預(yù)防性抗菌素與外科部位感染控制.ppt

1、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 郝 敏,合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染,感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決 感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果 外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第 3 位,概述,外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口,醫(yī)療費用的增加 病人滿意度下降,導(dǎo)致,嚴(yán)重手術(shù)部位的感染 病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘,圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的,預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI),手術(shù)部位感染的40%60% 可以預(yù)防, 圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？ 哪些情況

2、需要抗生素預(yù)防？ 怎樣選擇抗生素？ 什么時候開始用藥？ 抗生素要用多長時間？,外科醫(yī)生的困惑,一、SSI定義和分類,定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 分類： 切口淺部感染 切口深部感染 器官腔隙感染,指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染,指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生

3、、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列 癥狀體征之一：體溫38；局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切 口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口深部感染,指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)

4、或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)器官腔隙感染,不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有： 腹 部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫） 生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫 血 管：靜脈或動脈感染,二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)器官腔隙感染,美國1986年1996年 593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI 15523次，占2.62% 英國1997年2001年 152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI 3151例，占4.22% 中國？ SSI占院內(nèi)感染的1416%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染,三、SSI

5、的發(fā)生率,SSI與部位： 非腹部手術(shù)為 2%5% 腹部手術(shù)可高達(dá) 20% SSI與病人： 入住ICU 的機(jī)會增加 60% 再次入院的機(jī)會是未感染者的 5倍 SSI與切口類型： 清潔傷口 1%2% 清潔有植入物 5% 可染傷口 10%,三、SSI的發(fā)生率,不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：,三、SSI的發(fā)生率,不同種類手術(shù)的SSI類別：,三、SSI的發(fā)生率,延遲愈合,疝 內(nèi)臟膨出,膿腫，瘺形成。 需要進(jìn)一步處理,四、SSI的后果,在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染 Infect Control and Hosp Epidemio

6、l, 1999,20(40:247-280 SSI的死亡率是未感染者的 2倍,四、SSI的后果,病人因素： 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、 其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫 低下、低氧血癥,五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）,術(shù)前因素： 術(shù)前住院時間過長 用剃刀剃毛、剃毛過早 手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?對有指征者未用抗生素預(yù)防,五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）,手術(shù)因素： 手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染 置入人工材料、組織創(chuàng)傷大 止血不徹底、局部積血積液 存在死腔和/或失活組織 留置引流 術(shù)中低血壓、大量輸血 刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng) 器械敷料滅菌不徹底等,五、導(dǎo)致SSI的危險因

7、素（3）,SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）： 病人術(shù)前已有3 種危險因素 污染或污穢的手術(shù)切口 手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T） （或一般手術(shù)2 h ),手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間 其因手術(shù)種類不同而存在差異 超過T越多，SSI機(jī)會越大,五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）,根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物 正確脫毛方法 縮短術(shù)前住院時間 維持手術(shù)患者的正常體溫 血糖控制 氧療,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法,22,抗菌素的預(yù)防/治療 預(yù)防 在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥 治療 在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥,防患于未然,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥

8、物的應(yīng)用,23,預(yù)防和治療性抗菌素使用目的： 清潔手術(shù)：防止可能的外源污染 可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量 污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,預(yù)防性抗菌素使用指征： 可染傷口(Clean-contaminated wound) 污染傷口（Contaminated wound） 清潔傷口（Clean wound）但存在感染風(fēng)險,需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用： 預(yù)防性抗生素對哪些病人有用? 什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,六、預(yù)

9、防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有： 婦產(chǎn)科手術(shù) 胃腸道手術(shù) (包括闌尾炎) 口咽部手術(shù) 腹部和肢體血管手術(shù) 心臟手術(shù) 骨科假體植入術(shù) 開顱手術(shù) 某些“清潔”手術(shù),六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用： 預(yù)防性抗生素對哪些病人有用? 什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,理想的給藥時間？ 目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī) 研究顯示：切皮前4575min 給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min 內(nèi)給藥 影響給藥時間的因素: 所選藥物的代謝動力學(xué)

10、特性 手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間 病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài) 止血帶的使用 剖宮產(chǎn),六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,29,細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué),細(xì)菌數(shù),log CFU/ml,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,31,術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同,33,NEJM 1992;32

11、6:281-6,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時 給藥，預(yù)防SSI效果好,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用： 預(yù)防性抗生素對哪些病人有用? 什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,抗生素的選擇原則：,有效 安全 殺菌劑 半衰期長 相對窄譜 廉價,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇 膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢哌酮或 (如脆弱類桿菌） 頭孢曲松 闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭

12、氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑 莫西沙星（可單藥應(yīng)用） 注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用： 預(yù)防性抗生素對哪些病人有用? 什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,六、預(yù)防SSI干預(yù)方

13、法 抗菌藥物的應(yīng)用,單次給藥還是多次給藥？ 沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好 傷口關(guān)閉后給藥沒有益處 多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥 沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管 手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同,減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負(fù)擔(dān) 可以選用單價較高但效果較好的抗生素 減少護(hù)理工作量,短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,延長抗菌素使用的缺點 ：,藥品消耗增加 抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加 耐藥抗菌素種類增加

14、易引起脆弱芽孢桿菌腸炎 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用： 預(yù)防性抗生素對哪些病人有用? 什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,應(yīng)靜脈給藥，2030min 滴完 肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用 常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次 可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道,正確的給藥方法：,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：,局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡 不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥） 必要時可用新霉素、桿菌肽等 抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,預(yù)防用藥易犯的錯誤：,時機(jī)不當(dāng) 時間太長 選藥不當(dāng)，缺乏針對性,六、預(yù)防SSI干預(yù)方法 抗菌藥物的應(yīng)用,小 結(jié),在開刀前45-75min之內(nèi)投藥 按最新臨床指南選藥 術(shù)后24小時內(nèi)停藥 擇期手術(shù)后一般無