監(jiān)護(hù)儀基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)(01)

1、監(jiān)護(hù)儀基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)王瑞玉原北京軍醫(yī)學(xué)院工程系聯(lián)系方式: QQ 188221606WWW.REPS.COM.CN,一、監(jiān)護(hù)儀的發(fā)展歷史 二、監(jiān)護(hù)儀的基本結(jié)構(gòu) 三、臨床監(jiān)測(cè)參數(shù) 四、監(jiān)護(hù)儀特性及應(yīng)用,一、監(jiān)護(hù)儀的發(fā)展歷史,監(jiān)護(hù)的起源,1952年，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎流行，不少病人因延髓性麻痹呼吸衰竭死亡，一些內(nèi)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生萌發(fā)了將病人集中起來治療的想法，同年，英國也用這種方式治療神經(jīng)源性慢性呼吸衰竭病人，其療效大大超過了個(gè)體治療，自此，拉開了重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)的序幕。,監(jiān)護(hù)儀發(fā)展歷史,監(jiān)護(hù)的發(fā)展,監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的發(fā)展，在1962年，北美建立第一批冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），以后，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)得到了

2、迅速發(fā)展，隨著計(jì)算機(jī)和信號(hào)處理技術(shù)的不斷發(fā)展，以及臨床對(duì)危重患者和潛在危險(xiǎn)患者的監(jiān)護(hù)要求的不斷提高，對(duì)CCU/ICU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)功能要求也不斷提高，目前，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)除具有以前的多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)的智能報(bào)警外，還要求在監(jiān)護(hù)質(zhì)量以及醫(yī)院監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)方面有進(jìn)一步的提高，以更好地滿足臨床監(jiān)護(hù)、藥物評(píng)價(jià)和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要。,監(jiān)護(hù)儀發(fā)展歷史,二、監(jiān)護(hù)儀的基本結(jié)構(gòu),心電傳感器,血氧傳感器,NIBP傳感器,前置放大器,前置放大器,前置放大器,C P U,顯示,接口,打印,監(jiān)護(hù)儀結(jié)構(gòu)示意圖,按鍵板,顯示器,記錄儀,主控板,心電/呼吸/體溫,無創(chuàng)血壓 (NIBP),血氧 (SPO2),IBP/ CO,二氧化碳 (CO2

3、),電源,- 醫(yī)護(hù)人員 -,- 患者 -,網(wǎng)絡(luò)接口,三、臨床監(jiān)測(cè)參數(shù),基本參數(shù) 心電 ECG 呼吸 RESP 無創(chuàng)血壓 NBP 血氧飽和度 SpO2 脈搏 Pulse 體溫 TEMP 特殊參數(shù) 有創(chuàng)血壓 IBP 心輸出量 CO 呼氣末二氧化碳 EtCO2 麻醉氣體 AG,臨床監(jiān)測(cè)參數(shù),心電（ECG）監(jiān)測(cè),心電圖的來源,人體存在著生物電，許多器官或組織的活動(dòng)的活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生生物電，它的異常會(huì)導(dǎo)致器官或組織功能的障礙。因此，監(jiān)測(cè)生物電活動(dòng)的變化，對(duì)于診治各種疾病有重要的意義。如：心電圖，腦電圖，胃電圖，肌電圖等。,心電監(jiān)測(cè),在心動(dòng)周期中，心臟每次機(jī)械收縮之前，必先產(chǎn)生電激動(dòng)，電流傳布 全身，各處產(chǎn)生不

4、同的電位。因電流強(qiáng)度與方向不斷變動(dòng)，身體各電位也不斷變動(dòng)，通過心電設(shè)備把這種變動(dòng)的電位連續(xù)描記成的曲線，就是心電圖。,什么是心電圖？,心電監(jiān)測(cè),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),房室結(jié),房室束,右束支,左束支,浦肯野氏纖維,心電監(jiān)測(cè),竇房結(jié) 房室結(jié) 房室束 左、右束支 浦肯野氏纖維 引起的心臟除極化心室收縮、泵血,心臟傳導(dǎo)途徑,心電圖的形成,P波： 反映心房除極過程。時(shí)間0.11秒,振幅0.25mv PR間期：反映心房除極到心室除極的時(shí)間間隔，正常為 0.12-0.20秒 QRS波形： 反映心室除極的全過程，正常為0.06-0.10 ST段： 正常下偏0.05，上偏0.1 T波： 為心室復(fù)極波 QT間期：

5、是心室開始除極到復(fù)極全部完成所需的時(shí)間,各波的生理意義,心電導(dǎo)聯(lián)的概念： 為了記錄心電，將探測(cè)電極安置于體表相隔 一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn) 的連線代表連軸，具有方向性。,心電監(jiān)測(cè),常用導(dǎo)聯(lián)的種類： 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（雙極導(dǎo)聯(lián)） 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)聯(lián),1,2,3,心電監(jiān)測(cè),常用導(dǎo)聯(lián)的種類： 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（雙極導(dǎo)聯(lián)）： 反應(yīng)兩個(gè)肢體間的電壓差，無探查電極和無 關(guān)電極之分。有導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián),I導(dǎo)聯(lián),II導(dǎo)聯(lián),III導(dǎo)聯(lián),心電監(jiān)測(cè),2 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)： 在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的基 礎(chǔ)上，使肢體導(dǎo)出的電壓 增加半倍。 分為AVL 、AVR 、AVF 代表左上肢、右上肢、左下肢,心電監(jiān)測(cè),胸

6、導(dǎo)聯(lián)（單極導(dǎo)聯(lián)）： 把探查電極放置在胸前的一定 部位，這就是單極胸導(dǎo)聯(lián)。由一 個(gè)無關(guān)電極和探查電極所組成，其 P波明顯，利于診斷心律失常（V1） 和左前壁心肌缺血（V5、V6）。 分為：V1、V2、V3、 V4、V5、V6,心電監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè),心電導(dǎo)聯(lián)的電極（5導(dǎo)聯(lián)）,五導(dǎo)聯(lián)：見右表 三導(dǎo)聯(lián)：取前面三種顏色（如紅、黃、綠）,心電導(dǎo)聯(lián)線,心電監(jiān)測(cè),胸前電極： 為一次性盤狀電極片， 具有以下特點(diǎn)： 心電信號(hào)的信噪大，肌電干擾小 對(duì)病人四肢活動(dòng)無影響 使用氯化銀電極，極化電位穩(wěn)定，心電圖基 線穩(wěn)定，交流電干擾較小 4 電極留置時(shí)間較長(zhǎng)，一次使用可達(dá)24小時(shí),心電監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè)目的：,1 心

7、律監(jiān)測(cè)（心律失常分析） 2 心率監(jiān)測(cè) 3 ST段分析,心電監(jiān)測(cè)目的： 1 心律監(jiān)測(cè)： 心跳的節(jié)律，即每次心跳的間隔周期是否相等。 心律失常的概念：是心跳規(guī)律和頻率的異常，此時(shí)心房心室正常激活和傳導(dǎo)發(fā)生障礙。,正常竇性心律,心電監(jiān)測(cè),心率監(jiān)測(cè)：心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù) 引起心率增快的原因： 缺氧、發(fā)熱、血壓早期下降，失血、疼痛 、 藥物、異位節(jié)律 引起心率減慢的原因： 極度缺氧、心肌缺血、心臟抑制藥物中毒， 危重情況、室顫、停搏、傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥,心電監(jiān)測(cè),ST段分析：主要用于診斷心機(jī)缺血、心肌梗塞 ST段抬高常見于： 斜坡型抬高：超急性期心肌梗塞、變異型心絞痛 凹面型向上抬：急性心包炎、少數(shù)超急

8、性心肌梗塞 弓背型抬高：心肌梗塞急性期、變異性心絞痛,心電監(jiān)測(cè), ST段壓低常見于： 生理性ST段下降 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 心內(nèi)膜下心肌梗塞繼發(fā)ST段改變：心肌肥大、室性早搏 洋地黃中毒,ST段分析：主要用于診斷心機(jī)缺血、心肌梗塞,心電監(jiān)測(cè),心率：心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù) 脈率：每分鐘心臟有效搏動(dòng)產(chǎn)生脈搏的次數(shù) 正常情況下兩者一樣 在心律紊亂的情況下（如房顫） 脈率（有效搏動(dòng)）心率 心律和心率是兩個(gè)完全不同的概念。,心電監(jiān)測(cè),心率和脈率的關(guān)系：,成 人：60-100次/分 小 兒：100-120次/分 1歲以下：110-130次/分 新生兒： 120-140次/分,心電監(jiān)測(cè),心率正常值：,外科電

9、設(shè)備干擾：電刀、電凝器、吸引器 對(duì)干擾波形沒有進(jìn)行過濾 沒有外接地線 心電電極片沒有安置好 使用過期的或重復(fù)使用一次性電極片 安置電極片部位皮膚未清潔或毛發(fā)、 皮屑導(dǎo)致電極接觸不良。,心電監(jiān)測(cè),影響心電信號(hào)的因素：,外界空間電磁場(chǎng) ECG監(jiān)護(hù)儀內(nèi)部故障 導(dǎo)線斷裂 電源插頭污染，接觸不好,心電監(jiān)測(cè),若干擾頻繁，應(yīng)仔細(xì)檢查,心電監(jiān)測(cè),呼吸（RESP）監(jiān)測(cè),原理： （一）阻抗法(監(jiān)護(hù)儀） 呼吸過程中胸廓運(yùn)動(dòng)，造成人體電阻發(fā)生變化， 阻抗值的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形，可顯示呼 吸率參數(shù)，易受干擾,呼吸監(jiān)測(cè),呼吸監(jiān)測(cè),（二）熱敏法： 通過測(cè)量鼻腔或氣管導(dǎo)管外口，在吸氣和呼氣 時(shí)氣流溫度會(huì)產(chǎn)生變化，轉(zhuǎn)

10、化為電信號(hào)，描記出呼吸 波形和呼吸次數(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：測(cè)量更加準(zhǔn)確，幾乎不受干擾。,影響因素： 胸廓的運(yùn)動(dòng)、身體的非呼吸運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成 呼吸阻抗值的變化。 因?yàn)樽兓念l率和呼吸道放大器的帶寬 相同時(shí)，監(jiān)護(hù)儀很難判斷，呼吸信號(hào)和運(yùn)動(dòng) 干擾信號(hào)。 正常呼吸范圍： 成人 16-20次/分 新生兒 40次/分左右,呼吸監(jiān)測(cè),呼吸監(jiān)測(cè),無創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測(cè),什么是血壓？ 血壓：通常指的是動(dòng)脈血壓，是指動(dòng)脈內(nèi) 的血液對(duì)于血管壁的側(cè)壓力。,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),血壓的組成,收縮壓（SBP） 舒張壓（DBP） 平均壓（MBP）,血壓的組成 （一）收縮壓： （SBP） 心動(dòng)周期內(nèi)最大的壓力，是在心室收縮時(shí)產(chǎn)生的

11、即為收縮壓。 主要代表心肌收縮力和心排血量 正常范圍：成人 90-130mmHg 小兒 年齡280mmHg 嬰兒 月齡2 68mmHg 收縮壓下降： 90mmHg 低血壓，尚可代償 70mmHg 臟器血流明顯減少，難代償 50mmHg 易發(fā)生心跳驟停,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),（二）舒張壓（DBP） 心動(dòng)周期內(nèi)最小的壓力，是在心室舒張期產(chǎn)生的 舒張壓主要和冠狀動(dòng)脈的血流有關(guān) 冠狀動(dòng)脈灌注壓 = DBP-PAWP 正常范圍： 成人 6090mmHg 小兒 收縮壓的1/21/3,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),（三）平均動(dòng)脈壓（MAP） 是心動(dòng)周期中內(nèi)血壓的平均值 MAP=舒張壓+1/3脈壓差（收縮壓舒張壓） MAP與CO和S

12、VR（體循環(huán)血管阻力）有關(guān) MAP = COSVR MAP還和腦血流灌注有關(guān) 腦灌注壓=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),(四）脈壓差 脈壓 = SBP - DBP 代表每搏量和血容量 正常范圍：30-40mmHg（4.0-5.3KPa),無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓是一個(gè)易變的參數(shù)： 它與人的生理狀態(tài)、情緒狀態(tài)以及 測(cè)量時(shí)的姿態(tài)和體位有很大的關(guān)系，容易 受到外界因素的影響。,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),血壓監(jiān)測(cè)的方法： 無創(chuàng)血壓 1. 柯氏音法(人工) 2. 震蕩法(監(jiān)護(hù)儀) 有創(chuàng)血壓,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),柯氏音法(人工),柯氏音法,震蕩法（監(jiān)護(hù)儀）,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),測(cè)量原理:是利用袖帶充氣 達(dá)到一定壓力完全阻斷

13、動(dòng)脈血流， 隨著壓力的減小 ，動(dòng)脈血流將呈 現(xiàn)完全阻閉逐漸開放完全開放， 動(dòng)脈血管壁的搏動(dòng)將在袖帶內(nèi)的氣體 中產(chǎn)生震蕩波。通過測(cè)量分析放氣過程 中袖帶內(nèi)的壓力振動(dòng)波即可獲得SBP、 MBP和DBP。 產(chǎn)生第一個(gè)最明確的信號(hào)反映SBP 震蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)反映MAP 當(dāng)袖帶中的壓力突然降低時(shí)反映DBP,SBP,MP,DBP,t,震蕩法 優(yōu)點(diǎn)： 1 消除人為因素 2 測(cè)量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性 3 無創(chuàng)傷，適用于不同年齡 缺點(diǎn)： 1 必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力 2 測(cè)量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化 3 特殊情況下，不適用,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),1 保證良好的測(cè)量方法 安放位置、袖帶尺寸、松緊程度 2

14、正確的測(cè)量方法 手臂和右心房同高，并外展45度 消除外界干擾 如袖帶是否漏氣，導(dǎo)管是否打折 除非病情需要，不必頻繁測(cè)量血壓,注意事宜,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),以下情況不適宜無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) （一）嚴(yán)重高血壓：收縮壓超過250mmHg，不能 完全阻斷血流，袖帶可能持續(xù)充氣，量不出血壓 （二）嚴(yán)重低血壓：收縮壓小于50-60mmHg，自動(dòng) 測(cè)壓需要一定的時(shí)間（2分鐘），血壓太低， 無法連續(xù)顯示瞬間的血壓變化，可能反復(fù)充氣。 （三）血壓驟升驟降的病人：無創(chuàng)血壓顯然不夠理想 臨床上如：嗜鉻細(xì)胞瘤病人的手術(shù) （四）心臟手術(shù)及各種危重病人,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),血壓的正常差別： 血壓低：早晨、晚上、勞動(dòng)、飽食、高熱環(huán)境 血壓高

15、：寒冷、情緒激動(dòng)、緊張、飲酒、吸煙 左右差別：10-20mmHg 上下差別：下肢血壓比上肢血壓高30-40mmHg 男女差別：男子稍高,無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測(cè),脈搏血氧計(jì)的發(fā)展史,1935 Matthes開發(fā)出世界上第一個(gè)使用紅綠濾波器實(shí)現(xiàn)的血氧飽和度測(cè)量?jī)x,1949 Wood 增加了壓力活塞以得到絕對(duì)血氧飽和度,1964 Shaw 裝配了第一個(gè)HP生產(chǎn)的 8波長(zhǎng)絕對(duì)讀數(shù)兒童血氧計(jì),1981-傳統(tǒng)血氧技術(shù) In 1972, Aoyagi 在光電公司發(fā)明了傳統(tǒng)的脈搏血氧技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)通過計(jì)算在測(cè)量位置的脈動(dòng)成分對(duì)紅光和紅外光的不同的吸收量之間的比率來推測(cè)出脈搏血氧

16、飽和度。 Nellcor公司在1981年其推出的一次性傳感器中使用了這項(xiàng)技術(shù)。,1998-Masimo血氧 In 1998, Diab & Kiani在Masimo發(fā)明了信號(hào)提取脈搏血氧技術(shù)。通過使用帶有DST和并行電機(jī)的自調(diào)諧濾波器將動(dòng)脈信號(hào)和噪音隔離開來，從而可以在運(yùn)動(dòng)和低灌注的情況下仍然可以準(zhǔn)確的檢測(cè)病人的脈搏血氧飽和度。這項(xiàng)技術(shù)于1998年向世界公布。,（一）概念 氧在生命活動(dòng)中是不可缺少的，血液中的氧和 還原血紅蛋白（Hb）結(jié)合后形成的氧合血紅蛋白 而被輸送到全身組織。 血氧飽和度(SpO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，

17、即血液中血氧的濃度 血氧飽和度(SpO2)反映血紅蛋白和氧結(jié)合的程度和 機(jī)體的氧合狀態(tài)。,血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè),血液中的氧分子與紅細(xì)胞中的血紅蛋白的結(jié)合是可逆的，與氧結(jié)合的血紅蛋白稱為氧合血紅蛋白HbO2，放出氧的血紅蛋白稱為還原血紅蛋白HbR。 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的原理是將探頭指套固定在病人指端甲床，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng)660 nm的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源，測(cè)定通過組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，來計(jì)算血紅蛋白濃度及血氧飽和度。,血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)方法,紅光、紅外光 發(fā)光管,光電檢測(cè)器,光信號(hào),電信號(hào),測(cè)量原理：氧飽和度探頭一側(cè)裝有光發(fā)射器（

18、發(fā)光二極管） 射入光線通過組織后變?yōu)閭鞒龉饩€，被探頭的光電檢測(cè)器接受，將光信號(hào)經(jīng)過放大，根據(jù)Beer定律，由微機(jī)換算成SPO2。 計(jì)算公式：R= AC660/DC660 AC990/DC990 AC：有搏動(dòng)的光吸收 DC：無搏動(dòng)的光吸收 R越小-SpO2越高 R越大- SpO2越低 正常情況下手指只有小動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管和小靜脈不搏動(dòng)。,血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè),具有世界頂尖水平的血氧模塊 金標(biāo)準(zhǔn) 真正實(shí)現(xiàn)抗運(yùn)動(dòng)、抗弱灌注的性 能要求 在弱灌注和運(yùn)動(dòng)情況下唯一通過 FDA認(rèn)證,MASIMO血氧,它是在傳統(tǒng)血氧技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的 傳統(tǒng)血氧是基于脈搏波形 把靜脈噪聲以及其 它噪聲作為定量（即

19、認(rèn)為靜脈是無波動(dòng)的）所 以當(dāng)脈搏波形因干擾而不規(guī)整 或靜脈波動(dòng) （這幾種干擾是臨床無法避免的）都會(huì)引起血 氧被誤測(cè) 而Masimo血氧技術(shù)則解決了這些傳統(tǒng)血氧 的缺陷 不基于脈搏波形 并識(shí)別出靜脈波動(dòng) 并將其歸為噪聲而隔離從而測(cè)出真實(shí)動(dòng)脈血氧 值,Masimo血氧技術(shù),R & IR,數(shù)字化,濾波和歸一化處理,Masimo血氧技術(shù),Masimo SET “5個(gè)并行 算法”同步工作,Masimo 方法實(shí)現(xiàn)圖解,R & IR,數(shù)字化，濾波，標(biāo)準(zhǔn)化,傳統(tǒng)血氧技術(shù)算法,Masimo SET 采用 5 并行算法 使用四個(gè)已獲得專利的強(qiáng)大的機(jī)制來在運(yùn)動(dòng)過程中實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)檢測(cè) 技術(shù)復(fù)雜的自適應(yīng)濾波器 DST 使得

20、 Masimo SET可以計(jì)算信噪比,數(shù)字化，濾波 歸一化,R/IR,FST,上位機(jī),飽和度,HP(Philips) 只采用頻域算法（FST） 這使得他們的系統(tǒng)在許多條件下包括隨機(jī)和突然運(yùn)動(dòng)時(shí)無法繼續(xù)工作.,HP(Philips),Masimo SET vs. Nellcor 395/595,Nellcor 404/506 (N-395/N-595),數(shù)字化，濾波 歸一化,R/IR,R/IR傳統(tǒng)方法,自適應(yīng)濾波,上位機(jī),飽和度,自動(dòng) 鑒別器,Nellcor 使用得自適應(yīng)濾波器不能實(shí)現(xiàn)其理想功能 Nellcor 假設(shè)了信噪比 在許多情況下，包括持續(xù)運(yùn)動(dòng)條件下，這樣并不十分有效。,方法比較,監(jiān)測(cè)的

21、部位 手指、耳垂、腳趾、腳背，額頭 探頭類型 成人型 、小孩多功能型 血氧正常值 正常成人 95%-97% 新生兒 91%-94%,血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè),影響血氧飽和度的因素 傳感器位置安裝不到位或病人出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)： 會(huì)影響規(guī)則脈動(dòng)信號(hào)的提取 強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾： 當(dāng)強(qiáng)光照射到血氧探頭上時(shí)，可使光接受器 偏離正常范圍，測(cè)量不準(zhǔn)確 末梢循環(huán)差： 如休克、手指溫度過低；都會(huì)導(dǎo)致被測(cè)部位 動(dòng)脈血流減少，使測(cè)量不準(zhǔn)或測(cè)不出 同側(cè)手臂血壓或同側(cè)側(cè)臥壓迫：影響脈沖 指甲涂指甲油：會(huì)影響光的透過，導(dǎo)致測(cè)量困難,血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè),血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè),體溫（TEMP）監(jiān)測(cè),目的： 及時(shí)

22、發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后體溫過高或過低，分析原因采取 措施，制止嚴(yán)重后果 指導(dǎo)低溫麻醉和體外循環(huán)實(shí)施，控制降溫和升溫過程 體溫的分類： 恒溫動(dòng)物：人類和高等動(dòng)物 變溫動(dòng)物：爬蟲類、兩棲類,體溫監(jiān)測(cè),原理： 基于熱敏電阻熱效應(yīng)的測(cè)溫原理： 當(dāng)溫度發(fā)生改變時(shí)，熱敏電阻的阻值相應(yīng)發(fā)生變化，通過電 阻溫度（R-T)之間的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，就可測(cè)得溫度。 典型值（YSI）：25C 2252歐姆 35C 1471歐姆 37C 1354.9歐姆 39C 1249.2歐姆 體溫監(jiān)測(cè)常用于：,體溫監(jiān)測(cè),新生兒 發(fā)熱 休克 低溫麻醉,影響體溫的一些外界因素： 環(huán)境溫度的影響：最佳24-25度，相對(duì)濕度40-50% 用藥的影響：

23、強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥、興奮劑 手術(shù)中操作的影響 皮膚裸露，酒精消毒 胸腹大手術(shù)和體腔大面積暴露 靜脈輸血或大量輸液 腹腔沖洗液溫度低 其他因素： 如本身疾?。簲⊙Y、甲亢、破傷風(fēng)、輸血反應(yīng)等。,體溫監(jiān)測(cè),體表溫度（體表探頭）： 表層的溫度，它直接受外界溫度的影響 深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭） 機(jī)體深部的溫度，它相對(duì)穩(wěn)定而均勻，受外界 溫度影響較小 溫差： 中心溫度和體表溫度的差值 用于 1 低溫麻醉手術(shù)監(jiān)測(cè) 2 重癥休克病人病情監(jiān)護(hù) 3 小兒溫箱保溫控制 4 體外循環(huán)心臟手術(shù),體溫監(jiān)測(cè),體溫監(jiān)測(cè)的種類：,體溫溫度監(jiān)測(cè)部位和優(yōu)缺點(diǎn) 口腔溫度：簡(jiǎn)便易行，受進(jìn)食和過度通氣影響，不適于麻 醉、昏迷病人 鼻腔溫度

24、：測(cè)溫好，可反應(yīng)腦溫，迅速反應(yīng)體溫易受氣流 影響，有鼻腔損傷的可能 食道溫度：近似中心溫度，體外循環(huán)期間，能迅速反應(yīng)心 臟大血管血溫變化，反應(yīng)中心血流和心肌溫度， 易受探頭位置深淺、氣流溫度影響 腋窩溫度：傳統(tǒng)部位，也可適用不合作和昏迷病人 腋溫+0.55度，相當(dāng)于直腸溫度 測(cè)量部位要保持干燥，要壓緊10分鐘。,體溫監(jiān)測(cè),5 直腸溫度：和中心體溫相差1，受糞便、腹腔沖洗、膀 胱沖洗影響，但低溫或體外循環(huán)體溫變化，肛 溫反應(yīng)慢 深度：成人 6cm 小兒 23cm 6 鼓膜溫度：需要特殊設(shè)備，有損傷的可能 7 肌肉溫度：少用，適用于監(jiān)測(cè)惡性高熱 8 中心血流溫度：中心體溫用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 9 心肌

25、溫度：針形探頭置入右心室心肌內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測(cè)，是體 外循環(huán)心肌保護(hù)的重要指標(biāo),體溫監(jiān)測(cè),正常體溫值： 腋窩溫度： 36.037.4 口腔溫度: 36.737.7 直腸溫度: 36.937.9 影響體溫的一般因素： 晝夜節(jié)律性差異：不超過1 季節(jié)、地區(qū)影響：夏季比冬季一般高0.3 性別影響:女性體溫平均比男性高0.3 年齡影響:兒童 、青少年較高,老年人較低些 精神和體力活動(dòng)影響:精神緊張,肌肉活動(dòng)時(shí)體溫升高,體溫監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),（一）概念 血管直接插管后，測(cè)定血管內(nèi) 的實(shí)時(shí)壓力即動(dòng)態(tài)的血壓數(shù)值。,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),利用流體壓力傳遞，使血 管內(nèi)壓力通過流體傳到壓 力傳感器，獲得血

26、管內(nèi)實(shí) 時(shí)壓力變化的動(dòng)態(tài)波形并 計(jì)算出實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血壓,（二）測(cè)量原理,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),血管 穿刺,外接壓力 傳感器,機(jī)器 計(jì)算分析,獲得血壓值,（三）適用條件 各種重癥休克，低血壓病人（低于50mmHg） 嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 低溫麻醉和控制性降壓 呼吸衰竭 重危病人接受復(fù)雜大手術(shù) 如嚴(yán)重高血壓、心臟病人行大手術(shù) 腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)摘除,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓電纜 一次性傳感器,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈等,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),（四）動(dòng)脈穿刺部位,血栓：20%50%，手部缺血壞死率1% 栓塞：置管遠(yuǎn)端，內(nèi)膜損傷 滲血

27、、出血、血腫：穿刺損傷、 局部或全身感染：消毒不嚴(yán)、留管過長(zhǎng) 血管周圍神經(jīng)損傷：位置不準(zhǔn)，反復(fù)穿刺,并發(fā)癥,注意事項(xiàng)： 有創(chuàng)血壓比無創(chuàng)血壓高5-20mmHg 必須預(yù)先定準(zhǔn)零點(diǎn) 自動(dòng)定標(biāo)：換能器接大氣，壓力基線定于零點(diǎn) 不能自動(dòng)：調(diào)節(jié)放大器平衡或零點(diǎn)，以血壓計(jì) 校定 壓力換能器位置須相當(dāng)于心臟水平,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),4 測(cè)壓路徑必須保持通暢，不能有任何氣泡或 血凝塊，經(jīng)常用肝素鹽水沖洗 測(cè)壓延長(zhǎng)管不要長(zhǎng)于1米，直徑大于0.3cm， 質(zhì)料要硬以防壓力衰減 6 同時(shí)固定好導(dǎo)管和換能器，以防滑動(dòng)影響,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓（ABP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動(dòng)脈壓（PAP） 左房壓（L

28、AP） 顱內(nèi)壓(ICP),有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),常用有創(chuàng)血壓項(xiàng)目：,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),主要的壓力波形,右房壓,右室壓,肺動(dòng)脈壓,肺毛細(xì)血管壓,左房壓,左室壓,主動(dòng)脈壓,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法,腰部腦脊液壓 腦室腦脊液壓 硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下液壓 硬膜外壓力測(cè)定 纖維光導(dǎo)ICP監(jiān)測(cè)系統(tǒng),有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),邁瑞監(jiān)護(hù)儀顱內(nèi)壓測(cè)量說明 模塊用邁瑞的有創(chuàng)壓模塊,可同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和有創(chuàng)血壓 顱內(nèi)壓附件包括:連接電纜、傳感器、5V-1V轉(zhuǎn)換器 附件是永久性使用，沒有耗材 消毒方法有浸泡、擦拭、熏蒸等，不能高溫高壓消毒,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓附件(反復(fù)使用),有創(chuàng)血壓（IB

29、P）監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè),心排血量（CO）監(jiān)測(cè),概念 心輸出量是反映病人心功能的一個(gè)重要參數(shù) 指標(biāo)，能夠了解心臟的泵血功能，計(jì)算心臟作功 及體循環(huán)和肺血管阻力，可早期發(fā)現(xiàn)低血容量、 低血壓、心力衰竭和循環(huán)功能不全，全面評(píng)定心 血管功能,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),目的 診斷心力衰竭和低心排綜合征 估計(jì)病情預(yù)后 繪制心功能曲線，分析CI（心臟指數(shù)）和 PAWP（肺小動(dòng)脈楔壓）關(guān)系，指導(dǎo)輸血、 補(bǔ)液和心血管治療 測(cè)量范圍：0.5-20L/min 正常值： 4-8L/min,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),測(cè)量方法 有創(chuàng)傷法： 1 溫度稀釋法 2 連續(xù)心排出量PiCCO測(cè)定 -Pulse Contour C

30、ardiac Output 無創(chuàng)傷法： 1 胸阻抗法 2 超聲多普勒 3 食管超聲心動(dòng)法,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),通過Swan-Ganz導(dǎo)管 向右房注射一定量的冷 生理鹽水，其隨血液的 流動(dòng)而被稀釋并吸收血 液的熱量，溫度逐漸升 高到與血液一致。這一 溫度稀釋過程由導(dǎo)管前 端的熱敏電阻感應(yīng)，經(jīng) 監(jiān)測(cè)儀記錄可得到溫度 -時(shí)間稀釋曲線，然后計(jì) 算并顯示結(jié)果。,溫度稀釋法：,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),CO 傳感器連接,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),心排血量（CO）監(jiān)測(cè),Swan-Ganz導(dǎo)管,溫度稀釋法： 1 插入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管經(jīng)右心房至肺動(dòng)脈 2 經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入冷生理鹽水 3 溶液和血液混合后發(fā)

31、生溫度變化 4 分別測(cè)出指示劑在右心房和肺動(dòng)脈的溫差和 傳導(dǎo)時(shí)間 5 根據(jù)熱平衡軟件計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng) 力學(xué)指標(biāo) 連續(xù)測(cè)量3次，取平均值,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),位置不到位：如心臟擴(kuò)大的病人，漂浮導(dǎo)管 在右心室內(nèi)打圈 注射速度太慢：從肺血流到肺動(dòng)脈時(shí)間延長(zhǎng) 溫差減小，會(huì)測(cè)不到CO 鹽水和血流溫差太?。簻y(cè)不到CO 解決：調(diào)整位置；加大注射鹽水的容量； 降低鹽水的溫度；注射速度加快,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),測(cè)不到CO的原因 病人本身CO太低 測(cè)量技術(shù)有問題,心排血量（CO）監(jiān)測(cè),心排血量（CO）監(jiān)測(cè),呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),測(cè)量的方法 紅外線的吸收法 原理：基于CO2能吸收特定波長(zhǎng)(4

32、.3um)的紅外線特性， 將氣體送入一個(gè)透明的樣品室，一側(cè)用紅外線照射， 另一側(cè)用光電換能元件探測(cè)紅外線衰減的程度，后 者與CO2濃度成正比。 正常 成人須抽氣 150ml/分 小孩 100ml/分 嬰兒 80ml/分,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),模塊分類,依據(jù)測(cè)量點(diǎn)位置的不同 主流式 只能用于采用機(jī)械通 氣（氣管插管）的病人 旁流式 既可用于采用機(jī)械通氣的 病人，也可以用于自主呼吸的病人,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),根據(jù)采樣方式分為： 主流式 氣體傳感器直接放置到病 人的呼吸回路中，不用抽氣 直接進(jìn)行CO2濃度轉(zhuǎn)換，電信 號(hào)在監(jiān)護(hù)儀內(nèi)處理。,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),主流

33、附件,旁流附件,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),旁流式 氣體傳感器置于監(jiān)護(hù) 儀中，實(shí)時(shí)抽取呼吸氣體 樣品在監(jiān)護(hù)儀中濃度轉(zhuǎn)換， 再處理。,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),-測(cè)量?jī)?nèi)容： 呼氣末CO2 吸入氣最小CO2 AwRR -多種補(bǔ)償選擇、多種抽氣速率 - 計(jì)算/水汽/BTPS補(bǔ)償 -窒息分析與報(bào)警技術(shù),監(jiān)測(cè)通氣 維持正常通氣 確定導(dǎo)管位置 及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障 指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)和撤離 監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化 了解肺泡無效腔量及肺血流量的變化 監(jiān)測(cè)循環(huán)功能,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),臨床意義,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè),麻醉氣體（AG）監(jiān)護(hù),目的： 1 監(jiān)測(cè)吸入及呼出氣體中

34、麻醉藥濃度，保障麻醉安全 2 可測(cè)定MAC，控制麻醉深度 3 吸入氣體中N2O/O2比例如發(fā)生變化，輸出麻醉 蒸氣濃度也可發(fā)生變化，有監(jiān)測(cè)的必要 4 對(duì)專用的蒸發(fā)器性能有懷疑時(shí)可隨時(shí)監(jiān)測(cè)其輸出 濃度，尤其是一些簡(jiǎn)易蒸發(fā)罐 5 對(duì)蒸發(fā)罐故障和操作失誤可及時(shí)發(fā)現(xiàn) 注意：氣體分析儀要用標(biāo)準(zhǔn)氣樣進(jìn)行定標(biāo)和校準(zhǔn),麻醉氣體（AG）監(jiān)護(hù),安氟醚ENF 異氟醚ISO 地氟醚DES 七氟醚SEV 氟烷HAL,麻醉氣體監(jiān)測(cè)（AG）,監(jiān)測(cè)吸入/呼出的五種麻醉劑濃度,三種氣體濃度,笑氣N2O CO2 O2,氣道呼吸率AWRR,肺泡氣最小有效濃度MAC,麻醉氣體（AG）監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： 氨氟醚（Enflurane） 異氟醚（Isoflurane） 七氟醚（Sevoflurane） 氟烷（Halothane） 地氟醚（Desflurane） 3種氣體：N2O、O2、CO2,1 測(cè)量方式：旁流 2 抽氣流速： （抽氣速度會(huì)影響測(cè)量精度） 成人 150ml/min 小孩 100ml/min 嬰兒 8