平板運動試驗的臨床應(yīng)用.ppt

1、平板運動試驗的臨床應(yīng)用,前言,在我國每10個成年人中有2人是心血管病患者， 每天有9590人死于心血管病，平均沒1秒死1人。 據(jù)估計我國現(xiàn)有心血管病人2.3億，預(yù)測2010年- 2030年我國35歲-84歲人群中心血管事件數(shù)增加將 大于50%。預(yù)計2010年-2030年心血管病事件數(shù)增 加約2130萬，死亡增加770萬。 中國心血管病報告2011,前言,在NRMI研究顯示：小于65歲組冠心病患者主訴胸痛者77%，大于85歲組則胸痛者僅40%，還多以氣短、大汗、惡心、嘔吐為就診。 Framighan研究顯示：整個人群中無癥狀的或誤診心肌梗塞數(shù)為25%，在老年中為60%. 老年人急性冠脈綜合癥（A

2、CS）常以其他急癥或以原有疾病加重為表現(xiàn)，如肺炎、COPD 暈厥等。,前言,心電圖不典型 在NRMI研究中：非ST段上抬的急性冠 脈綜合征（NSTE ACS）患者中：小于65歲。 23%的人心電圖改變無診斷意義。 大于85歲 這43%心電圖無診斷意義。,前言,是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測方法，雖然與冠脈造影結(jié)果對比有一定的假陽性予假陰性，但次方法簡便實用、無創(chuàng)傷、安全，是一種重要的臨床心血管病檢測手段。 當(dāng)冠狀動脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時，靜息狀態(tài)下患者不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運動負荷增加伴心肌好氧量增加時冠脈血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。,平板運動試驗,前言,運動負

3、荷量分別為極量與亞極量兩擋 極量：指心率達到自己的生理極限的負荷量。以最大心率粗略計算為：220-年齡數(shù)； 亞極量：指心率達到85%-90%最大心率的負荷量。臨床上多采用亞極量運動試驗。,運動能力,運動能力：即運動中最大耗氧量，通常用最大代謝當(dāng)量（METs)表示。 根據(jù)年齡預(yù)測運動能力（METs）的公式： 男性：18.0-（0.15*年齡） 女性：14.7-（0.13*年齡）,何謂平板運動試驗？,是一種讓受檢者在活動 的平板上走動，根據(jù)所選 擇的運動方案，儀器自動 分級依次遞增平板速度及 坡度以調(diào)節(jié)負荷量，直到 受檢者心率達到亞極量水平，分析運動前、中、后 的心電圖變化作出實驗結(jié)果，來評定心臟

4、情況。,運動實驗前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖并 測量血壓作為對照。 運動中通過檢測器對心率、心律及ST-T改變進行檢測， 并按預(yù)定的方案每3分鐘記錄心電圖和測量血壓一次。 在達到預(yù)期亞極量負荷后，使預(yù)期最大心率保持1-2分 鐘再終止運動。 此后每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘。 如果6分鐘后仍未ST段恢復(fù)運動前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至 恢復(fù)為止。,運動負荷試驗的臨床操作,運動平板心電圖的作用,對不典型胸痛或可疑冠心病病人運動誘導(dǎo)心電圖ST段水平下降；心絞痛發(fā)生。 評估冠心病病人的心臟負荷能力 PCI或CABG后再狹窄的判定 檢測心梗病人有無存活心肌或缺血心肌 評估功能性早搏的鑒別

5、：運動中早搏是否增加？運動中早搏減少，功能性可能性大。 心動過速：運動中心率增加大于100次/分， 評定心臟功能，安排病人活動量，制定體育療法運動量 評價竇房結(jié)功能,適 應(yīng) 證,冠心病的診斷 功能性早搏的鑒別 竇性心動過緩查因 心血管疾病患者病情及預(yù)后評價 療效評價 用于康復(fù)治療，運動處方制定,男性，56歲。胸悶、胸痛，活動時加劇。疑冠心病。運動試驗陽性。冠狀動 脈造影前降支近段狹窄90%?；匦ИM窄82%，右冠狀動脈中段狹窄78%。,絕 對 禁 忌 證,急性心梗(2天內(nèi)）或心肌梗塞合并室壁瘤； 未控制的不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀明顯的心力衰竭； 中、重度瓣膜病或先天性心臟??； 產(chǎn)生癥狀或血流動力學(xué)

6、障礙的未控制心律失常； 急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎； 嚴重的主動脈狹窄； 嚴重高血壓、顯著低血壓； 急性肺栓塞、肺梗塞； 運動引起加重或影響運動的非心源性疾?。?嚴重殘疾不能運動者； 患者拒絕接受運動試驗；,相 對 禁 忌 證,左主干病變 中度狹窄的瓣膜疾病 嚴重貧血 未控制的嚴重高血壓或肺動脈高壓 心動過速（150bpm）或心動過緩（35bpm） 高度AVB、先天性AVB或希氏束遠端阻滯 洋地黃用藥期或中毒，飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥等藥物作用 電解質(zhì)紊亂 預(yù)激綜合征并發(fā)極速型房顫等 RonT現(xiàn)象室早,臨床應(yīng)用注意事項,開始時1-2分鐘“熱身期”平板運動速度應(yīng)慢，防跌倒 進入方案后每

7、級保持2-3分鐘，,每分鐘記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。至少每個等級測血壓1次，,高血壓患者密切觀察血壓反應(yīng)，必要時30-60秒測血壓1次；,運動至峰值，建議緩慢停止運動，一般予2-3分鐘“冷卻期”。,運動終止后，繼續(xù)觀察6分鐘，必要時延長觀察期。,理想運動時間以持續(xù)6-12分鐘為宜，延長并不能增加 診斷的精確性。,藥物影響 受體阻滯劑、硝酸脂類、ACEI、鈣抗劑可提高運動 耐量，減輕ST段下移和心絞痛，可致假陰性 洋地黃：致ST下移 （若下移2mm伴QT延長則提示心肌缺血） 胺碘酮、奎尼?。翰挥绊慐ET結(jié)果 利尿劑：致低鉀，致室早及ST段下移,臨床應(yīng)用注意事項,普通病人運動終止指征,達到目標心率

8、出現(xiàn)典型心絞痛 ST：水平型或下斜型下降0.15mV或損傷型抬高 2.0mV 出現(xiàn)惡性心律失常 血壓過高超過220mmHg或收縮壓下降10mmHg 出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥 引起室內(nèi)阻滯 急性心梗 患者要求結(jié)束運動 儀器故障,心梗病人運動終止指征,病人要求結(jié)束運動 出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、頭暈、疲勞、胸痛等癥狀 出現(xiàn)惡性心律失常 最大心率120bpm（應(yīng)用阻滯劑者110bpm） 運動時血壓低于運動前血壓 心率隨運動量增加而下降 ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV 引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,臨床應(yīng)用,懷疑冠心病 Doyte等隨訪運動強度為3mph，坡度為 5%的平板運動陽性

9、病人2000例，隨訪5年 時間，結(jié)果心絞痛或心肌梗塞的發(fā)生率 為85%，而陰性25%。,臨床應(yīng)用,高血壓早期、血壓波動、有時正常 有高血壓家族史 運動血壓可預(yù)測高血壓：運動中的血 壓大于220mmHg， 后期高血壓風(fēng)險增加 指導(dǎo)用藥-運動中血壓反應(yīng)高，宜用B阻滯劑 擴張型心肌病的運動耐量，療效,臨床應(yīng)用,運動血壓,臨床應(yīng)用,心臟瓣膜疾病,二尖瓣脫垂,主動脈瓣 關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,主動脈狹窄,肥厚非梗阻型心肌病的運動耐量、 療效、血壓、反應(yīng) 運動致心律失常的評價 擴張型心肌病的運動耐量，療效,臨床應(yīng)用,心 肌 病,臨床應(yīng)用,利用EET誘發(fā)并發(fā)現(xiàn)心律失常 明確兒茶酚胺增高 或缺血相關(guān)的惡性心

10、律失常及所致暈厥原因,心律失常,運動試驗陽性標準,缺血型ST段下降：J點后80ms處ST段水平型、下 斜型下降0.10mV，持續(xù) 2min 原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降 0.10mV， 持續(xù) 2min ST段弓背狀急性抬高 0.20mV ST段上斜型下降 0.20mV，同時 avR導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高 0.10mV,運動試驗陽性標準,出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置 出現(xiàn)缺血性室性心動過速、心室顫動、束 支傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。,運動試驗可疑陽性標準,ST段水平型或下斜型下降0.10 mV 持續(xù)時間2min ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV ST段似水平型下降0.10

11、-0.20mV T波轉(zhuǎn)為倒置、負正雙向或正負雙向。倒置T波呈 箭頭樣 U波倒置,一直到目標心率 達到10MET以上 無缺血性胸痛 心電圖各波、段、間期和形態(tài)與運動前比較 無明顯異常變化 不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣 心動過速等心律失常發(fā)生,運動試驗陰性,并 發(fā) 癥,嚴重心律失常，心肌梗死，低血壓，休克， 極度疲勞和肌肉損傷，發(fā)生率1%; 心臟性猝死（室顫，室撲），5以內(nèi) 心梗后7天，患者發(fā)生致命性心臟事件： (心臟破裂0.03%）， 非致命性心臟事件為1.4%,急性心肌梗死 平臥、監(jiān)測生命體征；吸氧、止痛鎮(zhèn)靜 藥物：受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： 抗血栓治療：

12、冠脈介入治療：,并發(fā)癥處理,并發(fā)癥處理,單發(fā)室早： 無癥狀者：休息、吸氧、觀察病情變化； 有癥狀者，可口服受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮等 并可靜脈使用利多卡因。 室速： 藥物治療：利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮、異搏定等 同步直流電復(fù)律 心室顫動： 立即非同步電除顫，除顫同時進行心肺復(fù)蘇，并可使 用胺碘酮，利多卡因以利竇性心律的恢復(fù)。,暈厥 平臥/頭低足高位 ，吸氧，保持呼吸道通暢 迅速建立靜脈通道，補充血容量 正確判斷發(fā)生暈厥的原因，及時給予相應(yīng)的急救藥品 及措施，密切觀察病人的心電圖、血壓、面色及意識 及時幫助病人擦干汗液，注意保暖,并發(fā)癥處理,并發(fā)癥處理,心源性暈厥：心律失常 非心源性暈厥：

13、 代謝性和神經(jīng)、精神性暈厥：如低血糖性暈厥，血糖常 2.8mmol/L；補充葡萄糖后緩解 血管運動失調(diào)性暈厥：如血管迷走性暈厥，有誘發(fā)或促發(fā)因素， 暈厥發(fā)作時收縮壓降到70mmHg以下伴有或不伴有緩慢性心 律失常（嚴重竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯）；跌倒或 平臥后腦血流改善，意識很快恢復(fù)。低血壓和心動過緩可 持續(xù)數(shù)分鐘或一段時間。 直立性低血壓 血管疾病性暈厥：如短暫性腦缺血發(fā)作，高血壓腦病等。,并發(fā)癥處理,心臟驟停 暫時支持通氣；應(yīng)爭取馬上氣管內(nèi)插管） 胸外按壓：保持氣道通暢及建立建立靜脈通路心肺復(fù)蘇： 人工呼吸（口對口呼吸、戴面罩的簡易氣囊 胸外按壓與人工呼吸應(yīng)同時進行。進一步糾正低氧血癥 室顫的處理,女性，60歲。 運動時有時 心慌、心悸， 有時出現(xiàn)黑 蒙。A圖為運 動前ECG。B 圖為運動543” 時ECG,女性，53歲?；顒訒r胸悶、心慌、心悸。疑冠心病。運動終止后2分鐘 出現(xiàn)心房撲動。,男性,66歲。冠 心病,運動結(jié)束 后發(fā)作心絞痛 （圖A）經(jīng)舌下 含服硝酸甘油、 吸氧后，癥狀 緩解。圖B心電 圖恢復(fù)正常。,男性，35歲。胸悶。圖為運動終止后151”時ECG。,結(jié) 論,活動平板 運動能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小 運動能力7-9METs,發(fā)生心肌缺血大于10% 面積的可能性較大； 小于7METs的風(fēng)險更大