排糞造影測量及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、.,排糞造影測量及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科 張偉,.,概述,20世紀(jì)60年代，phillips和broden將排糞造影用于對小兒巨結(jié)腸和直腸脫垂的研究。70年代后期才逐步應(yīng)用于臨床。 1985年，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院開始將排糞造影應(yīng)用于臨床，提出中國人的有關(guān)正常參考值和一些異常診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1990年，中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)組織主持的“全國便秘診治標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)”上，制訂了便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)，為國內(nèi)開展排糞造影的臨床應(yīng)用和研究起了重要的推動(dòng)作用。,.,排糞造影測量,一、時(shí)相名稱： 1、靜坐-rest; 2、提肛-lifting, lift; 3、強(qiáng)忍-straining，strai

2、n； 4、力排-defecation，def。,.,.,.,.,.,二、測量項(xiàng)目： 1、恥尾線（pubococcygeal line，pcl）：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線?；鞠喈?dāng)于盆底的解剖位置。 2、肛直角（anorectal angle，ara）：肛管軸線與直腸軸線的夾角。靜坐101.916.4；力排120.216.7；力排與靜坐差18.316.5 3、肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，duac）:肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離。肛管上部即肛管直腸結(jié)合部，正常靜坐時(shí)位于恥尾

3、線下緣1cm左右。該點(diǎn)位于恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。,.,4、乙恥距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，dspc）：即恥尾線乙狀結(jié)腸距，為充鋇的乙狀結(jié)腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。正常為負(fù)值。 5、肛管長度（the length of the anal canal，acl）:肛管上部中點(diǎn)至肛門的距離。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。 6、骶直間距（the distance between the sacrum and the rectum，dsr）：

4、為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常10mm，20mm異常,.,.,排糞造影正常所見,造影劑排出順暢，往往10s左右即大部排出。所攝照片力排與靜坐比較：肛直角增大，應(yīng)90；肛上距增大，但不應(yīng)30mm（經(jīng)產(chǎn)婦35mm）；肛管開大；直腸大部或近于全部排空，顯示粗細(xì)均勻12mm的粘膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（?。u距增大，但仍為負(fù)值。,.,各種疾病診斷,便秘一般分三類病變： 1、結(jié)腸慢傳輸型； 2、出口梗阻型； 3、混合型。 出口梗阻型分兩類： 1、盆底痙攣綜合征：spfs、prmh 2、盆底松弛綜合征：amd、iri、erp、rc、pd、sp、pfh、s-rs。 盆底松弛綜合征是盆底和盆底結(jié)

5、構(gòu)的松弛性改變，現(xiàn)在研究上有一些進(jìn)展；而盆底痙攣綜合征則主要是功能性改變，需進(jìn)一步深入研究。,.,出口梗阻型便秘,會(huì)陰下降（perineum descending ，pd） 直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal prolapse，amd ） 直腸內(nèi)套疊（internal rectal intussusception，iri） 直腸外脫垂（external rectal prolapse，erp） 直腸膨出（rectocele，rc） 盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，spfs） 恥骨直腸肌肥厚癥（puborectalis muscle h

6、ypertrophy，prmh） 內(nèi)臟下垂（splanchnoptosis，sp） 盆底疝（pelvic floor hernia，pfh） 骶直分離（sacrum-rectal separate，s-rs） 孤立性直腸潰瘍綜合征（solitary rectal ulcer syndrome，srus）,.,會(huì)陰下降（perineum descending ，pd）,力排時(shí)：肛上距31mm，經(jīng)產(chǎn)婦36mm。多伴有其他異常，又稱為會(huì)陰下降綜合征（descending perineum syndrome）。部分患者可單獨(dú)出現(xiàn)。,.,直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal prolaps

7、e，amd ）,增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方，造影時(shí)該部呈凹陷狀，而直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù)。,.,直腸內(nèi)套疊（internal rectal intussusception，iri）,又稱直腸隱性脫垂（concealed procidentia） 分兩種情況：1.直腸內(nèi)粘膜套疊。為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂，在直腸內(nèi)形成厚約3mm的環(huán)形套疊。2.直腸內(nèi)全層套疊。環(huán)形套疊的厚度5mm。 依iri發(fā)生部位，可分為直腸近段套疊、遠(yuǎn)斷套疊、直腸套入肛管。 有的iri與amd并存，或由amd發(fā)展成為iri。,.,1、iri測量：套疊深度為套疊入口至其頂端的距離，厚度為套疊環(huán)內(nèi)外層間寬度，肛

8、門距為套疊頂端至肛門的距離。 多發(fā)套疊為直腸內(nèi)有兩處彼此不連續(xù)的套疊；多重疊為幾個(gè)套疊連續(xù)重疊在一起，多為粘膜套疊。 2、直腸內(nèi)套疊分度：shorvon分七級(jí)：級(jí)-直腸近段粘膜厚度3mm，僅累及一側(cè)壁。級(jí)-累及環(huán)壁（一圈）者。級(jí)- 3mm累及一側(cè)壁者。級(jí)-累及環(huán)壁者。級(jí)-環(huán)狀粘膜套入肛管內(nèi)。級(jí)-粘膜大部套入肛管內(nèi)。級(jí)-脫垂至肛門外者。郭俊淵（同濟(jì)醫(yī)大）分四度：度-粘膜深315mm；度-粘膜深16 30mm ；度- 31mm或多發(fā)、多重或厚度 5mm；度-直腸脫垂。,.,.,直腸外脫垂（external rectal prolapse，erp）,脫垂于肛門外，形成大小不等、長度和形態(tài)不一的肛門外

9、脫垂塊狀物。又稱直腸脫垂、完全性直腸脫垂。 broden認(rèn)為iri是erp的預(yù)兆。,.,.,直腸膨出（rectocele，rc）,又稱直腸前突，為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方深度6mm。 測量：用角度儀90處對準(zhǔn)前突頂點(diǎn)，再后退至突出的起始部（相當(dāng)于肛管直腸交界處前上方），順角度儀的弧線劃一條虛線，該虛線即為rc的長度，突出頂點(diǎn)至弧線頂點(diǎn)連線即為rc深度。 rc分度：度-rc深度為6 15mm；度-rc深度為16 30mm ；度- 31mm和伴有其他異常者。,.,.,盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，spfs）,為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能

10、性疾病。力排時(shí)肛直角不增大，仍保持90左右或更小，且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡（prmi），即可診斷spfs。 本癥常合并其他異常，如合并rc，100%出現(xiàn)“鵝征”（goose sign）。鵝征對spfs+rc有確診價(jià)值。 分度：度-肛直角靜坐正常，力排90；度-肛直角靜坐、力排均 90 ；度-肛直角大部 90 伴prmi及pd；度靜坐、力排肛直角均 90 伴prmi及pd。,.,.,恥骨直腸肌肥厚癥（puborectalis muscle hypertrophy，prmh）,是“恥骨直腸肌綜合征”（ puborectalis syndrome，prs）的主要原因。 表現(xiàn)：肛直角變小，肛管變長，

11、造影劑不排或少排和恥骨直腸肌“擱架征”（shelf sign）。 排糞造影時(shí)見到“擱架征”即可診斷prmh，而肛直角小、肛管變長可供參考。 鑒別：主要與spfs鑒別（恥骨直腸肌痙攣、肛直角小，但各排糞狀態(tài)相先后有變化，且常見恥骨直腸肌壓跡，而無擱架征）。,.,內(nèi)臟下垂（splanchnoptosis，sp）,盆腔臟器如小腸、乙狀結(jié)腸和子宮等的下緣下垂在恥尾線以下者即為內(nèi)臟下垂。 見于力排時(shí)，乙恥距和小腸距均為正值。,.,盆底疝（pelvic floor hernia，pfh）,名稱較多。douglas陷窩疝、陰道疝、腸疝、乙狀結(jié)腸疝、直腸生殖陷窩疝。直腸前陷窩滑動(dòng)性內(nèi)疝等。 該疝發(fā)生于盆底，內(nèi)

12、容多為乙狀結(jié)腸和小腸，可有附件及大網(wǎng)膜。根據(jù)排糞造影可分為小腸疝（enterocele，ec）和乙狀結(jié)腸疝（sigmoidocele，sc）。有的疝至?xí)幭缕は滦纬蓵?huì)陰疝（perineal hernia，ph）。 分度：jorge將sc分為三度： 度位于恥尾線以上；度位于恥尾線與坐尾線之間；度位于坐尾線以下。郭俊淵認(rèn)為度為“乙狀結(jié)腸對直腸有壓迫，其下緣位于恥尾線以上。同時(shí)力排時(shí)乙狀結(jié)腸或（和）小腸最低點(diǎn)距肛門7cm?！?.,.,骶直分離（sacrum-rectal separate，s-rs）,力排時(shí)第三骶椎水平處骶直間距20mm，且直腸近段向前下移位，并褶曲成角，部分小腸位于骶直間，直腸亦可有左右褶曲而影響排糞。 s-rs常合并其他異常，以rc、iri、pd、sp、pfh較常見。 本表現(xiàn)多系直腸有系膜和盆底結(jié)構(gòu)松弛所致。,.,孤立性直腸潰瘍綜合征（solitary rect