代位求償業(yè)務規(guī)則培訓材料.ppt

1、行業(yè)車險信息集中平臺 理賠全流程&代位求償項目 需求介紹,中國保險行業(yè)協(xié)會 車險集中平臺 2012年05月,目錄,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,2,目錄,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,3,項目背景,2011年3月30日保監(jiān)會發(fā)布2011年財產(chǎn)保險監(jiān)管工作要點提出將推動車險平臺建設，推進平臺全國互聯(lián)，建立數(shù)據(jù)質量檢測機制，建立商業(yè)車險投保事故告知機制，逐步實現(xiàn)理賠全流程管控。 2011年4月中保協(xié)下發(fā)機動車輛損失險

2、代位求償索賠指引提出為進一步提高保險行業(yè)車險理賠整體服務水平，方便被保險人索賠，切實維護消費者利益，被保險人可依據(jù)保險法第65條的規(guī)定選擇代位求償索賠方式。 行業(yè)平臺多次參加了在保監(jiān)會指導下，中保協(xié)組織的行業(yè)理賠工作組集中會議及調研，啟動了理賠全流程及代位求償項目需求調研及需求討論，2011年8月-11月與保監(jiān)會、中保協(xié)理賠工作組專家的多次會議，就需求多次向理賠工作組征求意見，初步確定了理賠全流程&代位求償需求。2011年12月初在廈門召開了實務及業(yè)務培訓；12月下旬在北京廣西大廈召開了業(yè)務及技術培訓。,4,目錄,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介

3、紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,5,總體示意圖,6,目錄,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,7,名詞解釋,8,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,目錄,現(xiàn)在運行的理賠系統(tǒng)：報案、立案、結案 新一代理賠系統(tǒng)提供14個服務，實現(xiàn)理賠業(yè)務的全流程支持。 為實現(xiàn)代位求償提供支持，實現(xiàn)代位求償案件專有信息在理賠流程中的收集和共享,9,理賠全流程 總體概述,理賠全流程包括（14個服務）： 報案、立案、查勘、定核損、單證收集、

4、理算核賠、結案、賠款支付、案件注銷、重開賠案 風險預警保單信息查詢：平臺根據(jù)保險公司上傳的車輛信息（車三項）和出險時間，返回滿足條件的交強險和商業(yè)三者險的保單信息。保險公司可結合自身的理賠業(yè)務環(huán)節(jié)自行調用。 風險預警案件信息查詢：平臺根據(jù)保險公司上傳的車輛信息（車三項）和出險時間，返回滿足條件的作為承保標的車、三者車的交強險和商業(yè)險案件信息。保險公司可結合自身的理賠業(yè)務環(huán)節(jié)自行調用。 開始追償確認：追償方保險公司結案且案件的累計支付金額必須大于等于案件的追償金額，此時可通過此服務對主動鎖定的清算碼發(fā)起追償。 代位追回款確認：追償方保險公司通過此服務對案件下追回的賠款進行追回款確認登記。,10,

5、目錄,提供代位求償相關案件特有功能： 共享模塊：主要圍繞保險公司間代位案件的鎖定關系提供相關服務 互審模塊：實現(xiàn)對代位金額5000元以上案件最終清付金額的確認。 清算模塊：支持清算查詢、清算支付確認功能。,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,11,代位共享模塊 總體概述,代位共享模塊包括（7個服務）：,12,代位互審模塊 總體概述,代位互審模塊包括（2個服務）： 互審查詢：追償方、責任對方保險公司均可調用此服務，平臺根據(jù)查詢條件返回本司是追償方或者責任對方的互審信息（如：追償起始時間、清算碼等信息）。 互審確

6、認：追償方、責任對方保險公司均可調用此服務，支持清算碼下代位雙方對屬于待審核范圍的互審信息進行審核。,13,代位清算模塊 總體概述,代位清算模塊包括（2個服務）： 清算查詢：追償方、責任對方保險公司可通過上傳查詢條件，主動到平臺查詢，平臺返回滿足條件的清算信息。 清算支付確認：責任對方保險公司對線下已完成支付帳單的進行確認操作。,14,理賠全流程 &共享&互審&清算 示意圖,15,模擬流程案情介紹,以一個具體的理賠案例，將理賠全流程各環(huán)節(jié)、共享模塊各環(huán)節(jié)、互審功能各環(huán)節(jié)關聯(lián)起來。,模擬案情： 甲車在A公司投保交強險、商業(yè)車損險、三者險。 乙車在B公司投保交強險、商業(yè)車損險、三者險。 甲乙兩車相

7、撞，甲無責乙全責。 1、甲向乙要求賠償，乙怠于賠付。 2、甲向A保險公司提出代位要求。,16,模擬流程,A公司,平臺,B公司,甲打電話到A公司報案，要求代位,接受報案，登記報案信息， 置代位標志,上傳報案信息到平臺,平臺返回成功標識和理賠編碼,報案,A公司進行查勘工作，主動確認B公司是否有相關的報案，若無對應報案需完成代報案并聯(lián)系B公司查勘定損,假設：報即立,上傳立案信息到平臺,平臺返回成功標識,立案,完成查勘登記（涉案車輛、人傷、財產(chǎn)），完成和被保險人甲面簽代位索賠申請書，要求提供相關的事故證明,上傳查勘信息到平臺,平臺返回成功標識,查勘,17,風險預警,模擬流程,A公司,平臺,B公司,A代

8、甲向B公司報案，B公司須接受報案，同時登記甲車為三者車，完成報案、立案、查勘,接受報案，登記報案信息,平臺返回成功標識和理賠編碼,上傳報案信息到平臺,報案,完成查勘登記（涉案車輛、人傷、財產(chǎn)）,查勘,假設：報即立,上傳立案信息到平臺,立案,上傳查勘信息到平臺,A公司調用鎖定查詢,，A公司調用鎖定確認，確認本方報案號和B公司報案號的鎖定關系,根據(jù)出險時間、 三者車信息等 調用鎖定查詢,上傳鎖定查詢條件,平臺返回符合條件的保單、案件信息（交強+商業(yè)）,調用鎖定確認 人工確認：本方報案號、對方報案號,上傳本方報案號和B公司報案號,平臺判斷責任對方報案號有效（未結案）并且互為三者，返回清算碼,鎖定查詢

9、,鎖定確認,平臺返回成功標識,平臺返回成功標識,18,A公司,平臺,B公司,A公司進行定損核損登記,登記定核損信息（車輛損失、財產(chǎn)損失、人傷傷亡）,上傳定核損信息到平臺,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),定核損,A公司完成單證收集,完成單證收集，上傳單證,上傳單證信息到平臺,平臺返回成功標識,單證收集,，B公司進行被代位查詢,被代位查詢,平臺返回A公司名稱、A保單號、A報案號、清算碼等,上傳被代位查詢條件,被代位查詢,B公司根據(jù)查詢到的被代位信息（含清算碼），進行后續(xù)案件處理,，B公司根據(jù)被代位查詢結果進一步處理,，B公司進行定核損,登記定核損信息（車輛損失、財產(chǎn)損失、人傷傷亡）,

10、上傳定核損信息到平臺,定核損,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),19,模擬流程,代位共享信息查詢,模擬流程,A公司,平臺,B公司,A公司進行理算核賠,登記理算核賠信息（損失賠償信息、 追償清付信息）,上傳理算核賠信息到平臺,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),理算核賠,A公司完成結案登記,，B公司進行單證收集,完成單證收集，上傳單證,平臺返回成功標識,上傳單證信息到平臺,單證收集,完成結案（損失賠償信息、 追償清付信息,結案登記,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),上傳結案信息到平臺,20,模擬流程,A公司,平臺,B公司,A公司進行賠款支付并發(fā)起追償確認，,賠款

11、支付給甲后， 進行賠款支付操作,上傳賠款支付信息到平臺,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),賠款支付,上傳開始追償確認信息到平臺,B公司進行理算核賠,平臺返回成功標識，開始追償時間等,開始追償確認,結案并支付（累計追償金額小于等于累計支付金額），可對清算碼發(fā)起開始追償確認。,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),登記理算核賠信息（損失賠償信息、追償清付信息）,上傳理算核賠信息到平臺,理算核賠,21,模擬流程,A公司,平臺,B公司,，A公司進行互審確認并對清付金額提出爭議,上傳互審確認信息到平臺,追償方對清付金額進行確認，存在爭議的提交爭議小組在系統(tǒng)外處理。,平臺返回成功標識

12、根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),互審確認,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),完成結案（損失賠償信息、 追償清付信息,上傳結案登記到平臺,結案登記,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),上傳互審查詢信息,上傳互審查詢信息到平臺,互審查詢,B公司進行結案登記,22,模擬流程,A公司,平臺,B公司,B公司通過重開賠案上傳新的理算核賠,按爭議后金額登記理算核賠信息（損失賠償信息、追償清付信息）,平臺返回成功標識,理算核賠,上傳理算核賠信息到平臺,，并做結案登記,上傳重開賠案信息到平臺,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),重開賠案,重開賠案對爭議結果進行處理,平臺返回成功標識

13、根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),完成結案（損失賠償信息、 追償清付信息,上傳結案登記到平臺,結案登記,23,模擬流程,A公司,平臺,B公司,A公司收到B公司賠款后，進行代位追回款登記,上傳代位追回款信息到平臺,代位追回款確認,平臺返回成功標識,A公司再次進行互審確認，互審通過后A公司進行代位追回款登記,上傳互審確認信息到平臺,審核清付金額，對于無疑義的，置為“通過”。,平臺返回成功標識 根據(jù)清算碼返回對方案件狀態(tài),互審確認,24,其他功能：案件注銷、 鎖定取消,目錄,項目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,25,重要

14、規(guī)則1,報案環(huán)節(jié)上傳平臺獲取理賠編碼后，報案后各環(huán)節(jié)上傳平臺時均必須有理賠編碼、投保確認碼且必須和報案時傳送平臺的一致。 涉案三者車輛信息以查勘環(huán)節(jié)上傳的為準，若無查勘以報案環(huán)節(jié)的上傳平臺為準，具體如下： 報案：三者車輛信息 查勘：車輛查勘信息中車輛屬性=“三者車” 所有上傳信息（除代位信息外）涉及到車三項的，傳送時車三項至少有號牌號碼&號牌種類 或者 17位VIN碼其一。代位信息中車輛信息不是必傳，但是若傳送了車輛信息則至少有號牌號碼&號牌種類 或者 17位VIN碼其一。 車輛鎖定匹配規(guī)則（同風險預警車輛匹配規(guī)則）： 5項規(guī)則：17位VIN碼、號牌號碼+號牌種類、號牌號碼+發(fā)動機號后六位、號

15、牌號碼+VIN碼后六位，發(fā)動機號后六位+VIN碼后六位 滿足以上5項規(guī)則中的至少一項的車輛，即為匹配返回的數(shù)據(jù)。 適用風險預警保單信息查詢、風險預警理賠信息查詢、鎖定查詢、鎖定確認。 理賠各接口中涉及車輛VIN碼的，平臺系統(tǒng)不強制要求錄滿17位。,26,重要規(guī)則2,報案登記、立案登記、查勘登記、定核損登記、單證收集各環(huán)節(jié)上傳的車輛信息或代位信息中的車輛若存在號牌號碼、號牌種類，必須同時上傳。 代位信息和代位標志以報案、立案、查勘、定核損、單證收集的上傳平臺的晚者為準。 互碰自賠標志以報案、立案、查勘、定核損、單證收集、理算核賠的上傳平臺的晚者為準。 平臺同一理賠編碼的案件，若代位標志從“是”調

16、整為“否”的：平臺自動取消案件下主動鎖定的“待互審”狀態(tài)的有效清算碼（規(guī)則同取消鎖定），若有效清算碼狀態(tài)不是“待互審”，則平臺返回錯誤。 ?！咀ⅲ罕ｋU公司在代位標志調整前必須主動查詢案件下清算碼狀態(tài)】。 案件狀態(tài)為“已結案”的，不允許上傳報案、立案、查勘、定核損、理算核賠、結案。 案件狀態(tài)為“報案注銷”的，不允許上傳報案、立案、查勘、定核損、單證收集、理算核賠、結案、賠款支付、重開賠案、開始追償確認、代位追回款確認。 案件狀態(tài)為“立案注銷”的規(guī)則同“已報案”狀態(tài) 。 非代位案件，“代位求償案件索賠申請書標志”不能為“是”。,27,重要規(guī)則3,保留軌跡規(guī)則： 每次結案時（包括首次結案和重開賠案后

17、結案），保存結案時點各環(huán)節(jié)（報案、立案、查勘、定核損、理算核賠、結案）對應的最新全量信息。 單證收集保存首次結案時對應的最新全量信息；案件狀態(tài)為“已結案”或重開賠案后再次上傳單證的不保留軌跡。 賠款支付首次上傳的全量最新信息和當前最新的全量信息。 代位追回款確認保存首次上傳的全量最新信息和當前最新的全量信息。,28,特別提示1,29,風險預警的車輛匹配準確性與平臺理賠案件中車輛數(shù)據(jù)準確性有關，風險預警返回的信息僅供參考。 平臺只負責對追償方 “開始追償確認”時的追償金額進行追償，對于增加的追償金額，保險公司應通過“追償/清付序號”記錄并進行線下追償。 對于已完成清算的，如責任方保險公司，對于追

18、償方的線下追加追償，應該通過重開賠案，對應“追償/清付序號”上傳理算和結案信息，線下完成清付。 即：平臺只對清算碼下的追償金額、清付金額進行追償/清付；平臺不對通過“追償/清付序號”線下處理的追償金額、清付金額進行追償/清付。 本次系統(tǒng)改造要求保險公司在報案、結案、重開賠案環(huán)節(jié)必須實時上傳信息；公司內(nèi)控制理算前本司理賠系統(tǒng)中存在平臺下發(fā)的案件理賠編碼，否則不能進行理算。 追償方置代位標志的最后一個理賠業(yè)務環(huán)節(jié)為單證收集。 非代位案件正常結案后如需將案件轉變?yōu)榇话讣?，需通過賠案重開將案件退回到理算之前某環(huán)節(jié)，選擇代位標志上傳并鎖定責任方案件，取得清算碼后進行對應繕制，結案且支付后即可發(fā)起追償確認,30,建議責任方在發(fā)現(xiàn)案件被鎖定后，謹慎結案，避免應賠償金額的差異導致重開賠案對賠款金額進行修正的重復工作。 建議保險公司雙方事故或多方事故案件結案時先調用被代位查詢接口，確定未被鎖定時再做結案處理，不然有可能會導致賠付雙份，如果發(fā)現(xiàn)被鎖定應退回到理算環(huán)節(jié)對應清算碼進行理算后，再進行核賠結案。 平臺實現(xiàn)理賠全流程案件記錄后，將負責定期為監(jiān)管部門報送理賠時效，代位清算不及時等相關報表的工作，所有上傳異常的數(shù)據(jù)均會影響到報表數(shù)字，比如所有理賠環(huán)節(jié)上傳失敗的均記入在理賠時效，結案時間不以公司報送結案時間為準，而以平臺記錄的結案