前列腺癌MRI的檢查與診斷共識(shí)

1、.,1,前列腺癌的mri檢查和診斷共識(shí),西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,.,2,outline,前列腺概述 前列腺癌mri診斷 前列腺癌分期 pi-rads 病例討論,.,3,前列腺,由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成的腺體,.,4,正常前列腺的mri表現(xiàn)t2wi（fatsat） t1wi,.,5,前列腺分區(qū),.,6,前列腺的分區(qū),.,7,前列腺的淋巴回流,.,8,前列腺的功能,構(gòu)成前列腺部尿道 分泌前列腺液 構(gòu)成精液 營(yíng)養(yǎng)精子,.,9,outline,前列腺概述 前列腺癌mri診斷 前列腺癌分期 pi-rads 病例討論,.,10,前列腺癌,來源：前列腺的外周帶 發(fā)病率：東西方具有差異 美國(guó)75.3/100

2、 000 為最常見的男性惡性腫瘤 發(fā)病率第一位 中國(guó)2.41/100 000 隨著人們飲食習(xí)慣的改變和醫(yī)療水平的發(fā)展，前列腺癌的臨床發(fā)病率逐年增高。 1998-2008年pca患病率年均增長(zhǎng)12.07%。,.,11,前列腺癌的臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人無癥狀 在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 在良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn) 典型癥狀 排尿困難 血尿 尿潴留 病理骨折、骨痛,.,12,前列腺癌的常用檢查手段,直腸指診 實(shí)驗(yàn)室檢查psa trus（經(jīng)直腸超聲檢查）可篩查 ct輔助診斷 同位素骨掃描判斷骨轉(zhuǎn)移情況 mri 最好的影像檢查方法,.,13,檢查要求,1.5t以上mr 盆腔專用相控陣線圈或心臟線圈，通道數(shù)需16,1

3、.5t若聯(lián)合使用直腸內(nèi)線圈和體部相控陣線圈能顯著提高圖像質(zhì)量及pca局部分期的準(zhǔn)確性。3.0t可不必。 小視野掃描 抑脂 檢查時(shí)間，活檢后需間隔4-6周 多參數(shù)成像（mp-mri）常規(guī)：t1wi+t2wi+dwi 最佳掃描方案：t1wi+t2wi+dwi+dce，mrs備選,.,14,mrs在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,mrs能夠評(píng)估前列腺組織的生化變化，用于pca定位、腫瘤復(fù)發(fā)的檢測(cè)，并為評(píng)估pca的侵襲性提供參考。不足是，mrs耗時(shí)長(zhǎng)，roi不宜太小，對(duì)磁場(chǎng)均勻性要求高。 生化研究表明正常和增生的前列腺組織含有較多的枸椽酸鹽cit，而前列腺癌組織含量很低。所以可使用枸櫞酸鹽的含量為標(biāo)準(zhǔn)來鑒別癌和

4、非癌組織。由于缺乏絕對(duì)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常測(cè)量枸椽酸鹽cit、膽堿cho和肌酸cre的比率。 cc/c值=1.08作為診斷界值。,.,15,根據(jù)譜線可做出組織特異性診斷,.,16,外周帶癌 中央腺體癌,前列腺癌的mri診斷,.,17,前列腺癌mri診斷,外周帶 t2wi： 外周帶孤立、多發(fā)或彌漫低信號(hào)結(jié)節(jié) dwi 高信號(hào)，adc降低 dce 流出型 平臺(tái)型 mrs cho/cr升高，cit降低 （cc/c升高）,.,18,18,.,19,psa 4.03,.,20,20,.,21,psa 12.34,.,22,22,.,23,psa 346,.,24,.,25,25,.,26,中央腺體癌 t2w

5、i： 中央腺體較均勻低信號(hào) 邊緣模糊 擦木炭畫征 dwi 高信號(hào)，adc降低 dce 流出型 平臺(tái)型 mrs cho/cr升高，cit降低,.,27,擦木炭畫征,.,28,.,29,.,30,psa 25.42,.,31,psa 12.45,.,32,各種mri序列診斷效能比較,t2wi: 國(guó)外：敏感性3796 ，特異性50%左右 國(guó)內(nèi)：敏感性69.6， 特異性88.0， 準(zhǔn)確性80.0 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 敏感性、特異性和準(zhǔn)確性達(dá)到73.5、81.0、77.5,gj jager, et al. radiology,1997, 203: 645-652. 佟艷軍，等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2006，22

6、（7）：1061-1063. alexander ps, et al. european urology, 2006, 50(6):1163-1175. yoshimitsu k,et al.jmri, 2008, 27:132-139. kim ck, et al. j-comput-assist-tomogr, 2006, 30(1): 7-11.,.,33,mrs 國(guó)人 (cho+cre）/cit比值0.99 cc/c0.911 國(guó)際 cc/c0.86 mrs與t2wi 常規(guī)t2wi的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為南通包皮手術(shù) 85、53、69 mrs的分別為75、89、79,王霄英，等.

7、 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（8）：1150-1153. 王霄英，等. 中華放射學(xué)雜志，2004，38（3）：268-272. manenti g, et al. radiol-med-(torino), 2006, 111(1): 22-32. kurhanewicz j, et al.radiology, 1996, 198（3）: 795-805.,.,34,dwi 效能高于常規(guī)t2wi，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均大于后者（84vs76，81vs70，82vs73） dwi聯(lián)合t2wi可顯著提高效能 敏感性和特異性從t2wi的50.0和79.6提高到73.2和80.8,miao h,

8、et al. eur-j-radiol, 2007, 61(2): 297-302. morgan va, et al.acta radiol, 2007, 48:695-703.,.,35,mrs與dwi,mrs 以0.911為陽性體素標(biāo)準(zhǔn) roc分析 曲線下面積0. 769 敏感性69.4，特異性78.0，準(zhǔn)確性75.0 dwi 以分區(qū)內(nèi)最小adc值小于等于1.24010-3 mm2/s 為陽性標(biāo)準(zhǔn) roc分析 曲線下面積0. 910 敏感性80.6，特異性92.4，準(zhǔn)確性86.7,可用分區(qū)個(gè)數(shù) dwimrs 圖像空間分辨率 dwimrs 掃描時(shí)間 dwimrs,.,36,outline,

9、前列腺mri檢查概述 前列腺癌mri診斷 前列腺癌分期 pi-rads 病例討論,.,37,t1無臨床癥狀，無法觸及、無法用影像方法評(píng)價(jià)者 t2 腫瘤局限于前列腺內(nèi)* t2a：?jiǎn)蝹?cè)，累及范圍小于一側(cè)葉的1/2 t2b：?jiǎn)蝹?cè)，累及范圍大于一側(cè)葉的1/2 t2c：雙側(cè)受累 t3 侵犯前列腺包膜外* t3a：侵犯前列腺包膜外，或鏡下侵犯膀胱頸部 t3b：侵犯精囊腺 t4腫瘤固定或侵犯精囊腺外的器官結(jié)構(gòu)：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌、盆壁等,ajcc 7th ed. （2010-1-1）,注：*經(jīng)細(xì)針穿刺而影像無表現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)癌歸為t1c *侵犯前列腺尖部或包膜，但未突破者歸為t2,.,38,與前

10、列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜 直接征象 神經(jīng)血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 盆底肌侵犯 直腸侵犯 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移,.,39,.,40,.,41,41,.,42,42,.,43,43,精囊腺受侵,.,44,突破包膜 未突破包膜,.,45,psa 69.09,.,46,.,47,47,膀胱侵犯,.,48,.,49,.,50,.,51,outline,前列腺mri檢查概述 前列腺癌mri診斷 前列腺癌分期 pi-rads 病例討論,.,52,pi-rads 評(píng)分綜合評(píng)估 患前列腺癌的可能性 侵襲性 前列腺外侵犯,pi-rads(前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)),eur radiol (2012) 2

11、2:746757,.,53,a1. 外周帶t2wi,.,54,a1. 外周帶t2wi,t2: pi-rads=1,t2: pi-rads=2,t2: pi-rads=4,t2: pi-rads=5,t2: pi-rads=4,.,55,a1. 中央腺體t2wi,.,56,a1. 中央腺體t2wi,t2: pi-rads=1,t2: pi-rads=4,.,57,b2:dwi,.,58,c. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dce）,2和3型曲線，局灶性病變+1 2和3型曲線，病變不對(duì)稱+1,.,59,c. dce-mri,dce: pi-rads=1,dce: pi-rads=2,dce: pi-rads=3,.,

12、60,d2. mrs定性分析,.,61,mrs: pi-rads=3,mrs: pi-rads=1,.,62,t2: pi-rads=5,dwi: pi-rads=5,dce: pi-rads=3+2,adc: pi-rads=5,ktrans: +1,t2: pi-rads=5,mrs: na,mp-mri pi-rads=15/15,.,63,病例討論,.,64,病例1：psa 18.06,.,65,.,66,病例2：psa 22.11,.,67,.,68,病例3：psa 6.39,.,69,.,70,病例4：psa 4.5,.,病例5：前列腺輕度增生，外周帶正常。,peking univ

13、ersity first hospital,.,.,病例6：前列腺癌，位于左側(cè)外周帶，右側(cè)正常。,.,.,citrate map choline map,.,病例7：前列腺穿刺活檢術(shù)后。右側(cè)肯定癌。左側(cè)出血，可疑癌。,.,.,citrate map choline map,.,病例8：前列腺近距離放療后，右葉殘留癌，左葉代謝萎縮。,.,.,choline map,.,病例9：前列腺根治性切除術(shù)后，前列腺癌復(fù)發(fā)。,.,.,鑒別診斷,前列腺增生(bph) 前列腺炎 前列腺肉瘤,.,良性前列腺增生,前列腺體積在40歲以后開始加速增長(zhǎng) 50歲以上男性約有50%患bph,t1wi 前列腺體積增大，信號(hào)均

14、勻，輪廓光整，兩側(cè)對(duì)稱 t2wi 前列腺各經(jīng)線增大，周圍帶變、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失，信號(hào)不均勻增生結(jié)節(jié)。,.,t2wi,t1wi,.,t2wi,t2wi,.,前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌,.,鑒別診斷,前列腺增生(bph) 前列腺炎 前列腺肉瘤,.,前列腺炎,50歲以下男性最常見 慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病 磁共振表現(xiàn) 急性期 前列腺?gòu)浡栽龃?，磁共振表現(xiàn) 無特征性 慢性期 造成t2wi前列腺外周帶信號(hào)減低 與前列腺癌鑒別困難,.,t2wi,穿刺活檢病理結(jié)果為bph 半年后復(fù)查血清psa正常,m/64y 體檢發(fā)現(xiàn)血清psa值略增高,.,mrs is thought a

15、hopeful technique in differentiate prostatitis and pca,the hypointense t2 signal area in left lobe of peripheral zone was similar to pca, but histological analysis is prostatitis. the level of choline was increased moderately, but the level of citrate was not reduced significantly. the ratio of (cho+cre)/cit was 0.848.,.,鑒別診斷,前列腺增生(bph) 前列腺炎 前列腺肉瘤,.,前列腺肉瘤,臨床上特點(diǎn)明顯 發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童 psa水平一般不高 瘤體增大明顯 早期轉(zhuǎn)移