急診胸痛診治流程.ppt

1、,急診胸痛的診治流程,胸痛的臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴(yán)重者危及生命 可救治性,高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng) 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少,目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題,急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策,篩選可能危及生命的高危患者 剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用,基本思路,突發(fā)胸痛2小時(shí)臨床資料,男性，75歲， 胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。 休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗,臨床資料,查體：急性痛苦病容，血壓180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及雜音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，兩下肢無(wú)腫。,急

2、性心肌梗塞 夾層動(dòng)脈瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 張力性氣胸 食道病變,診斷是什么？,床旁十八導(dǎo)聯(lián)心電圖 血清心肌標(biāo)記物 D2聚體測(cè)定 MRI 床旁心超,進(jìn)一步檢查方法應(yīng)包括,主 動(dòng) 脈 夾 層 （Aortic Dissection）,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。,夾層動(dòng)脈瘤,夾層動(dòng)脈瘤分型,胸部和背部的劇烈疼痛是最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀 轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助,主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀),高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈 脈

3、搏異常 50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈 心臟雜音 32%主動(dòng)脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓,主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征),男女比例2:1 危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 血壓可以升高、正?；蚪档?主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）,（應(yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓）,脈搏消失、心臟雜音 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%,主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）,急性心肌梗死 (下壁) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng),主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥,胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲

4、心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬42mm,內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈造影 增強(qiáng)螺旋CT掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?,主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查,夾層動(dòng)脈瘤表現(xiàn),休息制動(dòng) 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定,主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）,控制血壓首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。,主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化速率的概念（dP/dt）,急性主動(dòng)脈夾層進(jìn)展與dP/dt有關(guān)，任何加快心率，增高血壓因素均

5、對(duì)病人不利。單獨(dú)使用硝普鈉，可能會(huì)增加dP/dt，使用該藥時(shí)必需同時(shí)給足量的beta blocker。硝苯地平?jīng)]有負(fù)性變時(shí)和肌力作用，因而禁忌。,主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）,一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。,急 性 肺 栓 塞 （Pulmonary Embolism,PE）,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。,肺栓塞的栓子來(lái)源,下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。,栓子阻塞肺動(dòng)脈,肺循環(huán)阻力增

6、加，肺動(dòng)脈高壓,右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全,室間隔左移，左心充盈減少,體循環(huán)低血壓或休克,急性肺栓塞的病理生理,栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血癥、低碳酸血癥,急性肺栓塞的病理生理,呼吸困難 最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見(jiàn) 咳嗽 非特異癥狀,急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),呼吸急促 心動(dòng)過(guò)速 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣

7、灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動(dòng)脈造影,急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查,高危因素,心電圖、X線胸片,下肢DVT檢查,癥狀、體征,動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖,D二聚體測(cè)定,診斷性結(jié)論,肺灌注、通氣顯像,500ug/L排除急性肺栓塞,高度可能肺栓塞,低、中度可能肺栓塞,正常,按肺栓塞治療,增強(qiáng)CT或MRI,排除肺栓塞,診斷性結(jié)論,肺動(dòng)脈造影,正常,肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈造影,肺栓塞的心電圖表現(xiàn),肺栓塞的心電圖表現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動(dòng)脈造影,急性肺栓塞的治療原則,呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克 靜

8、脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療,急性肺栓塞的治療原則,溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。,急 性 心 肌 心 包 炎,急性病毒性心肌炎的診斷,前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎 心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克 心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB 病毒檢測(cè)：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI,急性心包炎心電圖表現(xiàn),缺 血 性 胸 痛,冠脈狹窄 斑塊破裂 血栓 血管痙攣,白色血栓 (富含血小板) （附壁）,血流間斷中斷 UAP 冠脈不全閉塞 NSTEMI,紅色血栓 (富含纖維蛋白/紅細(xì)胞) （腔內(nèi)）,血流持續(xù)

9、中斷 冠脈完全閉塞,STEMI,猝死,致死性心律失常,病變急劇進(jìn)展 血栓性血管完全閉塞,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,ACS 的 病 理 生 理 機(jī) 制, 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序,對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查； 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加

10、V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析； 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA。,缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查,詢問(wèn)缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。,迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖,對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始PTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。 對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺

11、血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。,心電圖檢查結(jié)果,時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命,盡早診斷AMI的關(guān)鍵,價(jià)值?,本例診斷？,本例診斷？,AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,不穩(wěn)定心絞痛治療原則,對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MI。因此此類病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑禁用。,急性心肌梗死的治療原則,對(duì)于急性心肌梗死，此時(shí)冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導(dǎo)致一些心肌不可逆性壞死。此時(shí)應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻