偏癱的運動處方

1、寫在課前的話腦血管意外又稱腦卒中，是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。腦血管意外與心臟病及腫瘤，已成為三大致死疾病。其中腦血管意外的患病率、發(fā)病率、死亡率及致殘率都是非常高的。在幸存者中，50% 70%的患者遺留嚴重的殘疾。偏癱不僅給患者帶來極大的痛苦，也給家庭和社會帶來極大的負擔，如何提高治療腦血管意外偏癱的療效是值得臨床醫(yī)生尤其是基層臨床醫(yī)生考慮的重要課題病學。一、概述日常生活中可以遇到這樣的情況，我們的家人親戚或朋友，或者周圍的人，突然中風，急診送到醫(yī)院。12周后病情平穩(wěn)。卻發(fā)現(xiàn)患者不能說話，不能行走，肢體活動障礙，不能自

2、理日常生活。接踵而至的是一些社交障礙、心理障礙等。給個人、家庭和社會帶來了諸多的問題。腦血管意外與心臟病及腫瘤，已成為三大致死疾病。其中腦血管意外的患病率、發(fā)病率、死亡率及致殘率都是非常高的。在幸存者中，50%70%的患者遺留嚴重的殘疾。（一）腦血管意外的定義腦血管意外又稱腦卒中，是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。（二）腦血管意外的分類腦血管以外分為出血性疾病和缺血性疾病。其中出血性疾病占20%，缺血性疾病占80%。出血性疾病常見的有腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性疾病常見的有短暫性腦缺血發(fā)作，腦血栓及腦栓塞等。（三）腦血管意外

3、的臨床治療缺血性腦血管意外，常見的有溶栓、抗凝、降纖、抗血小板治療。出血性疾病，常見的治療有，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時手術。目前，現(xiàn)階段藥物治療沒有根本性的進步時，出路在于康復治療。而且已經(jīng)有證據(jù)表明，康復醫(yī)學的介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯的提高。那么何時進行康復、如何康復、如何掌握康復的強度及時間，有哪些注意事項等。需要針對患者的不同情況，制訂一個科學規(guī)范并量化、個體化的治療方案。（四）運動處方運動處方指在身體測評的基礎上，根據(jù)鍛煉者身體的需要，按照科學健身的原則，為鍛煉者提供的量化指導方案。是指導人們有目的、有計劃、科學鍛煉的一種形式。主要包括運動的目的、運動的

4、項目、運動的強度、時間、頻度，以及注意事項等。制定并實施偏癱患者的運動處方，對于合理分配治療費用，減輕患者的負擔，提高康復效果，減少并發(fā)癥等有著重要的意義。二、診斷要點如何判斷一個患者患了腦血管意外，以及有偏癱的可能。根據(jù)以下兩方面進行診斷。（一）臨床表現(xiàn)患者存在運動功能障礙，病變對側(cè)肢體中樞性偏癱。還可能存在感覺障礙，偏身的感覺障礙，失用、失認?；颊哌€可以存在認知功能、言語及吞咽、心理情緒的障礙等。在日常生活能力方面，包括洗澡、穿衣、上下樓梯、修飾方面等的能力下降。此外，還可存在面神經(jīng)的麻痹，以及球麻痹等腦神經(jīng)麻痹的現(xiàn)象。1.偏癱的特點患者可出現(xiàn)粗大的異常的運動模式，反射調(diào)節(jié)的異常，腱反射減

5、弱或亢進，肌張力的降低或升高，還可出現(xiàn)平衡功能的障礙，精細、協(xié)調(diào)能力下降，和姿勢、步態(tài)的異常?；颊叩倪\動是，使肢體運動是常常出現(xiàn)一個病理模式或協(xié)同運動，表現(xiàn)為上肢以屈肌張力增高為主，下肢以伸肌張力增高為主。2.偏癱的異常運動模式患者的異常運動模式，如右圖。這是一個右側(cè)肢體偏癱的患者。患者的上肢和下肢呈現(xiàn)異常運動模式。上肢是以屈肌張力增高為主的運動模式，下肢是以伸肌張力增高的運動模式。上肢肩關節(jié)是內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)屈曲，掌指關節(jié)屈曲。下肢髖關節(jié)外展、外旋，膝關節(jié)伸展，踝關節(jié)下垂、內(nèi)翻。異常的運動模式，給患者的日常生活帶來很大的影響?？祻陀柧毜哪康氖且m正或改善患者的異常運動

6、模式。（二）影像學檢查在CT和MRI上可以顯示相應的腦部病變。Brunnstrom分期量表的內(nèi)容有哪些？三、偏癱的評定1.臨床神經(jīng)功能缺損程度評定：腦卒中神經(jīng)功能損傷。2.軀體功能評定：肌張力、肌力、Brunnstrom分期。3.認知功能評定：MMSE。4.言語功能評定：波士頓失語癥檢查、弗朗蔡檢查。5.心理精神評定：漢密爾頓抑郁、焦慮量表。6.日常生活活動能力評定：Barthal指數(shù)。7.生活質(zhì)量評定：SF-36。偏癱的評定需要強調(diào)的是軀體功能的評定。包括多方面的內(nèi)容，這跟患者偏癱的恢復密切相關。包括患者的肌張力的評定、肌力的評定、Brunnstrom分期的評定。在日常生活活動能力評定中，需

7、要用Barthal指數(shù)評定量表。在這些量表中，強調(diào)的是Brunnstrom分期量表。表1 Brunnstrom分期量表表1為Brunnstrom分期量表。把患者的上肢、下肢、手分為期。期是無隨意運動，又叫弛緩期。期和期是痙攣期，聯(lián)帶運動達到高峰。期開始，患者出現(xiàn)部分分離運動。期開始出現(xiàn)完全的分離運動。期患者基本表現(xiàn)正常，可能靈活性、準確性稍差。在Brunnstrom分期中，期是弛緩期，、期是痙攣期，、期基本是分離運動期。Brunnstrom分期量表驗證了偏癱功能恢復六階段理論。期肌張力弛緩、張力低。從期、期，患者出現(xiàn)肌痙攣、僵直，出現(xiàn)聯(lián)合反應，共同運動。期期開始，出現(xiàn)分離運動，到期基本達到一個

8、正常。中樞性癱瘓患者的功能恢復是從期、期、期、期、期期的順序，然后逐漸發(fā)展。四、偏癱的運動處方偏癱患者分為三期，急性期，恢復期，后遺癥期。急性期一般是指發(fā)病后數(shù)日，以急診搶救為主?；謴推谑侵富颊卟∏槠椒€(wěn)以后，生命體征平穩(wěn)即可以進入恢復期。后遺癥期多指患者，患者病情平穩(wěn)，然后病情平穩(wěn)，發(fā)病2年，及2年以上，即進入后遺癥期。（一）偏癱急性期運動處方1.時間病后數(shù)日，以急診搶救為主。如果患者意識清楚，病情無進展即可以康復。但需要強調(diào)的是，嚴重腦出血可稍延遲。2.治療目的誘發(fā)肢體的隨意運動，預防繼發(fā)性損害（如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運動模式。3.運動項目（1）預防并發(fā)癥：采取定時翻身或用翻身

9、床等措施預防壓瘡。保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染。經(jīng)?；顒又w，預防深靜脈血栓等。（2）預防關節(jié)攣縮、變形：第一按摩，可促進血液的淋巴回流，促進肢體功能恢復。第二被動活動肢體，可以維持肌張力和關節(jié)活動度。從病后23天即可以開始，兩側(cè)可以同時進行，兩側(cè)都要進行。手法要輕柔，每日23次，每次20分鐘至30分鐘左右。各個關節(jié)各運動方向都要進行訓練，每個方向35次。需要對患者進行良肢位的擺放。良肢位的擺放可以預防異常運動模式的發(fā)展?；颊哂覀?cè)肢體偏癱的時候良肢位如何擺放？患者面部朝向患側(cè)，患側(cè)肩關節(jié)下方墊一枕頭，防止肩關節(jié)的下墜、后縮，和肩關節(jié)半脫位?；紓?cè)上肢伸展稍外展，前臂旋后。拇指指向外方。患側(cè)髖部

10、稍墊起，防止骨盆后傾。大腿外側(cè)墊枕頭，使髖關節(jié)伸展，并呈中立位。膝關節(jié)輕度的屈曲。右圖是仰臥位時的良肢位。健側(cè)臥位的良肢位。健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢下墊枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肘關節(jié)伸直，前臂旋前，腕關節(jié)伸直。患側(cè)骨盆旋前，髖、膝關節(jié)自然呈半屈曲位，至于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直。身后可以置枕頭支撐身體。如右圖所示。患側(cè)臥位的良肢位。臨床生活中，多建議患者盡量以患側(cè)臥位為主，這樣可以刺激本體感覺，刺激偏癱肢體的運動和感覺的恢復。患側(cè)臥位時，患側(cè)上肢前伸，避免肩關節(jié)的受壓和后縮。肘關節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)上肢在前，至于枕上。患側(cè)髖關節(jié)微后伸，膝關節(jié)略屈曲。如右圖所示。癱的時候良肢位如何擺放

11、？4.運動強度以靶心率或目標心率（運動過程中安全有效的應當達到的心率）來控制運動強度。靶心率(220-年齡)6080，也可用（170-年齡）作為靶心率。病情較重或老年患者適當放低標準。5.運動頻率是以被動關節(jié)活動度和按摩為主。運動頻率應該是2030min/次，每天23次。6.注意事項患者的體位必須定時更換，2小時翻身拍背。盡量減少仰臥位的時間，預防姿勢異常和壓瘡等。同時要防止肩關節(jié)受傷。（二）偏癱恢復期運動處方1.時間急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，即可進行功能鍛煉。一般大概是發(fā)病后23周即進入恢復期。2.治療目的促進運動功能恢復，改善肢體的選擇性運動，抑制不正常的聯(lián)合反應，改善步行能力

12、，提高手的精細功能和預防可能出現(xiàn)的肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征等并發(fā)癥。3.不同時期的治療目的恢復期分為三期，為軟癱期、痙攣期和運動控制改善期。軟癱期是指Brunnstrom分期的期。痙攣期主要是Brunnstrom分期的和期。改善期主要是Brunnstrom分期的及期。軟癱期的治療重點是設法恢復和改善、提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動。痙攣期，主要是抑制肌痙攣和異常運動模式，促進分離運動。改善期，主要是促進選擇性的、精細的、速度運動，繼續(xù)控制痙攣。運動控制訓練的順序，應該遵照一個運動發(fā)育的順序進行。首先從翻身到坐，再從坐到坐位平衡，然后雙膝立位平衡、單膝立位平衡，最后由坐到站，站位平衡，最后到步行

13、，這樣循序漸進的順序進行。（1）軟癱期（或早期）a.正確體位的放置軟癱期（偏癱的早期），需要采取正確的體位，采取抗痙攣體位，定時翻身扣背。錯誤的坐姿：軟癱期，患者常常需要家屬被動的臥床。家屬給患者采取錯誤的坐姿，這在日常生活中很常見。這種坐姿容易誘發(fā)患者更加的異常的病理運動模式，上肢屈曲，下肢伸直。如右圖所示。正確的坐姿：患者右側(cè)偏癱，坐位的時候應該在后背墊一枕頭，保持髖屈曲90度。肩關節(jié)前屈，保持肘伸展，保持手伸展，上肢旋前，手伸直，掌心向上。髖屈曲90度，膝蓋微屈。保持這樣的坐姿是正確的，能夠預防異常的運動模式。如右圖所示。b.保持關節(jié)活動范圍對有肢體癱瘓的患者，四肢關節(jié)應由被動運動、主動

14、-輔助運動逐漸過度到主動運動。 早期肢體的被動活動可以2030min/次，23次/天。意識清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來帶動患側(cè)肢體完成主動-輔助運動。肩關節(jié)被動活動下圖所示。肘關節(jié)及手的被動活動如下圖所示。髖關節(jié)的被動活動如下圖所示。其他部位的被動活動如下圖所示。早期肢體的被動活動可以2030min/次，23次/天。意識清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來帶動患側(cè)肢體完成主動-輔助運動。健側(cè)手握住患側(cè)手主動-輔助運動如下圖所示。c.誘發(fā)肢體的隨意運動采用Brunnstrom技術、Bobath技術、Rood技術、PNF技術以及運動再學習技術中具有誘發(fā)肢體隨意運動的方法。左圖顯示治療師在用毛刷

15、刺激患者的踝關節(jié)的外側(cè)，誘發(fā)踝背屈的運動。這是Rood技術，誘發(fā)踝背屈的動作。左圖展現(xiàn)的是患者在拇指的外側(cè)放一個小藥瓶。這是采用運動再學習技術，誘發(fā)拇指外展的一個隨意運動。d.床上運動下圖分別為橋式運動、床上翻身訓練、床上坐起及坐位平衡訓練。橋式運動輔助翻身獨立翻身（向患側(cè)）獨立翻身（向健側(cè)）床上坐起e.體位轉(zhuǎn)移訓練軟癱期，需要對患者進行體位轉(zhuǎn)移訓練。包括床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移、站立訓練等。下圖為一張床和椅子，對患者要進行床-椅的轉(zhuǎn)移訓練?；颊卟捎肂obath握手，屈膝。治療師站在患者的正前方，然后膝蓋抵住患者的膝蓋。讓患者重心向前移，進而站立?；颊叩囊巫雍痛?0度到50度的角，進行重心轉(zhuǎn)移后

16、坐到座位上。右圖是一個坐站的訓練?；颊連obath握手，軀干前屈，前傾，重心前移，屈髖，屈膝，進而進行站立。下面兩幅圖是在治療師幫助下的坐、站訓練。需要治療師站在患者的正面和側(cè)面進行輔導，進行坐、站訓練。f.其他物理因子治療直流電碘離子導入療法：15mAm，12次/天，10天1個療程。功能性電刺激：電流強度為患者耐受量，12次/天，10天1個療程。經(jīng)顱電刺激療法：45min/次，1次/天，10天1個療程。g.高壓氧治療不能獨立坐的患者可以入單人艙，可以獨立靠坐1.5h的患者可以入多人艙進行高壓氧的治療。h.中醫(yī)治療可采用針灸、按摩等方法。（2）痙攣期（或恢復期）a.抑制痙攣肌群的肌張力在期和期

17、，患者的肌張力逐漸增加，出現(xiàn)一些異常的病理運動模式。那么采取一些抗痙攣的體位、夾板、Bobath技術、治療球等，來抑制患者痙攣肌群的肌張力。下面這幅圖是用Bobath球，抑制患者屈肌的張力增高。如下圖所示。下面這三幅圖主要是患者以按壓手部，牽伸患側(cè)的肢體來抑制上肢屈肌張力增高，采用不同的姿勢來抑制屈肌，上肢屈肌張力增高。b.增強患肢運動功能的訓練痙攣期，還可以采取增強患肢運動功能的訓練。如Rood技術、PNF和運動再學習技術等。這時訓練的重點軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩胛帶和肩關節(jié)的活動、肘的屈伸，控制等。下肢的運動重點，主要是在屈伸膝的活動、踝背伸控制、伸髖屈膝及伸髖屈膝踝背伸的控制等。c

18、.平衡控制訓練同時需要對患者進行平衡控制訓練。如果患者能夠進行坐位，站立，開始平衡訓練。平衡訓練可以采用平衡訓練板、治療球、平衡杠內(nèi)訓練。如下圖所示?；颊哒驹谄胶獍鍍?nèi)進行平衡訓練?；颊哒驹谄胶獯矁?nèi)進行訓練。患者在椅子上進行軀干的前屈和后伸的平衡訓練?；颊咦谝巫由线M行軀干的左側(cè)彎和右側(cè)彎的坐位平衡訓練?；颊咦诖采线M行軀干的旋轉(zhuǎn)訓練，以及軀干前屈，后旋轉(zhuǎn)的訓練。這幅圖顯示的是立位平衡訓練。A圖顯示患者在治療師的保護下進行軀干左右的立位平衡訓練。B圖顯示患者在椅子的幫助下，進行軀干左右側(cè)屈的立位平衡訓練。C圖顯示患者已經(jīng)擺脫輔助物，進行獨立的立位平衡訓練，進行左側(cè)屈和右側(cè)屈，屈體的重心轉(zhuǎn)移的訓練

19、。d.步態(tài)訓練在痙攣期的后期，需要對患者進行步態(tài)的訓練。步態(tài)訓練分多種，包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步、平衡杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上下樓梯訓練等。如下圖所示。患者站在平衡杠內(nèi)進行單腿負重訓練。患者在立木的幫助下進行單腿負重訓練。患者側(cè)方邁步訓練?；颊咴剡~步訓練。患者在助行架的幫助下進行室內(nèi)步行訓練?；颊咴趲椭逻M行行走，治療師站在患者的正前方。治療師站在患者的側(cè)方輔助患者進行訓練行走。治療師站在患者的后方進行輔助行走。治療師控制患者的雙肩，促進上肢的擺動，訓練患者的行走。下圖顯示上下樓梯的訓練?？刹扇勺阋还?jié)法。即健手先抓住扶手。健足上臺階，然后利用健手和健足，將身體重心引向上

20、一層臺階?；紓?cè)下肢盡量以內(nèi)旋的狀態(tài)上抬，與健足站到同一臺階上。下樓梯的時候方法基本同上，患側(cè)的下肢先下樓梯。需要強調(diào)的治療重點，上下樓梯訓練，上樓的時候患者是健足先上樓，下樓梯的時候，是患側(cè)先下樓。e.其他物理因子治療偏癱的恢復期，還可以進行其他物理因子治療。如水療法，溫熱療法和痙攣期電刺激等療法等。對于偏癱恢復期，恢復后期，或者痙攣期的患者，亦能收到非常好的效果。f.作業(yè)治療與此同時，還需要對患者進行多方位的作業(yè)治療。治療的重點主要放在上肢功能訓練、日常生活活動能力的訓練以及感知、知覺功能訓練上。這幅圖顯示進食訓練。患者坐在飯桌前，患側(cè)的肩膀前屈40、50度?；紓?cè)的肘關節(jié)伸直，利用健手進行進

21、食。日常生活能力中，一個重要的訓練內(nèi)容是穿脫衣服和穿脫褲子的訓練。脫上衣的時候，先脫患側(cè)的肩部，然后再脫健側(cè)，最后脫患側(cè)的衣服。穿上衣的時候先穿患側(cè)，拉到肩部再穿入健側(cè)的袖口，健手整理，最后系扣。穿褲子的時候，先穿患側(cè)的褲腿，然后將健側(cè)的褲腿穿上，最后利用健手提拉褲子，進行拉鏈，系扣等動作。如下圖所示。穿脫衣服和穿脫褲子的訓練描述錯誤的是（ ）窗體頂端A. 脫上衣的時候，先脫患側(cè)的肩部，然后再脫健側(cè)B. 脫上衣的時候，先脫健側(cè)的肩部，然后再脫患側(cè)C. 穿上衣的時候先穿患側(cè)D. 穿褲子的時候，先穿患側(cè)的褲腿窗體底端A. 脫上衣的時候，先脫患側(cè)的肩部，然后再脫健側(cè)B. 脫上衣的時候，先脫健側(cè)的肩部

22、，然后再脫患側(cè)C. 穿上衣的時候先穿患側(cè)D. 穿褲子的時候，先穿患側(cè)的褲腿正確答案：B解析：日常生活能力中，一個重要的訓練內(nèi)容是穿脫衣服和穿脫褲子的訓練，脫上衣的時候，先脫患側(cè)的肩部，然后再脫健側(cè)，最后脫患側(cè)的衣服。穿上衣的時候先穿患側(cè)，拉到肩部再穿入健側(cè)的袖口，B描述是錯誤的，故答案為B。如果患者存在比較嚴重的言語交流，肢體活動障礙，需要對患者進行交流板的訓練。在交流板上標明了很多日常生活能力動作，如穿衣、刷牙、洗臉、起床、上廁所、化妝、開門等?；颊咝枰獙⑹种甘镜街甘景迳?，患者的家屬就能明白患者所要表達的意思，極大的方便了患者及家屬的溝通。如右圖所示下圖也是作業(yè)治療的一些項目。利用一些木插板

23、，手功能訓練器、彈性帶、推拉輪、磨砂板等一些訓練的措施，進行患者上肢的功能訓練。左上幅這幅圖顯示的是一個彈力帶，患者進行踝背曲的訓練。中間這幅顯示患者進行推拉的訓練，主要訓練肩關節(jié)的控制訓練。右上角這幅圖顯示是一個木插板，不僅訓練了肩部和肘部，還訓練了腕關節(jié)和手指的控制訓練。左下角這幅圖主要訓練了患者腕的屈伸的訓練。右下角這幅圖主要訓練了手指的靈活性。g.言語訓練個性化訓練、集體治療、自主訓練。h.心理治療有抑郁或焦慮癥的患者，給予針對性的心理輔導或咨詢。i.傳統(tǒng)中醫(yī)康復包括中藥、針灸、中醫(yī)按摩等方法。4.運動強度以靶心率或目標心率來控制運動強度。對老年患者，或病情較重的患者，適當降低標準。5

24、.運動時間綜合康復訓練包括運動訓練、作業(yè)訓練等多方面。按照神經(jīng)、運動發(fā)育的順序來進行。每次運動時間是4060min/次/天，12次/天。如果患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸減低次數(shù)。在每次運動之前，需要510min的熱身運動，防止患者繼發(fā)的運動損傷。正式的訓練是3045min左右，最后5min是進行放松訓練。6.注意事項患者在訓練中隨時有腦血管病復發(fā)、心血管并發(fā)癥、跌倒、手法不當導致肩關節(jié)半脫位的風險出現(xiàn)，這時需要治療師和患者家屬注意監(jiān)護和防范。在訓練過程中要適當休息，避免過度勞累。（三）偏癱后遺癥期運動處方1.維持性康復訓練這一時期的訓練重點，主要在于維持性的康復訓練，改善功能或者防止已有的功能的退步。2.環(huán)境改造要對患者的周邊環(huán)境進行改造，爭取日常生活在最大限度內(nèi)的生活自理。例如患者家住高層的樓房，盡量讓患者住低層的樓房，去除門檻，把家里的臺階，或者小區(qū)的臺階改為坡道，或者安裝扶手。家里的廁所改變?yōu)樽?，并添加扶手。家里的地面不能太滑，也不能太粗糙，日常生活用品?/p>