第22章+口腔頜面外科手術(shù)的麻醉.ppt

1、第二十二章 口腔頜面外科手術(shù)的麻醉,目的與要求,熟悉：口腔頜面外科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)；口腔頜面外科手術(shù)麻醉前評(píng)估、麻醉選擇與管理 了解：口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后處理與康復(fù),概述,口腔頜面外科：除眼科、耳鼻喉科以外的頜面部及口腔內(nèi)需要手術(shù)治療的全部疾病。 主要為：先天性畸形整形術(shù) 腫瘤切除術(shù) 外傷修復(fù)術(shù) 導(dǎo)致其麻醉處理困難的原因在于: 解剖生理改變 手術(shù)部位 術(shù)后傷口的腫脹和包扎（壓迫止血）。,第一節(jié) 口腔頜面外科手術(shù)的麻醉特點(diǎn),病情特點(diǎn) 手術(shù)影響和要求 綜合、序列治療,一、病情特點(diǎn),（一）小兒 1. 先天畸形：我國(guó)新生兒先天性畸形的發(fā)生率卻較以前有明顯上升。 在20世紀(jì)80年代： 1243284例新生

2、兒中，其發(fā)生率已達(dá)到13.7，其中，唇腭裂的發(fā)生率約為1.82，居于第4位。 常合并多處畸形，可能同時(shí)有內(nèi)部重要臟器的異常存在，使其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低。,（一）小兒,2.低年齡及多期手術(shù)： 先天性顱頜面畸形如唇腭裂、顱狹癥等都主張?jiān)?2歲以內(nèi)的小年齡階段實(shí)施早期手術(shù)，以改善外形和功能，減少并發(fā)癥和獲得正常發(fā)育的條件。 手術(shù)復(fù)雜而困難，需要在兒童階段施行多期手術(shù)才能獲得滿意效果。 必須熟悉各不同時(shí)期小兒的生理解剖特點(diǎn)，選用適宜的麻醉方法和監(jiān)測(cè)手段，才能保證安全。,（一）小兒,3.上呼吸道梗阻： 對(duì)有顱頜面綜合征的小兒，需警惕其有發(fā)生圍術(shù)期氣道管理困難的潛在危險(xiǎn)。因?yàn)椋黠@的顱面畸形或比

3、例不協(xié)調(diào)常與發(fā)生上呼吸道梗阻有密切關(guān)系。在這些小兒中，處理氣道困難將成為圍術(shù)期管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。,一、病情特點(diǎn),（二）老年人 1、惡性腫瘤居多: 現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化的出現(xiàn)，口腔惡性腫瘤的發(fā)病年齡都有明顯老齡化的趨勢(shì)。 據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科統(tǒng)計(jì)，我國(guó)1751例口腔惡性腫瘤病例中，60歲以上病人也幾乎接近30%。,（二）老年人,2、大型手術(shù)增多 ：目前的趨勢(shì)是，病人年齡越來(lái)越大，手術(shù)也同樣越做越大。 隨社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，現(xiàn)代老年病人對(duì)術(shù)后延長(zhǎng)生存時(shí)間與提高生存質(zhì)量的要求較以前有明顯增加。大多老年病人在實(shí)施腫瘤根治性手術(shù)時(shí)，需即時(shí)修復(fù)大面積組織缺損和改善功能障礙。,3、對(duì)手術(shù)麻醉耐受力

4、顯著降低：老年人全身各器官的生理功能發(fā)生退行性變化，常伴有高血壓、慢肺、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)科合并癥。體內(nèi)藥物的生物轉(zhuǎn)化和排泄能力下降。對(duì)手術(shù)麻醉耐受力顯著降低，圍術(shù)期易有心、肺、腦、腎等意外發(fā)生。,（二）老年人,4、氣道困難：口腔頜面腫瘤病人中發(fā)生氣道困難較為多見(jiàn)。 舌體、舌根、口底、軟腭、會(huì)厭和頜面部等處腫瘤的占位、組織浸潤(rùn)和粘連固定，可造成氣道部分阻塞、通氣面罩漏氣、喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等。 當(dāng)腫瘤侵犯顳下頜關(guān)節(jié)、翼腭窩、咬肌、顳肌時(shí)，可引起張口困難。 多次接受放射照光治療的病人，還會(huì)出現(xiàn)咽喉組織廣泛粘連固定等。,（二）老

5、年人,一、病情特點(diǎn),（三）青壯年人 口腔頜面外科中，青壯年多因損傷、炎癥及其所致的獲得性畸形而實(shí)施手術(shù)。 人民生活水平的提高，常有不少病人因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或需要美容而進(jìn)行手術(shù)，可并存多種全身疾病和氣道困難。,（三）青壯年人,1、損傷： 因交通事故導(dǎo)致口腔頜面部損傷的病例正日益增多?？谇活M面部處于消化道和呼吸道的入口端，鄰近顱腦和頸部，解剖位置的特殊性使這一部位損傷的麻醉處理有別于其他部位。,（三）青壯年人：損傷,呼吸道阻塞： 頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞、破碎組織阻擋等均可造成急性上呼吸道梗阻。,（三）青壯年人：損傷,

6、頜面損傷較易并發(fā)頸椎和顱腦損傷： 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在頜面損傷病人中，10%伴有頸椎損傷；而在頸椎損傷的病人中，18%伴有頜面損傷。額骨和上面部損傷與頸椎過(guò)伸性損傷之間有一定的關(guān)聯(lián)。 X攝片易漏診的部位多發(fā)生在C1-C2和C7-C8的位置上。頜面損傷尤其是上頜骨或面中1/3部損傷時(shí)還易并發(fā)顱腦損傷包括顱底骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等。,（三）青壯年人,2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征： (obstructive sleep apnea syndrome，OSAS) 以睡眠時(shí)出現(xiàn)上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴(yán)重打鼾甚至呼吸暫停(中止10秒以上)為特征的一組征候群。引起OSAS的病因較為復(fù)雜，其中，上呼吸道結(jié)構(gòu)狹窄

7、是最重要的病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，OSAS病人中約有70%是肥胖病人。,二、手術(shù)影響和要求,手術(shù)部位 手術(shù)失血 顯微手術(shù) 手術(shù)對(duì)麻醉的要求,手術(shù)部位,1、氣道方面： 術(shù)中異物、分泌物和血液有誤入氣道的危險(xiǎn)； 病人頭部位置多變動(dòng)和麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)距離操作，可給氣道管理帶來(lái)不利； 術(shù)后因口咽部組織腫脹、血液或分泌物堵塞以及多層敷料包扎等因素影響，易在拔管后發(fā)生氣道梗阻。 2、顱腦方面 ： 涉及顱腦的手術(shù)操作易使腦組織受到牽拉，注意防止顱內(nèi)壓增高和腦水腫。 3、頜面、頸部神經(jīng)豐富，手術(shù)操作易誘發(fā)不良神經(jīng)反射。,手術(shù)失血,口腔頜面部血運(yùn)豐富、止血困難，加上麻醉藥物的擴(kuò)血管作用，?？稍斐蛇@些部位手術(shù)的失血量增多。 腫瘤

8、根治后需以游離組織皮瓣作即時(shí)修復(fù)的手術(shù)；涉及上頜骨切除或顳骨切除等手術(shù)；巨大的血管纖維瘤手術(shù)；顱頜面嚴(yán)重畸形整復(fù)手術(shù)等，創(chuàng)面大、術(shù)時(shí)長(zhǎng)，可出現(xiàn)較多的失血、滲液要注意加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)和管理。,顯微手術(shù),1.口腔頜面外科手術(shù)常用到顯微技術(shù)。顯微外科手術(shù)具有一定特殊性，其操作精細(xì)復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中必須使患者保持合適體位并嚴(yán)格制動(dòng)以利長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的實(shí)施。 2.保持充足的循環(huán)血容量。 3.維持正常體溫。 4.局部制動(dòng)，防止血管受壓。,手術(shù)對(duì)麻醉的要求,口腔頜面外科和整形外科手術(shù)要求麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，但對(duì)肌松要求不高。 在預(yù)計(jì)有嚴(yán)重失血可能的手術(shù)中，常需采用控制性降壓技術(shù)。,三、綜合、序列治療,1、口腔頜面

9、部腫瘤治療趨向于采用綜合治療的方法，即多學(xué)科或多種方式的治療。 對(duì)于綜合治療中的不利影響，麻醉醫(yī)師應(yīng)作詳細(xì)了解和掌握。,三、綜合、序列治療,2、先天性顱頜面畸形的整復(fù)手術(shù)： 大多主張采用序列治療的方法，即分年齡段實(shí)施多期手術(shù)，以獲得滿意的效果。 麻醉醫(yī)師的任務(wù)： 是負(fù)責(zé)小兒各階段整復(fù)手術(shù)的順利進(jìn)行。建立起整體或全局的觀念，熟悉小兒各階段的手術(shù)麻醉病史，對(duì)完成整個(gè)序列治療將有很大幫助。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,一、基本內(nèi)容（自學(xué)）,病史和體格檢查：復(fù)習(xí)病史資料、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 氣道評(píng)估：必不可少，解剖改變；先天畸形。 頭面部其他情況：頸部和下頜活動(dòng)度。 麻醉前用藥：具體情況在麻醉前給予鎮(zhèn)靜藥物

10、。在疑有氣道困難或已有明顯氣道梗阻的病人中，應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)于高齡、有氣道受損、伴嚴(yán)重肺病、休克或顱內(nèi)壓增高的病人，為安全起見(jiàn)，可不使用麻醉前用藥。,二、特殊情況的評(píng)估,（一）先天性畸形： 以口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形-唇腭裂為例，其先天性心臟病的發(fā)生率高達(dá)3%7%，并以單純的房間隔和室間隔缺損為常見(jiàn)。伴先天性畸形綜合征的小兒在全身多處均可發(fā)現(xiàn)畸形。,二、特殊情況的評(píng)估,（二）惡性腫瘤： 口腔頜面腫瘤的發(fā)病年齡有明顯老齡化的趨勢(shì)。病人中發(fā)生氣道困難較為多見(jiàn)。 對(duì)于氣道困難所帶來(lái)的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師尤須予以高度重視。,二、特殊情況的評(píng)估,（三）創(chuàng)傷： 1.因交通事故導(dǎo)致口腔頜面部損傷

11、的病例正日益增多。口腔頜面部處于消化道和呼吸道的入口端，鄰近顱腦和頸部，解剖位置的特殊性使這一部位損傷的麻醉處理有別于其他部位。懷疑有氣道困難者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管應(yīng)為首選。 2.口腔頜面部血運(yùn)豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積、嚴(yán)重?fù)p傷或有復(fù)合外傷時(shí)，可因急性大量失血導(dǎo)致低血容量性休克，甚至危及生命。,二、特殊情況的評(píng)估,（四）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征： 臨床發(fā)現(xiàn)，更多的OSAS病人并未見(jiàn)明顯的病理?yè)p害，僅表現(xiàn)為正常人群中的顱面比例不協(xié)調(diào)?？谇活M面外科中，常有OSAS病人為解除上呼吸道阻塞而施行手術(shù)。對(duì)于這類病人的氣道高危性和可能伴有的復(fù)雜病癥，麻醉醫(yī)師應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。,麻醉選擇與

12、管理,第三節(jié),一、麻醉選擇,1、局部麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉： 對(duì)生理干擾小，易于管理，在口腔頜面外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。適用于部位淺表、范圍小的手術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉要求操作者能熟練掌握支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)叢和神經(jīng)干的分布、走向和阻滯方法，缺點(diǎn)是手術(shù)區(qū)痛覺(jué)阻滯不易完善。,一、麻醉選擇,2、全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)： 能完全阻斷機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)操作刺激的反應(yīng)，消除疼痛不適與不良神經(jīng)反射； 可實(shí)施氣管插管以確保氣道通暢，便于口腔內(nèi)及頭面部手術(shù)操作的安全進(jìn)行； 有利于施行范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多及多個(gè)部位的手術(shù)； 可較好地控制麻醉手術(shù)中機(jī)體的生理變化； 可根據(jù)手術(shù)需要復(fù)合應(yīng)用特殊技術(shù)如低溫、控制性降壓和機(jī)械通氣等； 能完全解

13、除病人的焦慮感，并達(dá)到良好的順行性遺忘效果。,二、呼吸和循環(huán)管理,1、氣管導(dǎo)管的選擇 2、插管途徑 3、氣管切開(kāi)的應(yīng)用,4、插管方法 5、導(dǎo)管的固定 6、術(shù)中監(jiān)測(cè),1、氣管導(dǎo)管的選擇,（1）氣管導(dǎo)管首選帶彈簧圈導(dǎo)管，以防止手術(shù)操作壓迫導(dǎo)致氣道梗阻。 （2）合適的器官導(dǎo)管型號(hào)： 除常規(guī)型號(hào)外，準(zhǔn)備略細(xì)的幾種不同型號(hào)導(dǎo)管，以應(yīng)對(duì)不同程度的氣道梗阻或解剖異常，可以提高插管成功率。,2、插管途徑,3、根據(jù)手術(shù)部位選擇插管途徑。 經(jīng)口：上頜骨、上頜竇、鼻部及腮腺手術(shù)。 (面部中1/3和鼻腔手術(shù)） 經(jīng)鼻：下頜骨、口內(nèi)、頸部和腭部手術(shù)。 （面部下1/3和口腔手術(shù)，頜間結(jié)扎固定術(shù)）,3、氣管切開(kāi)的應(yīng)用,（1）

14、對(duì)于術(shù)后難以保持氣道通暢的手術(shù)，如大范圍聯(lián)合切除術(shù)、雙側(cè)頸部手術(shù)、經(jīng)口咽喉部手術(shù)及下頜骨切除術(shù)等，可在術(shù)前或術(shù)畢施行預(yù)防性氣管切開(kāi)。,3、氣管切開(kāi)的應(yīng)用,（2）外傷患者術(shù)前施行氣管切開(kāi)術(shù)的指征： 口、鼻、咽部有活動(dòng)性出血； 咽喉部軟組織腫脹或破碎軟組織、骨片阻擋而妨礙顯露聲門； 出現(xiàn)上呼吸道梗阻無(wú)法維持通氣； 合并嚴(yán)重頸椎損傷出現(xiàn)截癱者需長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持； 合并嚴(yán)重顱腦損傷和伴有肺部損傷者作頜間結(jié)扎固定術(shù)后須較長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管； 全面部骨折(上、下頜骨和鼻骨復(fù)合骨折)者在手術(shù)復(fù)位過(guò)程中需多次改變氣管導(dǎo)管徑路。,4、插管方法,（1）預(yù)計(jì)有氣道困難和病情危重者，原則上應(yīng)采用清醒插管。 （2）慎用鎮(zhèn)

15、靜藥物，在使用前一定要首先做好控制氣道的準(zhǔn)備。 （3）纖維支氣管鏡應(yīng)作為首選的插管方案。 （4）面罩給氧快速誘導(dǎo)。 （5）經(jīng)口或經(jīng)鼻盲探插管，一般應(yīng)避免采用。,5、導(dǎo)管的固定,（1）要求能夠允許頭位隨意變動(dòng)而不會(huì)使導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫及接口脫落。 （2）固定鼻導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止對(duì)鼻翼過(guò)分壓迫以免發(fā)生鼻部缺血損傷。 （3）若手術(shù)操作需要使上頜骨移位，鼻插管最好用縫線固定在鼻孔上。,6、術(shù)中監(jiān)測(cè),（1）術(shù)中嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有無(wú)扭曲、折疊、滑脫及接口脫落。 （2）無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：HR、ECG、 BP、 sPO2 、體溫、 PETCO2 （3）大手術(shù)和危重患者：ABP、 CVP 、肺動(dòng)脈壓、CO等。 （4）長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)

16、：GBA等。,三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制,1、顱頜面腫瘤根治、嚴(yán)重畸形整復(fù)等手術(shù)常涉及顱腦，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓應(yīng)是常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 根據(jù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，可作及時(shí)調(diào)整，將顱內(nèi)壓控制在一個(gè)安全范圍內(nèi)。 2、對(duì)于可能有顱內(nèi)壓增高傾向的病人，應(yīng)注意盡力保持麻醉平穩(wěn)、避免術(shù)后躁動(dòng)不安。,降顱內(nèi)壓措施：,常采用的降顱內(nèi)壓措施有： 施行過(guò)度通氣； 輸注利尿藥如甘露醇等； 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素； 實(shí)施低溫； 作腦脊液外引流。,四、控制性降壓和低溫技術(shù),1、在預(yù)計(jì)有大量失血的口腔頜面外科和整形外科手術(shù)中，采用控制性降壓技術(shù)能有效地減少手術(shù)失血量，避免大出血對(duì)病人造成的生命威脅和輸注庫(kù)血帶來(lái)的種種不良反應(yīng)。 2、低溫的目的在

17、于降低體內(nèi)重要器官尤其是腦的代謝，使耗氧量減少，從而顯著延長(zhǎng)機(jī)體耐受缺血缺氧的時(shí)間。,四、控制性降壓和低溫技術(shù),3、在口腔頜面外科，低溫常被應(yīng)用在創(chuàng)傷大、出血多和涉及顱腦部的手術(shù)。 例如：巨大的頜面神經(jīng)纖維瘤 雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎 頸動(dòng)脈體瘤和顱面擴(kuò)大根治 顱頜面復(fù)雜畸形整復(fù)等手術(shù)。 4、大多口腔頜面手術(shù)中，不需阻斷全身或大血管血運(yùn)，僅以降低代謝、減少氧耗為主要目的，較多采用的是實(shí)施淺低溫。,第四節(jié),術(shù)后處理與康復(fù),1、麻醉后病人處理 氣道管理,口腔頜面部手術(shù)后，可因舌后墜、咽喉部腫脹、傷口滲血出血、血腫壓迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。 術(shù)后面頸部的敷料包扎、頜間或顴間固定、口內(nèi)護(hù)板等常不利于呼吸道通暢。 因此要求麻醉盡早蘇醒，拔管后使病人自理呼吸道，否則很易發(fā)生氣道梗阻。,術(shù)后氣道管理,拔管條件： 1、完全清醒，示意能理解問(wèn)話。 2、通氣量正常。 3、Spo2達(dá)96以上(吸空氣時(shí))。 4、肌張力正常，呼吸乎穩(wěn)。,術(shù)后氣道管理,無(wú)論成人與小兒病人，于拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，因喉水腫一般在此時(shí)間發(fā)生。 對(duì)估計(jì)術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間(24小時(shí)左右)留置導(dǎo)管者，應(yīng)選用經(jīng)鼻插管，或在術(shù)終改用經(jīng)鼻插管。,術(shù)后氣道管理,口腔、頜面部創(chuàng)傷廣泛而嚴(yán)重者