人感染H7N9禽流感重癥病例治療思考.ppt

1、人感染H7N9禽流感重癥病例 治療思考,江蘇省人民醫(yī)院呼吸科 黃 茂,一、抗病毒、抗炎、抗感染 二、支持（呼吸支持、免疫支持等） 三、對癥治療及防治并發(fā)癥,（一）、抗病毒治療： 應盡早應用抗流感病毒藥物 奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir） 奧司他韋：成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ， 扎那米韋：成人劑量10mg，每日兩次吸入。 療程 5-7天。 如果在應用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細菌感染的時，提示病毒仍在復制，此時可延長抗病毒療程到10天。,（二）抗炎治療糖皮質(zhì)激素 原則：及時、短期、個體化。,可抑制過度炎癥反應性肺損傷，可減輕肺的滲

2、出、改善肺換氣功能、 提高氧合指數(shù)，減輕全身炎癥反應、激素減輕多器官損傷、改善機體 的一般情況。適時足量的激素治療是必要的。 可能引起嚴重的并發(fā)癥，如繼發(fā)真菌感染、結(jié)核活動、應激素潰瘍出 血、誘發(fā)或加重糖尿病、精神異常等。 嚴格掌握其應用指征、應用時機、劑量及療程等。避免產(chǎn)生醫(yī)源 性的并發(fā)癥而使得治療更加困難。,1激素應用指征 1）嚴重中毒癥狀，高熱39以上持續(xù)3天以上，其他方法（對癥及抗感染等）無效或排除其他原因后，臨時使用小劑量激素。 2）重癥病例： 病程510天仍明顯發(fā)熱等中毒癥狀，排除其他原因； 癥狀重（呼吸困難、呼吸窘迫）并伴低氧血癥； 影像學上病變多發(fā)且進展快，伴相一致的臨床癥狀的

3、惡化。 符合ALI或ARDS診斷標準。,2激素應用時機： 應用需適時：癥狀短期內(nèi)急劇加重， 多發(fā)、大片滲出性陰影進展快。 呼吸困難明顯、呼吸頻率超過30次/分鐘； 或嚴重低氧血癥，或已可診斷ALI或ARDS。 多肺葉病變且病變范圍超過1/3肺野、 或48小時內(nèi)肺炎進展 50% 伴明顯臨床癥狀 相當于病程第二階段（病毒復制及病毒血癥期、過度炎癥反應肺損傷期、恢復期/繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生期）。,3激素應用制劑： 首選甲基強的松龍（T1/2僅30分鐘，下垂腎軸抑制性較小）。 4激素使用劑量： 病程、體溫、影像學嚴重程度和進展速度、血氧分壓等判斷。 甲基強的松龍40160mg/日， 無效時應考慮其他原

4、因，不可盲目增量激素。,5激素療程： 較大劑量23d，療程不宜超過57d。 6減量：病情緩解或胸片有吸收后可逐漸減量： 減量過程中體溫再升可能為激素用量不足致病情反復進展 （癥狀為主要依據(jù)進行判斷）； 亦很可能是繼發(fā)感染（依據(jù)痰的性狀、WBC、N、X線感染征象等判斷）， 有針對性、廣譜、作用強有力的抗生素。,7注意事項： 監(jiān)測血糖、血鉀、（老人、進食差者可常規(guī)補鉀）、血壓（口服或必要時靜脈降壓藥）、精神癥狀、較大劑量使用時需預防應激性潰瘍（H2受體拮抗劑，或質(zhì)子泵抑制劑）, 注意繼發(fā)感染（包括真菌）可能，必要時加用氟康唑0.2g/d。,（三）抗感染治療抗菌藥物,病毒感染，常規(guī)應用抗生素無效，而

5、且易產(chǎn)生耐藥性、二重感染、藥物不良反應等。切忌盲目使用甚至濫用抗生素。 下列情況之一可考慮使用： 1.發(fā)生繼發(fā)感染：WBC或N 增高、咳膿痰、痰培養(yǎng)（有意義的細菌生長）； 2.預防性使用抗生素，僅限于重癥病人、病情進展迅速的病人、長期應用激素、老年人以及具有基礎疾病等免疫功能低下的病人。 選藥原則：當?shù)丶毦澳退幜餍胁W、可能感染的病原微生物（癥、征、相關檢查）、基礎疾病、患者耐受性、藥源等。,（一）呼吸支持治療,持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。 無創(chuàng)通氣：模式通常為CPAP，壓力水平一般為4-10cmH2O，或PSV+PEEP，PEEP水平一般為4-10cmH2O，吸氣壓力水平一般為10-20cmH2

6、O。；吸入氧流量一般為5-8L/分，維持SaO293%。 可減少滲出水腫，減輕炎癥反應，維持肺泡膨脹，減少肺內(nèi)分流，改善V/Q， 提高氧合和改善病情；增加肺容量和功能殘氣量，防止肺泡萎陷，避免肺泡張合產(chǎn)生剪切力(shearing force）所加重肺泡損傷。 NPPV應持續(xù)應用，直到病情緩解。若病人不耐受NPPV或氧飽合度改善不滿意，應及時進行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。,有創(chuàng)通氣的指征：,有嚴重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與和腹部矛盾運動； 有威脅生命的嚴重低氧血癥； 嚴重的酸中毒（pH70 mmHg）； 呼吸停止； 有嗜睡、精神狀態(tài)不穩(wěn)定； 有心血管并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)； 有代謝異常、膿毒

7、血癥、肺栓塞、大量胸腔積液并發(fā)癥； 無創(chuàng)通氣失敗或不宜進行無創(chuàng)通氣的患者。 如考慮需長時間進行機械通氣時或已行氣管插管但仍不能順利吸出氣管內(nèi)分泌物時，應行氣管切開。 注意：呼吸機相關性肺損傷（VILI），采用肺保護策略。,（二）免疫支持,干擾素、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫球蛋白等免疫增強劑可 以抑制病毒的復制以及保護細胞免于損傷。 機體免疫反應可清除感染細胞內(nèi)的病毒，但過度的免疫反 應可能造成以肺組織為主要靶器官的免疫損傷。,急性階段，體內(nèi)可能已經(jīng)產(chǎn)生了大量干擾素等，如果再注射干擾 素等可能使機體的免疫反應過強。 疾病早期（自體產(chǎn)生的干擾素尚不足）應用可能會有較好的效果 中晚期應用并不能逆轉(zhuǎn)或減輕病情，更不能阻斷病程。 免疫增強劑濫用不僅影響療效，且會引起不良反應： 胸腺素、轉(zhuǎn)移因子致發(fā)熱和過敏反應（甚至休克）； 干擾素：發(fā)熱、流感樣癥狀、肝功能異常、WBC減少、過敏反應； 鑒于免疫增強劑治療療效不確切，應慎重使用。,免疫球蛋白無預防作用（丙球不可能含特異性抗體）。 大劑量靜脈應用丙種球蛋白對部分重癥患者可能改善預后。 病毒可引起短暫的繼發(fā)性免疫缺陷，同時相當比例重癥患者有基礎 疾病，其可能有免疫功能低下，易發(fā)生二重感染，故對防治二重感 染有一定功效。,營養(yǎng)及能量支持 水電平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,對癥處理及防治并發(fā)癥,積極治療基礎