腫瘤內(nèi)科治療.ppt

1、,腫瘤內(nèi)科治療,腫瘤治療,局部治療：手術(shù) 放射治療 全身治療：化療(細胞毒藥物) 內(nèi)分泌治療 生物治療 基因治療 中醫(yī)中藥治療,腫瘤藥物治療歷史,40年代：HN2(淋巴瘤) MTX(白血病) 乙烯雌酚(前列腺癌、乳腺癌) 50年代：5-Fu 6-TG 6-MP ACD(絨癌、 腎母細胞瘤) CTX MEL術(shù)前 術(shù)后輔助化療 60年代：VLB VCR BCNU ADM PCB Ara-C BLM DDP MMC DTIC 細胞動力學 藥代動力學 聯(lián)合 化療(ALL、HD、睪丸腫瘤),腫瘤藥物治療歷史,70年代：聯(lián)合化療方案PVB(睪丸腫瘤)、 COPP CHOP(NHL)、MOPP ABVD(H

2、D) CMF CAF(乳腺癌) 80年代：鉑類 蒽環(huán)類 長春堿類 BRM(生物反應調(diào)節(jié)劑) VP-16 NVB 90年代：Taxens CPT-11 GEM L-OHP IFN IL-2 Mebthera Herceptin 21世紀靶向治療 (EGFR、VEGF) Gene Therapy?,抗癌藥物發(fā)展,20世紀下半葉 以細胞毒藥物為主，新的藥物不斷出現(xiàn) 20世紀末21世紀 Cytotoxics繼續(xù)發(fā)展 新的分子靶點藥物(EGFR VEGF) Biotherapy研究 Gene Therapy?,腫瘤內(nèi)科發(fā)展對腫瘤治療的作用,使某些不治之癥變?yōu)榭芍斡Y HDALL絨癌睪丸癌Burkitt

3、淋巴 瘤大細胞淋巴瘤腎母細胞瘤橫紋 肌肉瘤神經(jīng)母細胞瘤 常見實體瘤療效仍不滿意，但已有進步 NSCLCG-I CaLiver CaNPC,不同年代兒童ALL療效,Hodgkin Lymphoma,Non-Hodgkin Lymphoma,強烈化療兒童大細胞NHL療效,睪丸腫瘤療效,晚期NSCLC化療與支持治療隨機對照臨床研究結(jié)果,晚期大腸癌化療與支持治療隨機臨床研究結(jié)果,抗感染和抗腫瘤化療的比較,化療在綜合治療中的應用,輔助化療 新輔助化療 根治性化療 姑息性化療 放化療同時進行 生物化療 化療+單抗治療,實體腫瘤化療的進步,Induction Chemotherapy 提高手術(shù)切除率，減少手

4、術(shù)損 傷，改進療效。 Adjuvant Chemotherapy 減少微轉(zhuǎn)移，降低復發(fā)率，改 善療效，提高治愈率。,乳腺癌的綜合治療,新輔助化療 乳腺癌根治性手術(shù) 輔助治療（內(nèi)分泌、化放療） 無病生存復發(fā)轉(zhuǎn)移 一線解救治療（初治） 完全緩解病變未控 二線解救治療（復發(fā)）,腫瘤細胞周期,Tc（細胞周期） S期：DNA合成期，DNA含量增加1倍 G2期：以S期合成的DNA為模板轉(zhuǎn)錄合成 RNA，再翻譯合成蛋白質(zhì) M期：有絲分裂期，生成兩個含有全部遺 傳信息的子細胞 G1期：子細胞合成RNA和蛋白質(zhì)，繼續(xù)長 大為S期合成DNA做準備,腫瘤細胞群的組成,增殖部分：S期細胞對細胞周期特異性藥物 敏感，M

5、、G1、G2期細胞對細胞周期 非特異性藥物及放療敏感 非增殖部分：G0期細胞為延長的G1期，處 在靜止狀態(tài)，對周期非特異性藥物部 分敏感或不敏感，與腫瘤的復發(fā)有關(guān)。 C細胞為終細胞，對化療無意義,化療敏感性,增殖比率增殖細胞/增殖細胞+G0+C (0.5，0.71) 對化療敏感 (0.5) 化療效果差,化療藥種類,烷化劑 抗代謝藥 抗腫瘤抗生素 植物類 激素類 其他(鉑類、亞硝脲類、PCB、HU、靶向治療-小分子化合物),常用的細胞周期非特異性藥物,烷化劑 CTXIFOHN2MELCLBBUS 抗腫瘤抗生素 ADMEPITHPMMCACD 亞硝脲類 BCNUCCNUME-CCNUACNU 雜類

6、 DTICPCBDDPCBPL-OHP,常用的細胞周期特異性藥物,S期特異性藥物 Ara-C 5-Fu FT-207 UFT MTX 6-MP 6-TG GEM Xeloda Hu HCPT TPT CPT-11 VP-16 VM-26 M期特異性藥物 VCR VLB VDS NVB Taxol Taxotere G1期特異性藥物 LASP腎上腺皮質(zhì)類固醇 G2期特異性藥物 BLMPYM,Cytotoxic chemothrapy的缺點,細胞毒藥物缺乏選擇性 骨髓抑制：粒細胞缺乏，感染 血小板減少，出血 免疫抑制：感染 粘膜上皮損傷：口腔炎，胃腸炎， 惡心/嘔吐，腹瀉，便血 脫發(fā),Cytoto

7、xic chemothrapy的缺點,器官毒性 ADR：心臟毒性 BLM：肺纖維化 DDP：腎毒性 L-OHP、VCR、PTX：神經(jīng)毒性 BCNU：肝毒性,常用抗癌藥近期毒性,立即毒性：惡心、嘔吐、局部刺激、皮 膚紅斑、皮疹、過敏反應、發(fā)熱、 體位性低血壓、腹痛、腹瀉 近期毒性：骨髓抑制、肝損傷、腎損傷、 心臟毒性、肺纖維化、粘膜炎、口炎、 皮膚色素沉著、脫發(fā)、藥物性膀胱炎、 中樞及耳、周圍神經(jīng)毒性,抗癌藥可能引起的遠期毒性,器官特異性：心(心律失常、心衰)，肺 (呼吸功能障礙、纖維化)，肝(肝功能 衰竭)，腎(腎功能衰竭)，神經(jīng)病變， 性腺(不育癥、乳房女性化) 全身性： 免疫功能障礙 致畸

8、 腫瘤(包括白血病),聯(lián)合化療毒理基礎,肝功能損傷抗癌藥的劑量調(diào)整,腎功能損傷抗癌藥的劑量調(diào)整,細胞毒藥物限制劑量的毒性,高血尿酸的處理,預防性：多喝水、別嘌呤醇100200mg，34/日， HD-CT前2天開始 治療性： 1)高尿酸血癥、無腎衰-補液30004000ml/ 日，別嘌呤醇200mg/日，堿化尿液 PH7 (SB510g/日并補鉀)。 2)已有腎衰-無尿量減少治療同上，有尿量減少可慎用 甘露醇利尿，必要時膀胱鏡清除尿路結(jié)晶或腹膜、血 液透析,預防和治療措施,無菌環(huán)境：Laminar Air Flow 成分輸血 造血生長因子：G-CSF，GM-CSF 5-HT3受體拮抗劑：Onda

9、nsetron, Granisetron, Tropisetroon 抗菌素的發(fā)展和應用 化療方案設計的個體化，專業(yè)化,腫瘤化療的專業(yè)化,?？婆嘤枴⒊肿C上崗 美國：1972年 歐洲：1989年 中國：？,化療適應癥,化療敏感腫瘤 綜合治療的重要組成部分:“夾心療法” 不敏感腫瘤局部用藥可提高療效 實體瘤術(shù)后、放療后復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移者 癌性積液、腔內(nèi)化療 姑息治療、減輕癥狀,化療禁忌癥,一般情況差、惡液質(zhì)、年老體弱者 造血功能低下、骨髓轉(zhuǎn)移 肝腎功能異常 嚴重心血管、肺功能障礙，腎上腺皮質(zhì)功能不全 多次化療、大面積放療后 嚴重感染、嚴重并發(fā)癥,化療并發(fā)癥,感染 出血 穿孔 尿酸結(jié)晶,聯(lián)合化療原則,

10、合理用藥 單藥有效 毒性不同 作用機理不同 給藥方案(給藥順序和療程間隔) 不同患者、區(qū)別對待：個體化原則 循證醫(yī)學,注意藥物配伍和給藥順序,24種藥最好 DDP+5-Fu - 增效 MTX+Ara-C - 減效 VCR+Vp-16：神經(jīng)毒性 CTX+ADM：心臟毒性 DDP+MTX：禁忌 先用MTX后用5-Fu - 增效 先用5-Fu 后用MTX - 減效 先用VCR后用CTX - 增效,化療藥給藥途徑,口服：MTX、CTX 肌肉注射： PYM 靜脈注射：幾乎全部 腔內(nèi)注射：5-Fu、DDP 動脈插管：ADM、DDP、MMC 腫瘤內(nèi)注射：5-Fu 局部外敷：5-Fu,化療注意事項,停藥指征

11、確診 制定化療方案 觀察指標、評價近期療效 采取相應預防藥物毒性措施 監(jiān)測血象變化 隨訪評價遠期療效、鞏固治療,化療方案評估,Survival - 1-and 2-year survival rates - median survival Response rate Time to progression Biologic markers Quality of life(symptom palliation or clinical beneffit) Cost,癌的內(nèi)分泌治療,乳腺癌：抗雌激素治療(丙睪、三苯氧胺、法樂通) 芳香化酶抑制劑(AG、福美斯坦、伊斯美坦、來曲 唑,弗隆、阿那曲唑,瑞

12、寧得) LH-RH類似物(戈舍瑞林,諾雷德) 前列腺癌：雌激素(乙烯雌酚)、睪丸切除 子宮內(nèi)膜癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮) 腎癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮) 造血系統(tǒng)腫瘤：皮質(zhì)類固醇(強的松、地塞米松、甲基強的松 龍) 甲狀腺癌：甲狀腺素,乳腺癌的內(nèi)分泌序貫治療,絕經(jīng)前(ER+/？) 三苯氧胺 卵巢切除 芳香化酶抑制劑 (復發(fā)) LHRH類似物 (復發(fā)) 絕經(jīng)后(ER+/？) 三苯氧胺 芳香化酶抑制劑 孕激素 (復發(fā)) (復發(fā)),實體腫瘤客觀療效評價,近期療效：CR PR NR SD RR RT MRT 遠期療效：ST MST TTP MTTP RFT MRFT,實體腫瘤客觀療效評價,有效率

13、 CR+PR 控制率 CR+PR+SD 臨床獲益率 CR+PR+SD6月 臨床獲益時間 病變進展時間 TTP 治療失敗時間 TTF,TTP與TTF,抗癌藥物的停藥指征,病變進展(TTP) 副作用太大(TTF) 經(jīng)濟困難(TTF),循證醫(yī)學(EBM),EBM (Evidence-based medicine) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. 循證醫(yī)學是最佳研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識和病人的價值的整合。,循證醫(yī)學,Levels of Evidence and Grade of ASCO,個體化治療研究,非細胞毒靶向治療： EGFR阻斷劑 易瑞沙(Ireasa、Gefitinib、ZD1839)，Tarceva(erlotinib)， C225(Erbitux、Cetuximab) 抗腫瘤血管生成(VEGF) Avastin(Bevacizumab) 單克隆抗體(針對某些特定細胞標記物) 美羅華(Mabthera、rituximab,抗CD-20單抗)，赫賽汀(Herceptin) 抗腫瘤疫苗 基因治療,提高腫瘤藥物治療效果的策略,尋找新作用機理的新藥(Taxens TPT CPT-11) 發(fā)展已知新藥高效低毒的衍生物(GEM、Xe