第十二章中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

1、.,第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療,.,內(nèi)容提要,概述 腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用 脊髓損傷作業(yè)治療應(yīng)用,.,第一節(jié) 概述,臨床上常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要有 局灶或彌漫性腦組織受損：如腦卒中、顱腦外傷、腦炎、缺血缺氧性腦病、腦性癱瘓等 脊髓部分或完全性損傷：如脊髓損傷或脊髓的炎癥、腫瘤、血管病變等 小兒腦性癱瘓見(jiàn)本章第三節(jié)發(fā)育障礙； 此章側(cè)重成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療,.,一、常見(jiàn)功能障礙,運(yùn)動(dòng)功能障礙 感覺(jué)功能障礙 呼吸功能障礙 排便功能障礙 心理障礙 情感障礙 部分腦損傷患者還出現(xiàn)吞咽功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等,.,二、作業(yè)治療評(píng)估,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 （二）感覺(jué)功能評(píng)估

2、（三）認(rèn)知及知覺(jué)功能評(píng)估 （四）日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 （五）作業(yè)需求評(píng)估 （六）環(huán)境與工作能力的評(píng)估 （七）生活質(zhì)量評(píng)估,.,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估,1.上肢功能評(píng)估 rom、mmt、簡(jiǎn)易上肢功能檢查法、jebsen手功能評(píng)估、普渡釘板測(cè)驗(yàn)、minnesota操作評(píng)估、bennett手工具評(píng)估、crawford手小件靈活性評(píng)估等。 2.整體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)（ 分級(jí)粗略，可明確運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的階段、省時(shí)，被廣泛應(yīng)用） 、上田敏評(píng)價(jià)、fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)等可評(píng)定腦損傷偏癱患者的運(yùn)動(dòng)模式和功能障礙程度。,.,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估,3.肌張力評(píng)價(jià) ashworth分級(jí)

3、及其改良分級(jí) 4.脊髓損傷asia分級(jí) 用于脊髓損傷患者； zancolli頸髓損傷癱瘓上肢功能分類.docx頸髓損傷癱瘓上肢功能評(píng)估可以更加詳細(xì)地對(duì)頸髓損傷水平進(jìn)行分類，明確頸髓損傷水平與肘、腕和手指運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)作業(yè)治療非常有益。,.,（二）感覺(jué)功能評(píng)估,腦損傷患者：通常評(píng)估淺感覺(jué)、深感覺(jué)以及某些特殊感覺(jué)，如視覺(jué)等。 脊髓損傷患者：還需要詳細(xì)的分別評(píng)估身體兩側(cè)感覺(jué)的皮節(jié)分布區(qū)以確定感覺(jué)損傷平面,.,（三）認(rèn)知及知覺(jué)功能評(píng)估,根據(jù)損傷部位和程度的不同，腦損傷患者可以表現(xiàn)出不同類型和程度的認(rèn)知、知覺(jué)障礙。 見(jiàn)本書第七章（認(rèn)知與感知障礙的作業(yè)治療）,.,（四）日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,改良

4、barthel指數(shù)（mbi） 四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function, qif） 神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估 排便功能 性功能障礙評(píng)估 ,.,（五）作業(yè)需求評(píng)估,加拿大作業(yè)活動(dòng)測(cè)量表(canadian model of occupational performance，copm）,.,（六）環(huán)境與工作能力的評(píng)估,包括: 家庭及周圍環(huán)境 工作環(huán)境 工作分析 功能性能力評(píng)估 工作模擬評(píng)估 就業(yè)前的評(píng)估等,.,（七）生活質(zhì)量評(píng)估,參見(jiàn)本套教材康復(fù)功能評(píng)定學(xué)相關(guān)部分,.,第二節(jié) 腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用,主要包括： 正確擺放肢體 維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的活動(dòng) 改善上肢和手的治療性

5、活動(dòng) 感覺(jué)和知覺(jué)功能訓(xùn)練 認(rèn)知功能訓(xùn)練 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 生活輔助器具的選擇和使用指導(dǎo) 環(huán)境改造等,.,一、急性期的作業(yè)治療,主要目標(biāo)：為預(yù)防并發(fā)癥以及繼發(fā)障礙，視患者的病情可以進(jìn)行基本日常生活活動(dòng)的指導(dǎo)訓(xùn)練。,.,1.在各種臥位下正確擺放肢體，定時(shí)變換體位,.,2.維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的活動(dòng),肢體被動(dòng)活動(dòng) 意識(shí)清醒且病情允許，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng),.,3.指導(dǎo)患者進(jìn)行早期自理活動(dòng),進(jìn)食 排便、更衣時(shí)抬高臀部 ,.,4.病情允許的情況下盡早取床上或床邊坐位,.,二、恢復(fù)期的作業(yè)治療,主要進(jìn)行恢復(fù)功能的作業(yè)活動(dòng)如功能性作業(yè)治療，旨在最大限度恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力。,.,（一）上肢

6、功能訓(xùn)練,根據(jù)相關(guān)作業(yè)治療理論設(shè)計(jì)活動(dòng)，如bobath方法、brunnstrom方法、神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促通法（pnf）、rood方法、腦中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。 訓(xùn)練目標(biāo)：抑制共同運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)、建立正常的運(yùn)動(dòng)模式、改善隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)與控制、增加雙手的協(xié)調(diào)性及靈活性的目的；同時(shí)改善軀干平衡及控制能力，提高自理能力。,.,以brunnstrom分級(jí)為例，介紹一些常用改善肩臂、肘、腕和手功能的作業(yè)活動(dòng)方法,.,1.改善肩臂功能的作業(yè)活動(dòng),.,brunnstorm、級(jí)的治療方案,此期的病人的特點(diǎn)：上肢的肌張力低下，沒(méi)有主動(dòng)的活動(dòng)。 訓(xùn)練重點(diǎn)：注意良肢位的擺放，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，誘發(fā)主動(dòng)活動(dòng)

7、應(yīng)注意的問(wèn)題：易造成肩關(guān)節(jié)的損傷出現(xiàn)疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位。,.,被動(dòng)活動(dòng),.,肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),.,肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),.,前臂關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),.,手指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),.,改善肩臂功能的作業(yè)活動(dòng),.,brunnstorm級(jí)治療方案,此期病人的特點(diǎn)：肌張力開(kāi)始增高，出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)。手能全指屈曲，鉤狀抓握，不能伸展 訓(xùn)練的重點(diǎn)：抑制痙攣，抑制共同運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng),.,作業(yè)活動(dòng)之前的準(zhǔn)備活動(dòng),肩胛骨周圍肌肉的放松，保持肩胛骨的正?；顒?dòng)度。肩痛 ! 胸大肌的放松 盂肱關(guān)節(jié)的松動(dòng)（滾動(dòng)、滑動(dòng)、分離）,.,改善肩臂活動(dòng)的作業(yè)活動(dòng),.,單手進(jìn)行的活動(dòng),.,brunnstorm-級(jí)治療方案,此期病人的特點(diǎn)：痙攣進(jìn)一步降

8、低，開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。手指也能出現(xiàn)各種抓握。 訓(xùn)練的重點(diǎn)：抑制共同運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，使運(yùn)動(dòng)模式逐漸趨于正常。,.,改善肩臂功能的作業(yè)活動(dòng),.,改善肩臂的作業(yè)活動(dòng),.,brunnstrom級(jí),進(jìn)一步增強(qiáng)肩臂的控制能力,.,2.改善腕關(guān)節(jié)的活動(dòng),brunnstrom級(jí)： 日常訓(xùn)練中注意盡量保持腕背伸位 brunnstrom級(jí)： 采取抗痙攣體位抑制腕關(guān)節(jié)掌屈痙攣 brunnstrom級(jí)： 腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及橈側(cè)屈,.,3.改善手指的活動(dòng),brunnstrom級(jí) 可以在治療師的幫助下進(jìn)行患手抓握活動(dòng)（如抓握木釘或網(wǎng)球等），誘發(fā)手指的主動(dòng)屈曲。,.,brunnstrom級(jí)： 主要是抑制手指屈曲痙攣，

9、誘發(fā)手指伸展。,.,brunnstrom級(jí)： 可訓(xùn)練在腕關(guān)節(jié)背伸下伸展手指，進(jìn)行各種抓握和捏的作業(yè)活動(dòng)。,.,.,brunnstrom級(jí)： 主要是進(jìn)行患指的精細(xì)運(yùn)動(dòng)以及雙手協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，進(jìn)一步提高速度、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。,.,訓(xùn)練手指靈活性與雙手協(xié)調(diào)能力,.,使用各種兒童玩具、橡皮泥、棋類、撲克、麻將牌進(jìn)行手指功能訓(xùn)練,.,書寫練習(xí),一般從使用較粗的筆畫直線、給圖畫涂色開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到畫曲線、書寫基本筆畫和偏旁、寫自己的名字、數(shù)字到抄寫句子、文章等； 通常書寫文字由大到??； 由毛筆到硬筆； 由易到難，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐步達(dá)到實(shí)用功能。,.,使用筷子訓(xùn)練,可以從練習(xí)夾泡沫或海綿等輕而不易滑掉的物體開(kāi)始

10、，逐漸過(guò)渡到夾花生豆、玻璃球等； 由木筷到涂漆筷子，逐漸增加難度，直到能夠使用餐具進(jìn)食。,.,輔助手的訓(xùn)練,患手的固定的能力,.,輔助手的訓(xùn)練,日常生活中使用患手,.,輔助手的訓(xùn)練,.,利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練,當(dāng)患手的預(yù)后較差時(shí)即可進(jìn)行利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練（書寫、進(jìn)食等）,.,新療技術(shù)的應(yīng)用,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí) 強(qiáng)制使用 運(yùn)動(dòng)想象 神經(jīng)肌肉電刺激,.,（三）adl訓(xùn)練、生活輔助具及自助具使用,有關(guān)訓(xùn)練與使用方法見(jiàn)第四章、第九章 在臨床上偏癱患者跌倒較常見(jiàn)，首先要訓(xùn)練患者在地面上移動(dòng)，以便在跌倒后能夠移動(dòng)到安全或有支撐物（沙發(fā)、家具等）的地方，并指導(dǎo)患者安全站起來(lái)的方法。,.,在地面上的移動(dòng)方法,.,從地上站起方式

11、1 坐位雙膝立位單膝立位立位,.,從地上站起方式2,.,從地上站起方式3,.,（四）認(rèn)知功能訓(xùn)練,詳見(jiàn)本書第七章（認(rèn)知與知覺(jué)障礙的作業(yè)治療）,.,（五）改善感覺(jué)障礙的作業(yè)活動(dòng),淺感覺(jué)訓(xùn)練：拍打、摩擦皮膚等刺激 深感覺(jué)訓(xùn)練：應(yīng)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，即進(jìn)行感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促通外周肌腱、關(guān)節(jié)感受器與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如患肢關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練、手法擠壓關(guān)節(jié)、肢體在一定空間位置的保持訓(xùn)練、應(yīng)用pnf技術(shù)以及平衡功能訓(xùn)練等,.,改善感覺(jué)的作業(yè)活動(dòng)舉例,在桌面上滑動(dòng)手掌或擦掉黑板上的字 在一個(gè)寬平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黃豆等，讓患者在其表面畫圖案或從其中揀出埋入的物品（如核桃、玻璃球等） 從布袋中摸找指定的物品 將

12、手支撐在不同質(zhì)地的材料上（如：木板、金屬板及不同質(zhì)地的布料）進(jìn)行負(fù)重練習(xí) 在木釘外側(cè)纏繞各種材料（如砂紙、棉布、橡皮泥、鐵皮等）進(jìn)行木釘作業(yè)。,.,注意事項(xiàng),先練習(xí)判別差異較大的物品，再判別差異較小者 最初讓患者判斷物品的一個(gè)特點(diǎn)（大小、輕重、軟硬等） 感覺(jué)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，避免刺激過(guò)強(qiáng)而加重痙攣。物質(zhì)越粗糙對(duì)皮膚的刺激越大，故應(yīng)根據(jù)障礙的程度選擇訓(xùn)練材料 感覺(jué)喪失和遲鈍者容易造成燙傷、創(chuàng)傷，要讓患者了解其障礙并指導(dǎo)代償方法,.,三、后遺癥期的作業(yè)治療,判定回歸場(chǎng)所，并進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練 輔助技術(shù)的應(yīng)用指導(dǎo) 職業(yè)前訓(xùn)練 提出環(huán)境改造的建議 提供可以利用的社會(huì)資源 幫助其參與社會(huì)生活,.,四、并發(fā)癥的預(yù)

13、防和作業(yè)治療,肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征是腦損傷患者常見(jiàn)的肩部并發(fā)癥 在早期加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)對(duì)于預(yù)防這些并發(fā)癥非常重要,.,主要預(yù)防措施,早期應(yīng)正確擺放肢體，給上肢適當(dāng)?shù)闹?，以預(yù)防或減輕痙攣； 在活動(dòng)肩部時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免產(chǎn)生疼痛 正確進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持正常的肩肱節(jié)律 注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，避免牽拉患肢等,.,肩部并發(fā)癥作業(yè)治療的主要手段,痙攣所致的僵硬和肩痛者可先進(jìn)行肩胛骨的被動(dòng)活動(dòng)，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律 對(duì)于肌張力低者，可以刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌以增加其張力，增加肩部的穩(wěn)定性 盡可能讓患肢在無(wú)痛下進(jìn)行各種主動(dòng)活動(dòng)，抑制痙攣，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,.,第三節(jié) 脊髓損傷作業(yè)治療

14、,.,一、急性期的作業(yè)治療,治療目標(biāo)： 預(yù)防并發(fā)癥 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和癱瘓肌肉、軟組織的正常長(zhǎng)度，防止廢用。,.,（一）體位擺放,擺放肢體處于功能位 高位脊髓損傷者可以佩戴短支具來(lái)保持掌弓并使拇指于外展對(duì)掌位 定時(shí)變換體位，預(yù)防壓瘡。一般每2小時(shí)一次 在搬運(yùn)或幫助脊柱不穩(wěn)定者變換體位時(shí)要由23人共同進(jìn)行，并注意保持其身體縱軸的一致性，避免扭曲、旋轉(zhuǎn)和拖動(dòng) 正確進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉痙攣等,.,（二）呼吸功能訓(xùn)練,包括腹式呼吸訓(xùn)練、輔助咳嗽排痰訓(xùn)練及體位排痰訓(xùn)練，每天應(yīng)進(jìn)行23次以上。,.,（三）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作業(yè)活動(dòng),患者生命體征穩(wěn)定后，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早

15、在床邊進(jìn)行維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。,.,（四）膀胱與直腸功能訓(xùn)練,膀胱功能訓(xùn)練：急性期應(yīng)持續(xù)留置導(dǎo)尿，然后改為間歇開(kāi)放導(dǎo)尿，有規(guī)律地排空膀胱，逐漸過(guò)渡到間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行膀胱反射功能訓(xùn)練。 直腸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者按既往習(xí)慣選擇排便時(shí)機(jī)，并養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣。如病情允許應(yīng)鼓勵(lì)患者借助坐廁架、馬桶等在坐位下排便，以降低排便阻力，增加腹壓。,.,二、恢復(fù)期的作業(yè)治療,以改善和加強(qiáng)殘存功能，預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地獲得日常生活活動(dòng)能力為治療目的。,.,（一）改善上肢和手功能的作業(yè)活動(dòng),1.維持rom的作業(yè)活動(dòng) 患者病情穩(wěn)定，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早開(kāi)始 c4、c5損傷者易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、肘

16、關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位的攣縮，應(yīng)予以注意 注意保持腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、尤其是大拇指的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于維持手的功能非常重要,.,2.上肢功能訓(xùn)練：不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下應(yīng)盡早開(kāi)始 為頸髓損傷者在床上安裝懸吊式吊帶幫助患者進(jìn)行上肢的自主運(yùn)動(dòng) c6、c7損傷者進(jìn)行肌腱固定抓握練習(xí) 使用支具進(jìn)行抓握練習(xí)，增加腕關(guān)節(jié)背屈時(shí)的握持能力。,.,3. 恢復(fù)殘存功能肌肉的肌力和耐力 肩胛帶和肩部肌力弱者使用沙袋、滑輪、滑板、臂支持架、上肢機(jī)器人、肌電生物反饋等 傳統(tǒng)作業(yè)活動(dòng)：如磨砂板作業(yè)、手工編織、橡皮泥作業(yè)等（見(jiàn)本書第三章治療性作業(yè)活動(dòng)） 與adl訓(xùn)練結(jié)合：既可提高自理能力，又增強(qiáng)肌力。一般從較輕的物體開(kāi)始

17、，逐步增加難度,.,（二）生活自理能力訓(xùn)練及輔助具的應(yīng)用,脊髓損傷的節(jié)段和損傷程度與患者的日常生活活動(dòng)有密切關(guān)系； 要為患者提供個(gè)性化輔助器具并指導(dǎo)其熟練應(yīng)用 常用的有萬(wàn)能袖帶、翻書器、定制鍵盤敲擊器等,.,不同節(jié)段完全性脊髓損傷者adl訓(xùn)練內(nèi)容,c4：用口棒或頭棒來(lái)操作電腦鍵盤、閱讀、打字、撥電話號(hào)碼或操縱自動(dòng)化環(huán)境控制系統(tǒng)等 c5：雙手把持動(dòng)作，如用雙手夾持并移動(dòng)物體；教會(huì)患者使用各種輔助具，如把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進(jìn)食等 c6：用萬(wàn)能c形夾等輔助具（可插勺、筆、梳子等），使用時(shí)套在手上，完成進(jìn)食、刷牙、梳洗、寫字、打字等動(dòng)作,.,不同節(jié)段完全性脊髓損傷者adl訓(xùn)練內(nèi)容,c7：增強(qiáng)

18、上肢殘存肌力訓(xùn)練，手指抓握能力及靈巧性訓(xùn)練。指導(dǎo)患者盡量獨(dú)立完成個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作 c8：及以下?lián)p傷者 其上肢功能不受影響，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練,.,.,.,（三）輪椅與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,輪椅訓(xùn)練： 當(dāng)患者脊柱穩(wěn)定性良好并可獨(dú)立坐15min即可開(kāi)始輪椅訓(xùn)練; 指導(dǎo)臀部減輕動(dòng)作及輪椅使用方法,見(jiàn)第九章（輔助技術(shù)與環(huán)境改造）中輪椅使用部分,.,（三）輪椅與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ： 基本條件心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、承重部位皮膚完整、肌肉痙攣可控制的、必要的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。 c7以下完全性脊髓損傷者可用上肢支撐，用滑動(dòng)方式完成轉(zhuǎn)移。具體方法詳見(jiàn)本書第四章（日常生活活動(dòng)訓(xùn)練）及第九章（輔助技術(shù)與環(huán)境改造),.,（四）膀胱與直腸功能訓(xùn)練,膀胱