高危復(fù)雜冠脈病變的介入治療PPT參考課件.ppt

1、復(fù)雜高危患者的介入治療,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 湖南省心血管病中心 胡信群,1,高危-復(fù)雜患者（CHIP）的定義,前提：有血運(yùn)重建治療的指征 PCI 或CABG 高齡或合并復(fù)雜疾病 急性心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、瓣膜疾病 冠脈復(fù)雜病變 完全閉塞病變、彌漫性病變、多支病變、左主干病變、嚴(yán)重鈣化、血管重度曲、再狹窄病變,總之，CHIP指：復(fù)雜、高危、有介入指征但外科治療也束手無策的患者,2,CHIP優(yōu)化治療的必要性,CHIP既為高危患者，又屬于血運(yùn)重建獲益最大的人群,Circulation. 2010 Sep 7;122(10):949-57. N Engl J Med. 2016;374:1

2、5111520,相比單純的藥物治療，血運(yùn)重建(CABG或PCI)改善多支血管病變患者全因死亡、心血管死亡、再入院,3,臨床指南推薦,J Am Coll Cardiol.2017;69(5):570-591 Circulation. 2012;126:875910 Circulation. 2012;126:e354-e471 Circulation. 2013;127:e362-e425,CHIP優(yōu)化血運(yùn)重建已被多個(gè)臨床指南所支持,4,CHIP現(xiàn)狀,一項(xiàng)納入29769例糖尿病合并多支血管病變的NSTEMI患者的觀察性研究表明仍有20%的患者未接受血運(yùn)重建治療，PCI治療的比例逐漸增加。 但是中

3、國(guó)未有相關(guān)數(shù)據(jù)，受中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)慣影響及醫(yī)療水平的限制，未接受血運(yùn)重建的CHIP比例可能會(huì)更高。,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:197-205,5,CHIP現(xiàn)狀,關(guān)于CHIP精確的臨床數(shù)據(jù)缺失，CHIP由于處理復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，被大多數(shù)臨床試驗(yàn)所排除 介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效達(dá)到完全血運(yùn)重建，CHIP可能獲益較大 介入過程中的操作及并發(fā)癥可能對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)造成影響 CHIP血運(yùn)重建復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，相當(dāng)一部分的介入醫(yī)師不能勝任,CHIP的高風(fēng)險(xiǎn)高獲益的悖論,Circulation. 2016;134:422431,6,CHIP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,

4、Euroscore, logistic Euroscore STS mortalityscore STS morbidity and mortality score Mayo Clinic risk score NewYork state PCI risk score,Int J Cardiol. 2015;189:272-8,盡管有眾多的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但是準(zhǔn)確性都不盡人意，亦無共識(shí),CABG,PCI,GDMT,7,經(jīng)驗(yàn)豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng),手術(shù)者需要在CTO病變、左主干、分叉病變、多支血管病變、血流動(dòng)力學(xué)差、支架內(nèi)再狹窄及介入并發(fā)癥的處理方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。,8,經(jīng)驗(yàn)豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng),研究表明

5、手術(shù)者本身是決定CTO患者手術(shù)成功及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而且經(jīng)驗(yàn)豐富中心的醫(yī)師CTO的開通率隨著工作時(shí)間增加，更愿意嘗試開通CTO病變。而普通的介入中心則隨工作時(shí)間降低，且不愿意嘗試開通CTO。 培養(yǎng)更多的青年CHIP醫(yī)師，讓更多的醫(yī)師關(guān)注CHIP,為高危復(fù)雜的患者帶來獲益。,JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:834842.,9,CHIP處理的決策,患者及家屬的意見 決策前需優(yōu)化藥物治療 心臟重癥醫(yī)師、介入醫(yī)師、電生理醫(yī)師、心衰專家、外科醫(yī)師、及護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 規(guī)范合理的CHIP操作方案 患者術(shù)中、術(shù)后、出院后的總和管理,多學(xué)科的心臟團(tuán)隊(duì)的建設(shè)極為重要！,10,

6、STEMI合并非靶血管CTO,多中心的隨機(jī)對(duì)照研究 304例STEMI合并非靶血管CTO隨機(jī)分為開通CTO PCI組和非開通CTO PCI組 主要觀察終點(diǎn)是4個(gè)月后MRI下的LVEF及左室舒張末容積，二級(jí)重點(diǎn)是心血管不良事件 4月后LVEF及左室末容積并未改善，心血管不良事件相當(dāng) 亞組分析開通前降支CTO,LVEF增加了7%，左室末容積并未改善。,J Am Coll Cardiol 2016;68:162232),11,STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS. 靶血管血運(yùn)重建,一項(xiàng)納入5個(gè)臨床研究共1165名患者的薈萃分析表明STEMI的患者完全血運(yùn)重建減少了心血管不良事件（主要是再次血運(yùn)重

7、建），但是并未減少心肌梗死及全因死亡,Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002142,12,NSTEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS. 靶血管血運(yùn)重建,一項(xiàng)納入8個(gè)觀察性研究共計(jì)8425例NSTEMI合并多支血管病變的薈萃分析的薈萃分析 完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡及心肌梗死的發(fā)生，但是減少了再次血運(yùn)重建。,13,J Am Coll Cardiol 2018;71:84456,一項(xiàng)納入659例STEMI合并多支血管病變心源性休克的注冊(cè)前瞻性觀察性研究 260例患者接受完全血運(yùn)重建，399例接受靶血管血運(yùn)重建 完全血運(yùn)重建減少了1年的全因死亡率及非靶血管的血運(yùn)重建

8、,STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS. 靶血管血運(yùn)重建,14,STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS. 靶血管血運(yùn)重建,全因死亡或腎衰竭,全因死亡,CULPRIT-SHOCK研究是一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究 706例心肌梗死、多支血管病變、心源性休克的患者 隨機(jī)分為立即完全血運(yùn)重建組和靶血管血運(yùn)重建組 相比完全血運(yùn)重建，靶血管血運(yùn)重建減少了30天全因死亡率及急性腎功能不全的發(fā)生率,N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2419-2432,15,STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS. 靶血管血運(yùn)重建,一項(xiàng)納入11項(xiàng)觀察性研究共5

9、850例STEMI合并多支血管病變心源性休克的薈萃分析 完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡率、急性腎功能不全、再次血運(yùn)重建的發(fā)生。,Circ Cardiovasc Interv. 2017 Nov;10(11). pii: e005582,16,FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建,COMPARE-ACUTE是多中心、隨機(jī)對(duì)照研究 共納入885例STEMI合并多支血管病變的患者按照1:2隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建與靶血管血運(yùn)重建 FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建減少了MACCE(主要是非靶血管的血運(yùn)重建)，未減少全因死亡及心肌梗死,N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1234-12

10、44,17,STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS. 靶血管血運(yùn)重建,完全血運(yùn)重建的策略減少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的證據(jù)尚不充分，但是減少了再次非靶血管血運(yùn)重建。 支持完全血運(yùn)重建的證據(jù)大部分源于觀察性研究，支持完全血運(yùn)重建的RCT例數(shù)較少，納入的病例較少。 STEMI合并多支血管病變心源性休克只有1個(gè)RCT，大部分為觀察性研究，RCT及薈萃分析不支持完全血運(yùn)重建。 完全血運(yùn)重建vs.靶血管血運(yùn)重建的爭(zhēng)論仍會(huì)繼續(xù)，需要更多的臨床證據(jù),18,機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABP,IABP-SHOCK II研究是多中心隨機(jī)對(duì)照研究 600例心肌梗死合并心源性休克的病人隨機(jī)分為IABP支持下

11、的PCI術(shù)和單純PCI術(shù) IAPB未能減少30天全因死亡率,N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96.,19,機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABP,一項(xiàng)納入9項(xiàng)RCT的薈萃分析表明IABP并不能減少高危PCI（包括心源性休克）的死亡率，反而增加了出血事件的發(fā)生,Int J Cardiol. 2015 Apr 1;184:36-46,20,機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-ECMO,觀察性研究表明ECMO可能降低心源性休克PCI的死亡率，但是納入研究及患者數(shù)目較少。,Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934,21,機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-左室輔助裝置,最大單中心回顧性研究 共230例心源性休克的病人行PCI 115例接受了Impella，115例常規(guī)PCI Impella減少了急性腎功能損傷的發(fā)生，但是并未報(bào)道全因死亡率及心血管不良事件,Circ Res. 2017;120:692-700,22,機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP,Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315,缺乏IABP在心源性休克患者中生存獲益的證據(jù) 指南僅僅提及ECOM及左室輔