拇外翻的診斷治療,ppt

1、拇外翻病因與解剖特點,手足外一科 王偉,拇外翻：也叫大腳骨病，是指拇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，是目前最常見的足病之一。一般認為拇趾的外翻角15可診斷為拇外翻。,15度,概 述,A為正常，B圖中拇外翻角約15，C、D、E的拇外翻角以15遞增。,但一部分人拇趾外翻雖然超過此角度而沒有癥狀，而另一部分人拇趾外翻角度雖然不到15，卻有拇囊部位的疼痛。,拇趾外翻后，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，與鞋面摩擦，形成滑囊炎，成為拇囊炎,在第一跖骨頭背側(cè)突出并伴有滑囊炎者，又被稱為背側(cè)拇囊炎,由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病變，如錘狀趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人稱拇外翻為“拇外翻復

2、合體”或“拇外翻綜合征”,文獻報道拇外翻發(fā)病率從250，差別很大,女性發(fā)病多于男性，男女比例 約19115。,一。鞋襪因素拇外翻患者大多出現(xiàn)在人類使用鞋的時代里，穿鞋過緊，前足受壓是拇外翻的一個病因。在第二次世界大戰(zhàn)后高跟鞋引進日本，但隨之而來的是拇外翻患者快速增多。 中國的研究數(shù)據(jù)表明穿高跟鞋者拇外翻患病率為不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。,致 病 因 素,致 病 因 素,二。遺傳因素 有專家研究報道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20歲之前就出現(xiàn)了拇外翻 至少50以上的患者在20歲之前就已經(jīng)發(fā)生拇外翻,三。足部結(jié)構(gòu)異常 第1跖骨內(nèi)翻 第1跖骨過長 前足或拇

3、趾的旋前 跖趾關(guān)節(jié)形態(tài)異常 扁平足,致 病 因 素,致 病 因 素,其他因素（1）類風濕性關(guān)節(jié)炎，痛風性關(guān)節(jié)炎（2）小兒麻痹后遺癥（3）創(chuàng)傷,病理,第1跖骨內(nèi)收。 第1、2跖骨間夾角（IMA）增大。 拇外翻角（HAA）增大。 軟組織平衡改變。,第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織解剖示意圖,拇外翻的解剖特點,第1跖趾關(guān)節(jié)由兩個關(guān)節(jié)構(gòu)成。,跖骨頭關(guān)節(jié)面延伸于跖骨頭的跖側(cè)，并被一嵴分為兩個斜形關(guān)節(jié)面分別與脛、腓側(cè)籽骨成關(guān)節(jié),第1跖骨頭遠端呈橢圓形，與近節(jié)趾骨基底的凹形關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié),第一跖趾關(guān)節(jié)兩側(cè)有扇形的側(cè)副韌帶、止于籽骨的懸韌帶，跖側(cè)有厚韌的足底韌帶（又稱為跖板）,拇趾籽骨是組成第1跖趾關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，起著

4、保護屈拇長肌腱和跖骨頭的作用，同時類似一個滑車增加了屈拇長、短肌腱的力量。,拇趾跖趾關(guān)節(jié)周圍有6條肌腱通過或附著,足背側(cè),足底側(cè),拇長伸肌腱通過關(guān)節(jié)背側(cè)止于遠節(jié)趾骨基底背側(cè)。 拇短伸肌腱止于近節(jié)趾骨基底背側(cè)。 拇展肌腱止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)。,拇長屈肌腱通過內(nèi)、腓側(cè)籽骨間溝，向遠側(cè)止于遠節(jié)趾 骨基底 拇短屈肌腱在跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)分為內(nèi)、外側(cè)腱兩部分，分別經(jīng)籽骨止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)、外側(cè)跖面,第1跖趾關(guān)節(jié)可主動背伸50 60，被動背仲最大可達90；主動跖屈30 40，被動跖屈4550,謝謝,拇外翻的病史與查體 手足外一科 王磊,雖然拇趾的外翻畸形一目了然，很快就能作出診斷，但相關(guān)的病理改變，需要仔細的檢

5、查方能更加清楚地了解。,細致的詢問病史 認真的物理查體 全面的放射學評價,病史,病史,1疼痛 拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就診。約有70拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，還是位于跖趾關(guān)節(jié)或籽骨部位？疼痛有無向拇趾放射，疼痛的嚴重程度，疼痛是否影響到運動、工作還是日常生活，疼痛緩解的方式，行走時痛還靜息痛，疼痛和穿鞋的關(guān)系疼痛開始的時間，持續(xù)的時間和進展的情況。外側(cè)足趾疼痛的情況,病史,2拇趾外翻畸形和拇囊形成的時間 疾病加重的過程。對其它足趾影響情況,病史,3既往穿鞋的情況 有無穿過窄小、高跟的鞋?，F(xiàn)在穿鞋的變化。,病史,4以前治療的情況 使用過何種藥物，用過何

6、種矯形支具。既往手術(shù)的時間、手術(shù)方式和在何處做的手術(shù)等。,病史,5既往拇趾是否受過創(chuàng)傷、有無類風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病和痛風性關(guān)節(jié)炎等全身性疾病。 痛風性 關(guān)節(jié)炎,病史,6家庭其它成員有無拇外翻。,查體,查體,一般檢查,局部檢查,一般檢查要觀察足部皮膚的狀態(tài)，足部的血運情況，感覺，肌肉的狀態(tài)，步態(tài)。,局部檢查要在足非負重和負重狀態(tài)下分別完成。,查體,第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或背內(nèi)側(cè)腫物突出，表面皮膚可有胼胝 局部皮膚紅腫可形成拇囊炎 拇囊部位的壓痛 拇僵硬 很多患者第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)較緊張，不易糾正 判斷跖趾關(guān)節(jié)面是否適合 內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 較嚴重的拇外翻，還常伴有拇趾的向外旋轉(zhuǎn)，趾甲指向背內(nèi)側(cè)，此時稱為

7、外旋或旋前。 足趾胼胝出現(xiàn)的部位常反映出局部受到異常壓力的結(jié)果。 較嚴重的畸形可能推擠第2趾引起移位,非負重位的檢查,查體,負重位的檢查 (1)如果足趾畸形在負重后加重，可能說明關(guān)節(jié)存在松弛或足趾不穩(wěn)定。有些拇外翻患者足負重后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷，前足呈旋前狀態(tài)。足墊的支持可糾正前足的旋前，能很好地緩解癥狀。,查體,負重位的檢查 (2)拇趾抓持力的檢查：可讓患者負重位站立，將一紙片置于拇趾跖面，正常站立時，如不能輕易拉出紙片，說明抓持力很好；如可拉出紙片，讓患者將拇趾跖屈用力，整個拇趾都可抓住紙片，不能輕易拉出紙片時，說明抓持力一般；如果讓患者將拇趾跖屈用力，但只有拇趾未節(jié)可抓住紙片，用力拉出紙

8、片時，說明抓持力差；如果讓患者將拇趾跖屈用力也不能控制住紙片，說明沒有拇趾抓持力。,X線表現(xiàn)與測量,足的x線測量對于進一步了解拇外翻的病理及設計手術(shù)方案是非常重要。負重足的基本功能，很多足的畸形在負重狀態(tài)下可以表現(xiàn)得更清楚。一些測量指標在負重和非負重狀態(tài)下可以明顯不同。足部各種x線測量一般都是在足負重位攝片下完成。手術(shù)前常規(guī)需要拍攝患足負重位、前后位和側(cè)位，根據(jù)需要拍攝足的非負重位內(nèi)旋斜位和籽骨軸位。,一：前后位觀察和測量,拇外翻角（HAA) ：拇趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角。正常 為1520,一：前后位觀察和測量,第1、2跖骨間夾角(IMA)： 第1、2跖骨中軸線之夾角。正常為9 拇外

9、翻時此角通常大于正常。,一：前后位觀察和測量,近端關(guān)節(jié)面固有角(PASA或DMAA) 第1跖骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外兩點引 一連線，跖骨中軸線與上述連線 有一交點，經(jīng)此交點做關(guān)節(jié)面連 線的垂線，該垂線與跖骨中軸線 的夾角。正常人一般7.5。,一：前后位觀察和測量,遠端關(guān)節(jié)面固有角(DASA) 通過近端趾骨中線與趾骨 近端關(guān)節(jié)面連線交點引關(guān)節(jié)面 連線的垂線，該垂線與近端趾 骨中線之夾角。正常人一般7.5。,一：前后位觀察和測量,拇趾間外翻角（HAIA） 拇趾遠、近節(jié)趾骨中軸線交角。正常10。,一：前后位觀察和測量,跖骨內(nèi)翻角(MAA) 跖楔關(guān)節(jié)和 舟楔關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣連線中點與第5 跖骨、骰骨關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)

10、外緣 連線中點相連，通過該線與第2跖 骨中線交點做一垂線，此垂線與 第2跖骨中線夾角。正常人一般15。,一：前后位觀察和測量,第4、5跖骨夾角 第4、5跖骨中軸線的夾角。此角一般5,一：前后位觀察和測量,跖骨伸出長度(MPD) 以第1、2跖骨軸線交點為圓心分別向第1、2跖骨遠端關(guān)節(jié)面畫弧，兩弧之間距為第1、2跖骨相對長度,一：前后位觀察和測量,脛側(cè)籽骨位置(TSP) 觀察脛側(cè)籽骨相對于第1跖骨中軸線的關(guān)系，將籽骨從跖骨頭頸部的脛側(cè)緣向腓側(cè)緣劃分為7個部位。,一：前后位觀察和測量,跖、趾關(guān)節(jié)面相對關(guān)系：分別連接第1跖趾關(guān)節(jié)跖骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)緣的連線和近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)緣的連線， 根據(jù)

11、兩條關(guān)節(jié) 面連線的相對 關(guān)系，可分為 三種關(guān)系,一：前后位觀察和測量,第1跖骨遠端關(guān)節(jié)面形態(tài) 從前后位X線上可以觀察到第1跖骨頭有著不同的形態(tài)。一般可分為三種：圓形，比較不穩(wěn)定。方形，較穩(wěn)定。中央脊形，較穩(wěn)定,一：前后位觀察和測量,內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)面傾斜角(MTCA) 從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣劃一連線，內(nèi)側(cè)楔骨遠端關(guān)節(jié)面作一連線，后者與前者垂線的交角。一般為810。,二：側(cè)位片觀察和測量,第1跖骨傾斜角 第1跖骨中軸線和地面水平線的夾角。正常約為15。此角對于術(shù)前選擇手術(shù)方式意義不大，可以作為術(shù)后判斷第1跖骨位置的一個參考。,二：側(cè)位片觀察和測量,第1跖骨相對于距骨關(guān)系 比較距骨頸中軸線和第1跖骨中軸線的

12、關(guān)系。正常兩線應當重疊。跖骨線位于距骨線背側(cè)時，表示跖骨頭背伸。跖骨線位于距骨線跖側(cè)時，表示跖骨頭跖屈。,二：側(cè)位片觀察和測量,第1、2跖骨關(guān)系 分別畫出第1、2跖骨干背側(cè)緣，比較兩者之間的關(guān)系。正常時，兩重疊或平行。在第1跖骨頭背伸或跖屈時，可見兩者成角。,謝謝,拇外翻的分度與分類 手足外一科 姜士剛,拇外翻目前尚無統(tǒng)一的分類方法,足踝外科學中Mann將拇外翻分為輕、中、重三度,1輕度 第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出并有疼痛。HAA30，一部分畸形可由于趾骨間關(guān)節(jié)外翻引起，跖趾關(guān)節(jié)一般是適合的，IMA通常13，脛側(cè)籽骨一般位于正常位置或有輕度移位，位于位置4。,2中度 拇趾外偏擠壓第2趾，拇趾一般有旋前

13、畸形，HAA3040,IMA通常13 16，脛側(cè)籽骨有明顯脫位，位于位置67。,3重度 拇指外偏擠壓第2趾形成騎跨趾，拇趾有中重度的旋前畸形，HAA40,IMA通常16，第2趾跖骨頭下形成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。脛側(cè)籽骨脫位于跖骨頭腓側(cè)緣外。,分類,足踝外科學中Palladino按照拇外翻的發(fā)展過程將其進程分為4期,I期 HAA正常，IMA正常，第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)系正常。 期 HAA不正常，IMA正常，第1跖趾關(guān)節(jié)偏斜。 期 HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾關(guān)節(jié)偏斜。 期 HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位。 注：HAA：拇外翻角 ，IMA：第1、2跖骨間夾角,實用骨科學中按照臨床表現(xiàn)、X線

14、片改變與治療選擇不同，將拇外翻分為三期。,早期（半脫位前期） 拇趾輕度外翻畸形，拇囊炎輕微，疼痛不重，X線片顯示拇跖趾關(guān)節(jié)向外半脫位，不合并錘狀趾，此期可手法搬正。一般可非手術(shù)治療。,中期（半脫位期） 拇趾明顯外翻畸形拇囊炎疼痛較重，X線片可見拇趾近節(jié)基底，自跖骨頭向外側(cè)半脫位，因拇趾向外擠壓第2趾，該趾可發(fā)生錘狀趾畸形，以致跖骨頭下陷，并發(fā) 跖骨頭部胼胝，此期手法雖可搬正，但不能鞏固。對于3050歲婦女，跖趾關(guān)節(jié)外翻角在15- 25之間，跖骨間角12，趾間關(guān)節(jié)角15 ，跖趾關(guān)節(jié)無退行性變，非手術(shù)治療無效者，適于McBride等軟組織手術(shù)。,晚期（骨關(guān)節(jié)炎期） 除拇囊炎疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛

15、，X線片可見跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期手術(shù)治療適于骨與軟組織聯(lián)合手術(shù)。,謝謝,拇外翻的治療 手足外一科 劉秉銳,一 .保守治療,減輕局部壓力，穿寬松的鞋。 消腫止痛。 使用矯形支具。 功能鍛煉。 能減輕癥狀，但不能糾正已發(fā)生的畸形！,足拇外翻的各種支具治療,自制夾具,二. 手術(shù)治療： 目的,糾正拇趾外翻（HAA）。 切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。 糾正增大的IMA。 穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列。 重建已有骨關(guān)節(jié)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié)。 調(diào)整跖骨頭負重，處理外側(cè)足趾病變。,手術(shù)治療：方式,軟組織手術(shù)。 跖骨遠端截骨術(shù)。 跖骨干/基底截骨術(shù)。 趾骨截骨術(shù)。 內(nèi)側(cè)序列穩(wěn)定術(shù)。 跖趾關(guān)節(jié)功能性重建術(shù)。 外側(cè)足趾手

16、術(shù)。,適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇,不適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇,臨床資料,常用手術(shù),軟組織松解術(shù)（McBride） 1.內(nèi)側(cè)切口：切除拇囊，切除骨突。 2.外側(cè)切口：切斷拇收肌腱止 點，懸韌帶和跖間橫韌帶， 縱行切開關(guān)節(jié)囊。,McBride術(shù)式示意圖,手術(shù)方式,第1跖骨遠端Chevron截骨術(shù) 1.于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)作水平位“V”形截骨，開口向近端，截骨后將遠端跖骨頭向外側(cè)推移3-5mm，切除多余骨質(zhì)，固定截骨面。 2.利用截骨時軸線的變化可以調(diào)整跖骨頭位置和第1跖骨長度。,Chevron手術(shù)示意圖,手術(shù)方式,Weil截骨術(shù)：轉(zhuǎn)移性跖骨痛。 第一趾骨近節(jié)Akin截骨術(shù)：趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨，兩側(cè)打孔，閉合截骨面，固定。

17、 適應癥：DMAA增大且跖趾關(guān)節(jié)適合者。 可單獨使用，糾正單純趾骨外翻。多于其他手術(shù)后拇趾仍有外翻時合用。 不適用于跖趾關(guān)節(jié)不適合或半脫位的病人，可加重畸形。,第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對負重行走功能有一定要求者；Keller手術(shù)或人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的補救手術(shù)。,典型病例,例1：姚X，女，78Y。,Chevron+第二跖骨Weil,例2：蘆XX，男，21Y。,左足Chevron,術(shù)后2月,例3：朱XX，男，23Y。,術(shù)前影像,HVA：L 29度，R 24度 IMA：L 12度，R 9度,左足：Chevron+Akin,右足：Chevron,術(shù)后8周,術(shù)后8周,例4：羅XX，女，60Y。,左足：第1-5跖趾關(guān)節(jié)脫位，足拇外翻。,胼胝體：第一跖骨內(nèi)側(cè)，第2/3跖骨頭跖側(cè)，第5跖骨頭跖/外側(cè)。,左足：第2-5趾爪形趾。,右足：第4趾爪形趾，趾間關(guān)節(jié)胼胝，疼痛。,右足：第5跖骨頭