醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估實施方案(最新)

1、巴中市市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估實施方案目錄目錄1確認所處環(huán)境2一、總則2二、概念2三、步驟與方法33.1風(fēng)險管理過程包含以下要素33.2風(fēng)險評估的三個步驟43.2.1風(fēng)險識別43.2.2風(fēng)險分析43.2.3風(fēng)險評價6 3.3風(fēng)險應(yīng)對63.4監(jiān)督與檢查63.5溝通與記錄83.6總結(jié)與改進8各重點科室（確認所處環(huán)境）：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管理和監(jiān)測，并落實；對有較高感染風(fēng)險的醫(yī)院感染進行風(fēng)險評估并采取感染控制措施。我院制定針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對手術(shù)室、住院部各病區(qū)定期開展風(fēng)險評估，制定針對風(fēng)險的感染控制措

2、施，提高我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險的能力。一、總則按照GB/T 24353-2009風(fēng)險管理原則與實施指南、GB/T 27921-2011風(fēng)險管理風(fēng)險評估技術(shù)、GB/T 33694-2013風(fēng)險管理術(shù)語等標準。依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，參照WHO醫(yī)院感染預(yù)防與控制實用指南（第二版）等相關(guān)標準作為評估風(fēng)險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評估實施計劃并具體措施。二、 概念風(fēng)險（Risk）：不確定性對目標的影響。通常用事件發(fā)生的概率和其后果的組合

3、來表示風(fēng)險。風(fēng)險管理：在風(fēng)險方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動。風(fēng)險管理計劃：風(fēng)險管理框架中，詳細說明用于管理風(fēng)險的方法、管理要素及資源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、職責(zé)分配、活動的順序和時間安排。）醫(yī)院風(fēng)險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險評估（RISK ASSESSMENT）：是指評估風(fēng)險大小以及確定風(fēng)險是否可容許的全過程，包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價。風(fēng)險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作。風(fēng)險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險=損失的大小損失發(fā)生的概率。三、步驟與方法3.1風(fēng)險管理過程包

4、含以下要素：（1）確認環(huán)境信息；風(fēng)險評估（包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析與風(fēng)險評價）；風(fēng)險應(yīng)對；監(jiān)督和檢查；溝通和記錄。在風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險評估并非一項獨立的活動，必須與風(fēng)險管理過程的其他組成部分有效街接，進行風(fēng)險評估時尤其應(yīng)該清楚以下事項：組織所處環(huán)境和組織目標；組織可允許風(fēng)險的范圍及類型，以及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險；風(fēng)險評估的方法和技術(shù)，及其對風(fēng)險管理過程的促進作用；實施風(fēng)險評估的義務(wù)、責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險評估的資源；如何進行風(fēng)險評估的報告及檢查；風(fēng)險評估活動融入組織日常運行中。3.2風(fēng)險評估的三個步驟3.2.1風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素，應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法2種風(fēng)險評估的工具，建

5、立重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單。（注：每年年初進行一次風(fēng)險識別。） 醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估清單目標評估存在風(fēng)險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護者、感染源不明呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑。建筑流

6、程不合理。有耐藥菌定植或感染。我院的重點部門:手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、新生兒病室、血透室、導(dǎo)管室(DSA)、產(chǎn)房、胃鏡室、供應(yīng)室等。3.2.2風(fēng)險分析：理解風(fēng)險性質(zhì)，確定風(fēng)險等級的過程。選擇風(fēng)險評估工具失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實施是一個反復(fù)評估，改進和更新的過程。它包括三大步驟：故障排列、故障評定、采取措施。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風(fēng)險事件，采取風(fēng)險因素標準的評定。（1）風(fēng)險評估方法：遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析）。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素組成：風(fēng)險的嚴重性（S）、風(fēng)險發(fā)生的可能性（P）、風(fēng)險的可測性（D）。

7、（3）風(fēng)險的嚴重性（S）：主要針對如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（4）風(fēng)險的可能性（P）：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（5）風(fēng)險的可測性（D）：如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院怎樣做好準備，分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（6）風(fēng)險級別評判標準：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD=嚴重性（S）可能性（P）可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。干預(yù)措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高

8、風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素。（注：每年年初進行一次風(fēng)險分析。）xx醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估評估日期: 評估小組成員：風(fēng)險因素風(fēng)險發(fā)生的可能性（P）風(fēng)險發(fā)生的影響和嚴重性（S）如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)狀（D）風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風(fēng)險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）嚴重性（S）準備程度（D）；RPN18風(fēng)險評定為高，9RPN18風(fēng)險評定為中，RPN9風(fēng)險評定為低；按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預(yù)防風(fēng)險措施并提出整改意見及明確責(zé)任人，選擇有效的防控風(fēng)險方案。填表說明：在對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別。3.2.3風(fēng)險評價：（行動決策），對比風(fēng)險分析結(jié)果和風(fēng)

9、險準則，以確定風(fēng)險和/或其大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風(fēng)險指數(shù)、FMEA。風(fēng)險指數(shù)（提供一種有效的劃分風(fēng)險等級的工具）。風(fēng)險事件RPN值的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警度分級的標準化成為現(xiàn)實，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險的分級和處理變得程序化，易感知。此外，根據(jù)各種 RPN 值進行的風(fēng)險分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險重點的改進目標使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。3.3風(fēng)險應(yīng)對(控制/采取降低風(fēng)險的措施)：（處理風(fēng)險的過程）指在完成風(fēng)險評估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險的措施，包括改變風(fēng)險事件

10、發(fā)生的可能性或后果。風(fēng)險應(yīng)對是一個遞進的循環(huán)過程，實施風(fēng)險應(yīng)對措施后，應(yīng)依據(jù)風(fēng)險準則，重新評估新的風(fēng)險水平是否可以承受，從而確定是否需要進一步應(yīng)對措施。（注：下季度15號之前對本季度的高風(fēng)險管項目管理計劃及采取的措施進行總結(jié)與改進，并制定下季度的高風(fēng)險項目管理計劃表和相應(yīng)的措施。在15號之前上交院感科。）醫(yī)院感染高風(fēng)險項目管理計劃表 高危因素采取措施科室負責(zé)人 3.4監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對風(fēng)險與控制進行監(jiān)督和檢查。以確認：有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境仍存在（評估清單內(nèi)容不變）；包括正在實現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗；風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用；風(fēng)險應(yīng)對是有效的；確定監(jiān)督和檢查工作的責(zé)任。(注：每年院感科對高風(fēng)險管項目管理計劃及采取的措施進行評價，為制定下年的隔離計劃表提供依據(jù)與建議。)醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險管理措施落實情況督察表日期整改措施執(zhí)行情況及效果評價科室自查人員督查者 評價時間：3.5溝通與記錄風(fēng)險評估負責(zé)人將高風(fēng)險項目改進措施按下表記錄下來醫(yī)院感染高風(fēng)險項目改進措施進程記錄表科室： 記錄人：時間科室事件執(zhí)行情況及評價負責(zé)人備注3.6總結(jié)