乳腺癌教學(xué)查房.ppt

1、教 學(xué) 查 房 乳腺癌,主持人：徐 鯤 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院普外科 2012-02-25,2,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,a,Contents,3,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,a,病史回顧,基本資料：，女性，52歲。 主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月。 病史特點(diǎn)：5月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小腫塊，無(wú)疼痛、無(wú)乳頭溢液、無(wú)皮膚破潰，未去醫(yī)院診治，腫塊逐漸增大至栗子大小。 既往病史：高血壓3年。,4,a,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,病史回顧,體格檢查 左乳外上約2點(diǎn)距離乳暈3cm處可及約3.0cm*2.5cm*2.5cm大小腫塊，質(zhì)地，邊界不清，表面粗糙，活動(dòng)良好，無(wú)壓痛，雙側(cè)腋窩

2、及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。,5,a,輔助檢查：鉬靶X線,6,a,輔助檢查：超聲多普勒,7,a,左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) 高血壓(hypertension),入院診斷,8,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,a,病例分析討論,老齡女性 病史 ：?jiǎn)伟l(fā)、無(wú)痛腫塊并進(jìn)行性增大 體格檢查：腫塊質(zhì)地、邊界、表面粗糙 鉬靶X線：導(dǎo)管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見(jiàn)毛刺征 雙乳超聲：邊界不清，呈“蟹足狀”生長(zhǎng)，內(nèi)部血流豐富,乳腺癌的診斷,9,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,a,乳腺腺病 乳腺葉狀囊肉瘤 乳腺結(jié)核 乳腺良性腫瘤 積乳囊腫,鑒別診斷,10,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明

3、基醫(yī)院泌尿外科,a,MRI or CT FNA CNB,進(jìn)一步檢查？,11,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,a,手術(shù)：保乳或改良根治術(shù) 化療：局部晚期可考慮新輔助化療 放療 內(nèi)分泌治療 分子靶向治療 其他：如免疫治療、基因治療等。,乳腺癌的治療原則,12,a,流行病學(xué),每年120萬(wàn)婦女患乳腺癌 50萬(wàn)死于乳腺癌 北美、西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位 亞洲為低發(fā)區(qū) 我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年上升 城市女性的“第一殺手”,13,a,中國(guó)乳癌概況,屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 年輕乳癌比例高 乳癌居女性腫瘤中的第一位 發(fā)病率以上海為最高 1990年上升為28.5/10萬(wàn)人 我國(guó)乳癌的死亡率為3.5/10萬(wàn)人

4、 沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高,14,a,乳房的解剖生理概要,乳房主要由腺體、 導(dǎo)管、脂肪組織 和纖維組織等構(gòu) 成。其內(nèi)部結(jié)構(gòu) 有如一棵倒著生 長(zhǎng)的小樹。,15,a,16,a,乳腺癌易患因素,遺傳因素： 初潮及絕經(jīng)年齡 生育因素： 雌激素與避孕藥物 飲食因素,肥胖 乳腺良性疾病 放射線： 藥物：其他因素,17,a,乳腺疾病體檢,視 診 外形 乳腺皮膚 乳頭 觸 診 腫塊 乳頭 淋巴結(jié) 全身情況,18,a,乳房檢查,乳房位置體表，能夠自我檢查。提倡婦女行乳房自我檢查，以便能及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)就醫(yī) 。,19,a,乳房檢查注意點(diǎn),1.光線明亮，雙側(cè)充分暴露，注意兩側(cè)對(duì)比，一些細(xì)微的皮膚變

5、化要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。2.檢查時(shí)間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時(shí)，一般在月經(jīng)凈后一周內(nèi)。3.位置可選擇坐位或臥位，乳房豐滿者及行自我檢查時(shí)，宜采用臥位。有時(shí)需兩者結(jié)合。4.手法應(yīng)用指腹去捫診，忌抓捏，不正確的檢查手法常會(huì)把一些增厚的腺體組織誤認(rèn)為腫塊。5.檢查時(shí)應(yīng)注意系統(tǒng)化，雙側(cè)乳房均應(yīng)檢查，健側(cè)先，患側(cè)后，不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查。,20,a,乳房檢查,視診： 一般觀察：雙側(cè)乳房外形是否對(duì)稱，有無(wú)局限性隆起或凹陷；皮膚有無(wú)炎癥表現(xiàn)，有無(wú)單側(cè)的靜脈曲張，有無(wú)異常的皮膚改變，如桔皮樣變；雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，有無(wú)凹陷及表面皮膚濕疹樣變。妊娠及哺乳期婦女有時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)靜脈曲張，有些女性有先天性的乳頭凹

6、陷。,21,a,乳房檢查,觸診：明確乳房?jī)?nèi)有無(wú)腫塊以及腫塊的性質(zhì)。要注意腫塊的部位、大小、單發(fā)還是多發(fā)、質(zhì)地、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無(wú)疼痛、活動(dòng)度以及有無(wú)皮膚粘連.腫塊較大者可作胸肌緊張?jiān)囼?yàn),觀察胸肌筋膜有無(wú)侵犯。 腋窩檢查局部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，數(shù)目、大小、質(zhì)地、有無(wú)疼痛、是否融合等。隱匿性乳癌：以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳癌,其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀。,22,a,乳房檢查,對(duì)表現(xiàn)為乳頭溢液的病人，除了明確是否有溢液、溢液的性狀外，還要注意溢液大致來(lái)自哪一乳管。正常育齡期婦女，乳腺腺體組織較豐滿者，可觸診到乳房?jī)?nèi)有一些散在分布，輕觸痛的柔軟小結(jié)節(jié)。,23,a,乳腺癌輔助

7、診斷,X線診斷： 年輕乳腺組織致密，假陽(yáng)性、假陰性； 過(guò)早反復(fù)射線照射，增加乳癌危險(xiǎn) 早期發(fā)現(xiàn)好處增加癌變壞處，預(yù)防性乳腺切除 達(dá)不到完全預(yù)防目的 帶來(lái)負(fù)面情緒影響,24,a,鉬靶x線攝片診斷乳腺癌： 直接征象：呈簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型、顆粒型、混合型等鈣化(5枚cm )；邊緣模糊、呈毛刺狀，邊界不規(guī)則的高密度結(jié)節(jié)影；密度不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂，有灶狀致密影； 間接征象：局部皮膚增厚或凹陷，乳頭內(nèi)陷或漏斗征等。,25,a,超聲顯象檢查,無(wú)損傷性 反復(fù)應(yīng)用 評(píng)估非手術(shù)治療的效果 鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性。,26,a,超聲診斷乳腺癌： 形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊 ； 低回聲團(tuán)塊中有

8、微小的強(qiáng)回聲光點(diǎn)(為散在惡性鈣化的表現(xiàn)）； 低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團(tuán)塊縱橫比1； 動(dòng)靜脈存在血流信號(hào)，尤其是動(dòng)脈有血流信號(hào)。,27,a,乳腺M(fèi)RI 早期乳腺癌的診斷 用動(dòng)態(tài)觀察的方法來(lái)鑒別良惡性病變 觀察乳腺癌的浸潤(rùn)情況 判斷腫塊是否為單發(fā),28,a,29,a,乳腺M(fèi)RI,MRI診斷乳腺癌： 邊界模糊、不規(guī)則、分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊 ； 動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為：病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，導(dǎo)管強(qiáng)化，乳腺實(shí)質(zhì)不均勻的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)后流入流出曲線呈快進(jìn)快出型 。,30,a,乳腺癌,乳腺良性腫瘤,31,a,乳腺M(fèi)RI,乳腺癌在T1加權(quán)時(shí)呈低信號(hào)，在T2 加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號(hào)強(qiáng)度，還可表現(xiàn)為腫瘤周圍結(jié)構(gòu)紊亂、乳

9、頭內(nèi)陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義，已經(jīng)逐漸成為原發(fā)或復(fù)發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷方面的有效的補(bǔ)充 。,32,a,33,a,34,a,35,a,其他輔助檢查,1）紅外線透照： 利用紅外線透照乳房，各種組織密度不同而顯示不同的灰度影，可作為一種普查的手段； 2）遠(yuǎn)紅外線熱象： 癌細(xì)胞代謝快，產(chǎn)熱高，液晶膜可顯示異常熱區(qū)； 3）乳頭溢液的檢查： 可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查 乳腺導(dǎo)管造影 導(dǎo)管鏡檢查； 4）腫瘤標(biāo)志物檢查： 目前尚無(wú)特異、具有較高臨床實(shí)用價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物檢查； 5）活組織檢查：是確定乳房腫塊性質(zhì)最謹(jǐn)慎可靠的方法。有細(xì)針穿刺活檢、Core針（

10、粗針）穿刺活檢和組織切除活檢，對(duì)一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢。,36,a,37,a,St Gallen 2007：影響預(yù)后的乳腺癌危險(xiǎn)因素,風(fēng) 險(xiǎn),風(fēng) 險(xiǎn),低,中,淋巴結(jié) HER2 LVI ,或ER/PR + 淋巴結(jié)+ (1-3) and HER2,或 淋巴結(jié)+ 4,G1 T2 ER/PR +,淋巴結(jié) 且 1 或 T2 或 HER2+ ，ER/PR -，或 LVI,淋巴結(jié)+ (1-3) 且 HER2+,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007;18:1133-44,LVI, lymphovascular invasion 淋巴血管浸潤(rùn)

11、,高,R I S K,38,a,治療方案選擇,手術(shù)治療 放射治療 化療 內(nèi)分泌治療 靶向治療,39,a,手術(shù)方式演變,全乳切除術(shù) Volkman. 1863 腋淋巴結(jié)切除 Moore. 1866,根治術(shù) Meyer. 1891 Halsted. 1894,擴(kuò)大根治術(shù) Margottini. 1949 Urban. 1951,改良根治術(shù) Patey. 1949 Auchincloss. 1951,保乳手術(shù) Veronesi. 1973 Atkin 甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)的擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，死亡率高，生存率并未提高 。,45,a,胸廓內(nèi)血管,46,a,乳癌改良根治術(shù),20世紀(jì)60年代Fis

12、her認(rèn)為乳腺癌即使在早期，甚至亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生全身擴(kuò)散;區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但并不是癌細(xì)胞機(jī)械的濾過(guò)屏障。手術(shù)切除癌塊和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅是可以減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改善宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)，有利于改善機(jī)體的防御功能;而無(wú)限擴(kuò)大手術(shù)范圍，除并發(fā)癥增多外，也影響機(jī)體的免疫功能。這種觀念成為縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，并取得了成功。,47,a,乳癌改良根治術(shù),1948年，Patey報(bào)道在Halsted根治手術(shù)時(shí)保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術(shù); 1951年，Auchincloss則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術(shù)。

13、,48,a,乳癌改良根治術(shù),大量的臨床研究表明，乳腺癌、期行根治術(shù)與改良根治術(shù)的病人，術(shù)后的生存率和局部復(fù)發(fā)率，并無(wú)顯著性差異。在功能恢復(fù)與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使改良根治術(shù)幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。,49,a,50,a,中國(guó)乳腺癌保乳手術(shù)前瞻性多中心研究 2001.112004.11,只有19.5%行保乳手術(shù):原因-醫(yī)生/患者-醫(yī)生的觀念,51,a,保乳治療,腫瘤廣泛切除 腋淋巴結(jié)清掃 切口的選擇,Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,52,a,保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ),乳腺癌手術(shù)治療概念的改變 乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn) 放射治療的進(jìn)展 化學(xué)治療的進(jìn)展

14、,53,a,54,a,保乳手術(shù)的方法,原發(fā)灶的切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除等） 腋淋巴結(jié)的清除 術(shù)后放射治療（乳腺及鎖骨上淋巴結(jié)）,55,a,56,a,乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥,57,a,原因,1. 術(shù)中止血不徹底,2. 結(jié)扎線滑脫、電凝焦痂脫落,3. 凝血機(jī)制不良,4.術(shù)前化療應(yīng)用過(guò)激素,1.出血,58,a,出血處理,1.出血量少且引流通暢 加壓包扎,2.出血量大且引流不暢 再次手術(shù)止血,3.血容量不足者 輸血或補(bǔ)充膠體和晶體液,59,a,術(shù)中徹底止血（關(guān)鍵） 凝血機(jī)制不良者 對(duì)因處理,預(yù) 防 出血,60,a,原因,2.皮下積液,血清免疫球蛋白測(cè)定,創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊,淋巴管損傷形成淋巴

15、瘺,1.引流管位置不當(dāng),2. 創(chuàng)面出血或滲血，形成血凝塊,3. 淋巴管損傷，形成淋巴瘺,4.引流管拔除過(guò)早,61,a,皮下積液,處理,1.術(shù)中放置引流管在最佳位置 2.減少出血和滲血 3.注意拔管指征,1.調(diào)整引流管位置、 方向 2.積液面積小，不需 處理 3. 積液面積范圍大 無(wú)菌注射器、 橡皮條引留,預(yù)防,62,a,原因,3.皮瓣壞死,1. 皮瓣過(guò)緊,2. 分離皮瓣不當(dāng),3.皮下積液、血運(yùn)障礙,63,a,皮瓣壞死,處理 表皮壞死：紅外線燈局部理療 皮膚全層壞死：清除壞死皮膚 清潔換藥 植皮,預(yù)防 皮瓣分離正確 避免張力 正確引流與包扎,64,a,原因 處理 預(yù)防,淋巴回流障礙 靜脈回流障礙

16、,1.輕中度腫脹自行緩解 2.嚴(yán)重者 抬高患肢、按摩 腋區(qū)及上肢熱療 手術(shù) 中藥,1.規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)頭靜脈 2.預(yù)防處理腋窩積液感染 3.避免在患側(cè)上肢做任何靜脈穿刺,4.上肢水腫,65,a,原因 因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉 切口設(shè)計(jì)不合理（進(jìn)入腋窩）,5.患側(cè)上肢功能障礙感覺(jué)異常,66,a,患側(cè)上肢功能障礙感覺(jué)異常,進(jìn)行正確的 功能鍛煉,1.切口設(shè)計(jì)盡量避免進(jìn)入腋窩 2.及時(shí)處理腋窩積液積血,67,a,腋淋巴結(jié)清除的目的,提示預(yù)后 術(shù)后輔助治療的指標(biāo) 區(qū)域淋巴結(jié)的清除,68,a,腋淋巴結(jié)清除的后遺癥,上肢水腫 神經(jīng)損傷使功能受障礙 感染 積液,69,a,上肢水腫,70,a,對(duì)腋淋

17、巴結(jié)清除的重新評(píng)價(jià),應(yīng)用鉬靶片普查后發(fā)現(xiàn)早期病人增多 術(shù)后廣泛應(yīng)用輔助化療 腋淋巴結(jié)清除的后遺癥 Is there a better way?,71,a,前哨淋巴結(jié),第一個(gè)/組接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié) 可以說(shuō)明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移 前哨淋巴結(jié)（），區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性,72,a,適應(yīng)癥,SLNB對(duì)所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者都適用。當(dāng)然，少數(shù)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者在細(xì)針穿刺病理初篩后同樣也適用。ASCO在2005年推出的指南詳細(xì)的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性。,73,a,示蹤劑的選擇,聯(lián)合放射性同位素和化學(xué)染色劑可以顯著提高檢出成功率和準(zhǔn)確性，放射性同位素的效果優(yōu)于化學(xué)染色劑 。,74,

18、a,注射量和部位,相對(duì)與以前主張腫瘤周圍深部注射不同，目前許多學(xué)者進(jìn)行了乳暈旁、皮下、皮內(nèi)注射的嘗試，得到了與深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率 。,75,a,化學(xué)染色劑,放射性同位素,前哨淋巴結(jié),76,a,染料法SLNB,77,a,中國(guó)前哨淋巴結(jié)活檢多中心協(xié)作研究CBCSG一001最新資料報(bào)告,中華乳腺病雜志(電子版)2009年6月第3卷第3期,78,a,(1)中國(guó)首次對(duì)臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入組；(2)聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)和核素作為示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，成功率為995% ；(3)SLNB技術(shù)使得前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免行A

19、LND(在本研究中778 的患者腋窩淋巴結(jié)陰性)；(4)前哨淋巴結(jié)的陽(yáng)性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關(guān)，提示對(duì)于腫瘤比較小的患者應(yīng)該首先選擇SLNB替代ALND；(5)導(dǎo)管內(nèi)癌患者的前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為35% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應(yīng)該行SLNB；(6)中位隨訪26個(gè)月的結(jié)果表明，對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窩復(fù)發(fā)率比較低；(7)SLNB可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。,79,a,臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)SLNB評(píng)價(jià),對(duì)于腋窩淋巴結(jié)可觸及的乳腺癌患者而言，術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)是評(píng)價(jià)淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。75 %的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以通過(guò)

20、細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確作出診斷，這部分患者避免了SLNB。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)陰性而腋窩淋巴結(jié)可觸及的患者，約有一半的腋窩淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，這些患者可以避免行ALND。,80,a,術(shù)中診斷方法,快速冰凍病理檢查和印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合法是可靠的前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷方法，其敏感性和特異性高，能有效避免腋窩的二次手術(shù)。,81,a,乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移最佳檢測(cè)方法,多層切片HE 染色與常規(guī)的4層面HE染色相比，能顯著提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，而行多層切片應(yīng)用HE聯(lián)合IHC染色法能進(jìn)一步提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。,82,a,SLNB陽(yáng)性而未行ALND或腋窩放療的乳腺癌患者,所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療，前哨淋

21、巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HE+IHC檢測(cè)陽(yáng)性的患者比較，其無(wú)病生存率以及總生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)這部分患者而言，僅接受SLNB可能是安全的。,83,a,原因分析？,超過(guò)60% 的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 全身輔助治療對(duì)局部淋巴結(jié)的治療如新輔助化療一樣有效； 行包括腋窩范圍放射治療的保乳患者，在50個(gè)月的隨訪期內(nèi)相關(guān)事件較少發(fā)生。,84,a,新輔助化療后的SLNB,局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況和早期乳腺癌相似，跳躍轉(zhuǎn)移的概率很低。淋巴結(jié)降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結(jié)無(wú)降期患者。,85,a,新輔助化療和SLNB,新輔助化療患者行前

22、哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議 。,86,a,新輔助化療和SLNB,之前多數(shù)學(xué)者推薦,在新輔助化療前行SLNB,其中SLN陽(yáng)性者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）通常在新輔助化療完成后進(jìn)行,而對(duì)SLN陰性者則不行ALND。,87,a,新輔助化療和SLNB,近年來(lái),部分學(xué)者認(rèn)為,可于新輔助化療后行SLNB 。 理由：18項(xiàng)新輔助化療后SLNB的研究結(jié)果顯示,SLNB的平均成功率為89%,平均假陰性率為10%(033%),接近常規(guī)SLNB的相關(guān)數(shù)據(jù);新輔助化療可使約1/3的腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者轉(zhuǎn)為陰性(降級(jí)),若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND,就不能從新輔助化療的降級(jí)或腋窩淋巴

23、結(jié)縮小(降期)中獲益,而對(duì)于僅有SLN轉(zhuǎn)移者,則同樣不能評(píng)估其腋窩降期與獲益;新輔助化療方案也可根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤大小、生物學(xué)特點(diǎn)及臨床腋淋巴結(jié)狀況確定。,88,a,前哨淋巴結(jié)活檢存在的問(wèn)題,是否可以代替腋淋巴結(jié)清除術(shù)？ 前哨淋巴結(jié)活檢失敗原因 外科經(jīng)驗(yàn) 示蹤劑類型 原發(fā)灶位置、大小 病人年齡 冰凍切片診斷的正確率,89,a,乳腺癌輔助治療,90,a,腋淋巴結(jié)陰性（N0） 腫塊（T） 原位癌 微浸潤(rùn)癌 T 0.5cm 小管癌、粘液腺癌，T 1.0cm 其它類型，0.6-1.0cm，沒(méi)有不利因素 不利因素： 脈管浸潤(rùn)、核異型性大、組織分化差、 HER-2過(guò)度表達(dá)、ER（-）,不需術(shù)后輔助治療的乳癌（NCC