外科手術(shù)DVT預防及PE的治療課件.ppt

1、圍術(shù)期深靜脈血栓的預防及急性肺栓塞的診治,第一部分圍術(shù)期深靜脈血栓的預防,Prevention of Venous Thromboembolism .ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381S-453S,出血風險評估表（HAS-BLED評分法）,取決于外科醫(yī)生的手術(shù)情況,普通外科手術(shù),接受小手術(shù)和無其他危險因素的低危普通外科患者,推薦早期和堅持活動外 (1A 級) 因良性疾病而接受大型手術(shù)的中度危險的普通外科患者,推薦低劑量普通肝素、低分子量肝素或磺達肝素 (1A 級)

2、因腫瘤性疾病而接受大型手術(shù)的高度危險的普通外科患者，推薦使用低分子量肝素，低劑量普通肝素每日三次，或者使用磺達肝素 (1A 級) 有深靜脈血栓形成多種危險因素的極高危普通外科手術(shù)患者,推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素,每天3 次,或低分子量肝素，或磺達肝素)和機械方法（彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置）聯(lián)合應用(1C 級),抗凝藥物劑量按說明書推薦使用,出血高危的普通外科手術(shù)患者,推薦一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A 級)。當出血風險降低后，建議替換成或聯(lián)合使用藥物治療(1C 級) 接受大型手術(shù)治療的普通外科患者,建議藥物治療持續(xù)至出院之前(1A 級)。對于部分高?；颊?，例如括接受

3、腫瘤手術(shù)或既往合并深靜脈血栓病史的患者,建議出院后低分子量肝素預防治療28天(2A 級),普通外科手術(shù),血管外科手術(shù),無其他血栓栓塞危險因素, 建議不常規(guī)進行血栓預防治療(2B 級) 有其他血栓栓塞危險因素,推薦應用低劑量普通肝素、低分子量肝素預防或磺達肝素(1C 級),婦產(chǎn)科手術(shù),推薦對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行常規(guī)血栓預防(1A 級) 無其他血栓栓塞危險因素及接受小型手術(shù)的患者，推薦早期和堅持活動 (1A 級) 接受腹腔鏡手術(shù), 推薦早期和堅持活動(1A 級) 存在靜脈血栓形成危險因素且接受腹腔鏡手術(shù)的患者，推薦以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置等(1

4、C 級) 沒有其他血栓栓塞危險因素、接受良性疾病大手術(shù)的患者, 推薦低劑量普通肝素 (1A 級)，低分子量肝素 (1A 級),或手術(shù)前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術(shù)后患者能行走時(1B 級),接受較大的惡性腫瘤手術(shù)和有其他血栓栓塞危險因素的患者, 推薦（藥物方法和機械方法聯(lián)合應用）常規(guī)應用普通肝素,每天3 次(1A 級),或低分子量肝素 (1A 級)，手術(shù)前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術(shù)后患者能行走時 (1A 級),其他備選方法包括：應用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪或磺達肝素(均為1C 級)。 對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預防持續(xù)至患者出院(1A級)。 對于癌癥接受大型手

5、術(shù),或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,建議持續(xù)預防直至出院后28天(2C 級),婦產(chǎn)科手術(shù),泌尿外科手術(shù),接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者, 推薦早期和堅持活動外 (1A 級)。 接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者，推薦給予常規(guī)抗凝藥物治療，即低劑量普通肝素,23 次/天(1B級),間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪直到患者可以活動(1B 級),或低分子量肝素(1C 級)，或磺達肝素(1C 級)?；蛘呗?lián)合應用藥物治療（例如：低分子量肝素，低劑量普通肝素或磺達肝素）和機械方法（間歇氣囊壓迫裝置和/或彈力襪）(1C 級)。 有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者,推薦使用間歇氣囊壓迫裝置和(

6、或)彈力襪機械性預防方法,至少直至出血危險降低(1A 級)。 當出血風險降低時，建議改為藥物方法替代或者聯(lián)合應用藥物治療(1C 級),腹腔鏡外科手術(shù),無血栓栓塞危險因素,早期和堅持活動外 (1B 級) 有其他深靜脈血栓栓塞危險因素,推薦以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素、彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置(均為1C 級),胸外科手術(shù),接受大型胸外科手術(shù)的患者，建議給予常規(guī)藥物治療：即低劑量普通肝素、低分子量肝素或磺達肝素 (均為1C 級) 有出血高危的胸外科手術(shù)的患者，我們建議，給予彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置治療(1C 級),冠脈搭橋手術(shù),接受冠脈搭橋術(shù)的患者，建議給予低分子量肝素

7、，低劑量普通肝素，或雙下肢彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置治療(1C 級) 接受冠脈搭橋術(shù)的患者，建議低劑量普通肝素優(yōu)于低分子量肝素(2B級)。 出血高危的接受冠脈搭橋術(shù)的患者，建議給予彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置治療(1C 級),神經(jīng)外科,推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)給予間歇氣囊壓迫裝置進行血栓預防(1A 級) 血栓栓塞高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,建議聯(lián)合應用機械預防（如彈力襪和/或間歇氣囊壓迫裝置）和藥物預防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B 級),創(chuàng)傷及急性脊髓損傷,推薦所有創(chuàng)傷患者都有必要接受血栓預防(1A 級) 無明顯禁忌的患者, 推薦盡早使用低分子量肝素預防(1A 級) 合并活動性出血的患

8、者, 推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B 級)。當出血風險降低時，建議替換為或者聯(lián)用藥物預防治療(1C 級),創(chuàng)傷,不推薦常規(guī)進行多普勒超聲篩查無癥狀深靜脈血栓(1B 級) 但靜脈血栓栓塞的高風險患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導管)和未接受預防或預防不太滿意患者,我們推薦進行多普勒超聲篩查(1C 級) 推薦持續(xù)血栓預防直至出院 (1C 級)。建議行走有明顯障礙的患者在住院接受康復訓練期間,持續(xù)應用低分子量肝素或維生素K 拮抗劑(INR 目標為2.5,范圍為2.33.0)(2C 級),急性脊髓損傷,不完全性脊髓損傷的患者，若CT或核磁證實存在脊

9、髓血腫形成，建議至少在急性損傷初期幾天，以機械預防方法代替藥物預防治療(1C 級) 在急性脊髓損傷后期，我們不建議單獨使用低分子量肝素作為預防治療(1A 級) 不建議將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預防措施(1C 級) 在急性脊髓損傷的恢復期,推薦持續(xù)應用低分子量肝素預防或轉(zhuǎn)為口服維生素K 拮抗劑(INR 目標為2.5,范圍為2.33.0),合并內(nèi)科情況的患者,因充血性心力衰竭或急性呼吸系統(tǒng)疾病的急重癥內(nèi)科患者，以及臥床或合并至少下述危險因素之一的患者：如進展期腫瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、或炎癥性腸病，建議給予低分子量肝素(1A 級)、低劑量普通肝素(1A 級)或磺

10、達肝素(1A 級)進行預防 有血栓栓塞危險因素的內(nèi)科患者，若存在預防血栓栓塞的禁忌癥，建議使用彈力襪和或間歇氣囊壓迫裝置(1A級),骨科手術(shù),選擇性髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨骨折手術(shù),推薦常規(guī)應用以下三種方法之一: 低分子量肝素(通常高風險劑量),手術(shù)前12 小時或手術(shù)后1224 小時開始應用, 或手術(shù)后46 小時應用通常高風險劑量的一半,第2 天增至通常高風險劑量; 磺達肝素(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后624 小時開始); 維生素K 拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當晚(INR 目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A 級） 推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊

11、壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A 級) 出血高危的患者, 推薦間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A 級)。當出血風險降低時，建議過度到或者聯(lián)合使用藥物預防治療(1C 級),選擇性髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨骨折手術(shù),使用低分子量肝者,因術(shù)前或術(shù)后開始應用的時間差別極小,兩種方法皆可接受(1A 級) 接受磺達肝素治療者，治療開始的時間為術(shù)后6-8小時或術(shù)后第一天(1A 級) 出院時無癥狀的骨科大手術(shù)患者,推薦不必常規(guī)進行超聲檢查(1A 級) 使用藥物預防血栓形成至術(shù)后10-35天,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),無血栓栓塞危險因素,早期活動(2B 級) 有靜脈血栓栓塞危險因素或手術(shù)時間延長,手術(shù)復雜等風險高于一

12、般的患者,我們建議采用低分子量肝素預防血栓(1B 級),選擇性脊柱手術(shù),無其他危險因素者,推薦只早期和堅持活動 (2C 級)。 有其他危險因素者如：高齡,惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),推薦采用以下血栓預防措施之一：術(shù)后低劑量普通肝素(1B 級)，術(shù)后低分子量肝素(1B 級)，或圍手術(shù)期間歇氣囊壓迫裝置(1B 級)，也可以考慮使用彈力襪作為備選方法(2B 級)。 有血栓栓塞多種危險因素者,推薦藥物預防方法（例如：低分子量肝素或低劑量普通肝素）和機械方法（例如：彈力襪和/或間歇氣囊壓迫裝置）聯(lián)合(2C 級),拜瑞妥的使用推薦,新型的抗凝藥 適應癥：骨科大手術(shù)-髖膝關(guān)

13、節(jié)置換后靜脈血栓栓塞癥的治療 與低分子肝素及華法林的區(qū)別： 1.拜瑞妥是化學制劑，作用于Xa因子，分子量低，結(jié)構(gòu)完全不同于低分子肝素。 2. 口服即可，劑量穩(wěn)定，一天一片 3. 無需檢測INR，不受同服食物及藥物的影響,第二部分 深靜脈血栓形成的診治 Prevention of Venous Thromboembolism .ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381S-453S ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 深靜脈血栓形成的診斷和治療

14、指南（2007年版）中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,臨床表現(xiàn),癥狀 患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。 偶有發(fā)熱、心率加快。 體征： Homans征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 DVT后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）：后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為 血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。,DVT的輔助檢查,1.阻抗體積描記測定 2.血漿D二

15、聚體測定 3.彩色多普勒超聲探查 4.放射性核索血管掃描檢查 5.螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography，CTV） 6.靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”。,DVT的臨床可能性評估,臨床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。,2020/10/10,31,可編輯,DVT診斷流程,DVT的治療,急性DVT的患者，推薦開始低分子肝素、普通肝素或黃達肝素治療至少5天，至INR大于等于2已24小時 開始上述治療時即開始維生素k受體拮抗劑,抗凝治療劑量,肝素：首劑80U/KG,持續(xù)泵人18U/KG.H，監(jiān)測APTT，調(diào)整劑量。 低分子肝

16、素 推薦12小時一次的皮下注射低分子肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量 ； 對于嚴重腎功能衰竭的患者，建議使用靜脈肝素，謹慎考慮低分子肝素。,導管溶栓,對于大面積的近端DVT（如髂股靜脈血栓，癥狀14天、功能狀態(tài)好、預期壽命1年）、出血風險低的患者，推薦導管溶栓以減輕急性癥狀和溶栓后死亡率 溶栓后建議用球囊成型和支架處理病變靜脈 溶栓后病人的抗凝同前,無導管溶栓的條件時應用全身溶栓 對于急性DVT，不推薦單獨行經(jīng)皮機械血栓摘除術(shù),手術(shù)取栓,對于大面積的近端DVT（如髂股靜脈血栓，癥狀7天、一般狀態(tài)好、預期壽命1年），手術(shù)取栓可用以減輕急性癥狀和死亡率 如果這類患者出血風險低，導管溶栓要優(yōu)于靜脈取栓 手術(shù)后

17、病人的抗凝同前,下腔靜脈濾器,對于大多數(shù)DVT患者，在抗凝治療的同時不推薦常規(guī)應用腔靜脈濾器； 對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器 放置下腔靜脈濾網(wǎng)后，出血風險降低后繼續(xù)抗凝,第三部分 急性肺栓塞的診治,2008ESC急性肺栓塞診治指南 European Heart J 2008；29：2276-2315,臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安 咯血 咳嗽 心悸,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征休克 低血壓a 右心室功能不全超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大 BNP或

18、NT-proBNP高 右心導管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,D-D二聚體（排除性診斷） 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動脈造影 心臟超聲（高?；颊撸?肺栓塞診斷方法,PE治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖

19、及血氣的變化 防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,呼吸支持 經(jīng)鼻導管或面罩吸氧 嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。（

20、IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,PE治療：溶栓治療,2008年溶栓建議 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負荷

21、，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時 rt-PA： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險,重組人型纖溶酶原激活劑,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷

22、 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,PE治療：抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。(1C) 高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A） 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）,PE抗凝治療,Vitamin K 拮抗劑 (I