(fā)作）大于50% 狹窄小于50%的潰瘍性斑塊形成者 肌纖維發(fā)育不良及大動(dòng)脈炎所致局限

7、性狹窄 放療術(shù)后或CEA、CAS術(shù)后再狹窄 急性動(dòng)脈溶栓術(shù)后殘余狹窄 頸部腫瘤等壓迫所致狹窄 介入神經(jīng)放射診斷治療操作規(guī)范（修訂稿），2005年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)，國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分會(huì),其它適應(yīng)征,較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段; 外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄; 癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾?。ㄈ缒挲g80歲、充血性心功能衰竭、心功能級、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病等） 嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)閉塞; 嚴(yán)重的串聯(lián)病變伴重度狹窄,LICA頸顱內(nèi)超長嚴(yán)重狹窄(long stenosis):M-53y, 多發(fā)性腔梗, L-ICA長達(dá)8cm的90%的狹窄,植入2個(gè)總長度為 10

8、cm 的支架后,動(dòng)脈炎：F-28y,多發(fā)大動(dòng)脈炎, 繼發(fā)性癲癇,LICA,LICA stenting,M-77y,心衰，高血壓病、糖尿病史，二月內(nèi)三次腦梗死, R-ICAS-stenting,R-ICAS,Post-stenting,無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，首先應(yīng)給予最合理的最佳藥物預(yù)防，包括抗血小板聚集和/或他汀類藥物。監(jiān)測有無新的神經(jīng)病學(xué)癥狀，間隔6-12月定期行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（磁共振血管成像或CT血管成像），有必要的話再進(jìn)行腦血管造影檢查, 對于進(jìn)展的患者再評詁介入治療的可行性,禁忌癥,3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血或2周內(nèi)新發(fā)腦梗死 不能控制的高血壓 對肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集藥

9、物禁忌 造影劑過敏 頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且不能預(yù)先或同時(shí)處理者 30天內(nèi)預(yù)計(jì)有其它部位外科手術(shù)者 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者 嚴(yán)重心肝腎疾病 介入神經(jīng)放射診斷治療操作規(guī)范（修訂稿），2005年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)，國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分會(huì),其它相對禁忌癥,中風(fēng)已造成神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙者，如嚴(yán)重癱瘓等，此類患者通過CAS獲益很少 凝血功能障礙，或并發(fā)感染，最好糾正后再CAS 狹窄病變鈣化嚴(yán)重 極度狹窄（99%以上，細(xì)線征）,頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)要點(diǎn),頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)要點(diǎn),術(shù)前評估 判定狹窄與臨床癥狀的關(guān)系：病人的可能獲益分析 腦動(dòng)脈狹窄原因的判定 斑塊的性質(zhì)（vulnerab

10、le plaque） 血管重構(gòu)(remodeling)的判定 側(cè)枝循環(huán)的評價(jià)、腦血流儲備的評價(jià)、腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的評價(jià) 危險(xiǎn)因素的評估 神經(jīng)功能的準(zhǔn)確評估：與術(shù)后對比，可較早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并及時(shí)處理,頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前35天口服阿司匹林300 mg/d+抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d 動(dòng)脈血栓形成的過程是在動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上血小板沉積并凝集形成白血栓，然后紅細(xì)胞附著，大部分支架植入術(shù)后急性和亞急性血栓都與血小板聚集有關(guān)。,頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)要點(diǎn),高危頸動(dòng)脈狹窄CAS,血管條件差 臨床條件差,血管條件差,狹窄形態(tài)復(fù)雜 狹窄90%

11、 不穩(wěn)定斑塊 無&少代償 合并顱內(nèi)血管狹窄及其他出血性血管疾病 主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈迂曲（操作困難）,臨床條件差,高齡 長期難控制的高血壓、糖尿病 合并心血管病 近期腦梗塞且TAI頻繁發(fā)作 合并其他出血性傾向疾病,狹窄形態(tài)復(fù)雜,多角度投照直至將狹窄血管顯示清楚為止 禁盲目操作 造成支架種類、型號選擇錯(cuò)誤或動(dòng)脈夾層甚至血管破裂,3D的意義,重度狹窄大于90%,用EV3保護(hù)系統(tǒng)&MOMA系統(tǒng) 球囊預(yù)擴(kuò),預(yù)擴(kuò)與后擴(kuò)優(yōu)劣？,目前的意見傾向于應(yīng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)：小球囊，低氣壓 預(yù)擴(kuò)張將狹窄部位斑塊撕開、壓扁，若及時(shí)覆蓋支架，斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)并不大，尤其在保護(hù)裝置使用后 后擴(kuò)張斑塊撕裂情況較少，但支架的網(wǎng)眼對斑塊的切割造成

12、小斑塊脫落概率增大，尤其可能發(fā)生遲發(fā)脫落現(xiàn)象預(yù)防困難。 激光切割式支架因貼壁性好更應(yīng)先擴(kuò)，單純后擴(kuò)可能造成支架皺褶、斷裂和內(nèi)膜極度損傷 潰瘍性、合并動(dòng)脈瘤性、基底部夾層應(yīng)盡量后擴(kuò),不穩(wěn)定斑塊,操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)、輕柔和準(zhǔn)確 盡可能少在病變部位操作，除擴(kuò)張與釋放支架外，其它操作均在頸總、頸外動(dòng)脈進(jìn)行 ，以減少與狹窄斑塊的接觸 保護(hù)裝置的應(yīng)用：應(yīng)盡量使用保護(hù)裝置（狹窄部位擴(kuò)張與支架釋放時(shí)斑塊的脫落是不可避免的），即使支架釋放成功后也不應(yīng)急于回收保護(hù)裝置（因可能有游離的血栓或栓子未及時(shí)被保護(hù)裝置捕獲，而是附著在支架或血管壁上，過早回收可能會(huì)被沖到遠(yuǎn)端造成栓塞），應(yīng)反復(fù)沖洗并造影觀察確認(rèn)支架及其與保護(hù)裝置間

13、的血管腔內(nèi)無游離或附壁務(wù)栓后現(xiàn)再回收保護(hù)裝置。,缺乏側(cè)枝循環(huán)代償,嚴(yán)格控制血壓（降壓）以預(yù)防過度灌注損傷，以維持收縮壓為基礎(chǔ)血壓水平2/3為宜 但對還伴有其它血管狹窄，本次手術(shù)不能同時(shí)處理者不宜降壓過低。 “平衡木”,RCCA,LICA,Post stent,合并顱內(nèi)血管狹窄及其他出血性血管疾病,同側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)外狹窄先外后內(nèi) 非同側(cè)、2支血管，由易向難，先責(zé)任血管 先出血后缺血或同時(shí),主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈迂曲導(dǎo)管與支架不能到位,1、H5等造影導(dǎo)管 2、頸外動(dòng)脈的應(yīng)用，硬導(dǎo)絲 3、導(dǎo)引導(dǎo)管塑形 4、其他入路,高危頸動(dòng)脈狹窄,臨床條件差： 高齡 長期難控制的高血壓、糖尿病 合并心血管病 近期腦梗塞且TA

14、I頻繁發(fā)作 合并其他出血性傾向疾病,1、麻醉 2、硝普鈉,簡化操作；以效果為首選,不以影像學(xué)的漂亮與否作為衡量手術(shù)成功的標(biāo)志，不能盲目追求影像學(xué)的“完美”?；颊叩呐R床癥狀控制與預(yù)防才是醫(yī)生追求的目標(biāo) 殘余狹窄率50、直徑較術(shù)前增加20即手術(shù)成功,合并心血管疾病,若合并嚴(yán)重心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯可先安裝臨時(shí)起搏器,頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)要點(diǎn),術(shù)后處理 1、術(shù)后自然中和肝素，6小時(shí)后拔鞘，在此期間若出現(xiàn)并發(fā)癥，隨時(shí)利用該動(dòng)脈鞘進(jìn)行處理 2、術(shù)后前3天，抗血小板聚集藥物同前，同時(shí)予低分子肝素0.4ml，Q12h*3天，3天后維持術(shù)前抗血小板聚集藥物即阿司匹林300 mg/d+抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d 3月，以后酌情減至維持量,頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)要點(diǎn),術(shù)后隨訪 1、常規(guī)術(shù)后3、6、12月進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲與TCD隨訪，發(fā)現(xiàn)再狹窄應(yīng)進(jìn)行DSA檢查評估是否需介入處理。 2、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的長期隨訪同樣應(yīng)成為神經(jīng)科醫(yī)師的一項(xiàng)重要工作。,合理運(yùn)用各種技