腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識講座.ppt

1、腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識,什么是腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是運用腹腔鏡及其相關(guān)器械進行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3-10mm）插入腹腔內(nèi)，應(yīng)用數(shù)字攝像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生經(jīng)過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判定，并且應(yīng)用特別的腹腔鏡器械進行手術(shù)。,腔鏡外科簡史,1901 德國Kelling膀胱鏡觀察狗的腹腔和內(nèi)臟。 1910 瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察人的腹腔。 1918 Goetze發(fā)明自動氣腹針 1957 美國Hirschowit

2、z首先發(fā)明了光導(dǎo)纖維胃鏡,內(nèi)鏡的照明問題得以解決 60-70年代 德國semm設(shè)計自動氣腹機、冷光源、內(nèi)鏡熱凝裝置、專用器械作婦科手術(shù)。 1972 成立美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會,95%以上作輸卵管絕育 1987 法國Phillipe Mouret利用腹腔鏡在人體行膽囊切除術(shù)的成功，揭開了其在外科發(fā)展的新紀元 1991 荀祖武完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù),婦科,泌尿外科,肝膽外科,普兒外科,腫瘤外科,胸外科,腹腔鏡的應(yīng)用范圍有哪些？,急腹癥、癌癥晚期探查 多臟器聯(lián)合手術(shù),應(yīng)用范圍,光學腹腔鏡,電子腹腔鏡,顯示器,攝像機,冷光源,氣腹機,電刀,顯示器,攝像機,冷光源,顯示器,攝像機,氣腹機,冷光

3、源,顯示器,攝像機,電刀,氣腹機,冷光源,顯示器,攝像機,電刀,氣腹機,冷光源,電刀,氣腹機,攝像機,冷光源,電刀,氣腹機,顯示器,攝像機,冷光源,電刀,氣腹機,顯示器,攝像機,氣腹針,腔鏡腹手術(shù)器械,戳卡,一、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。 二、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。 三、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。 四、住院時間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復(fù)，費用相對降低。 五、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手

4、術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點,傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷,一、創(chuàng)口大：傳統(tǒng)長切口，10cm，疤痕呈長線狀，影響美觀。 二、疼痛大：傳統(tǒng)手術(shù)需要開腹，術(shù)后切口部位常伴有疼痛、酸脹、麻木感 。 三、恢復(fù)慢：傳統(tǒng)手術(shù)由于切口大，且會造成切口附近肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，有可能伴隨某些組織感染并發(fā)癥，因此患者恢復(fù)速度慢。 四、住院時間長：術(shù)后24小時下床，7-15天出院，費用相對高。 五、出血多：傳統(tǒng)手術(shù)分離組織廣泛，出血量比較大。傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開，一直是無法避免的問題。,腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后對比,傳統(tǒng)手術(shù),腹腔鏡手術(shù)

5、,腹腔鏡應(yīng)用范圍,目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于普通外科多種常見疾病的手術(shù)治療中，幾乎所有的傳統(tǒng)手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，并已取代部分傳統(tǒng)手術(shù)成為某些外科疾病的首選治療手段。比如，國內(nèi)很多家醫(yī)院90%以上的膽囊疾病都采用微創(chuàng)手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽結(jié)石的“金標準”。,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥,1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥 由于受目前技術(shù)和設(shè)備的限制，以及某些疾病的特殊性，腹腔鏡手術(shù)不能完全取代開腹手術(shù)，其適應(yīng)癥分為最佳、一般和相對適應(yīng)癥3類。 1.1 最佳適應(yīng)癥 包括急、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病，腹腔鏡被稱為治療膽囊疾病“金標準”手術(shù)。 1.2 一般適應(yīng)癥 包括各種急性和慢性闌尾炎、

6、肝臟囊腫、腹股溝直疝、斜疝、股疝、臍疝及切口疝，腹腔鏡尤其適用雙側(cè)腹股溝疝和復(fù)發(fā)疝的外科治療。 1.3 相對適應(yīng)癥 包括血液脾、脾囊腫和腺良性腫瘤、胃十二指腸息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等良性腫瘤、早期胃癌和絕大部分結(jié)、直腸癌。,腹腔鏡手術(shù)術(shù)前護理,1術(shù)前護理 1.1心理護理 在術(shù)前應(yīng)讓患者和家屬充分了解手術(shù)方案、此次施行腹腔鏡的目的。另外，雖然腹腔鏡手術(shù)是“微創(chuàng)”手術(shù)，但若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如大血管損傷或空氣栓塞時，可能危及患者生命，造成“巨創(chuàng)”。因此，護士應(yīng)詳細了解患者的病情及心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)前后的注意事項，以減輕患者緊張、焦慮的情緒。,1.2 皮膚護理 術(shù)前半小時備皮，其范圍包括會陰部和

7、腹部較重汗毛。臍窩部用絡(luò)合碘棉球擦拭35min，去除污垢。告知患者術(shù)前1日沐浴，做好個人衛(wèi)生。 1.3 腸道準備 術(shù)前1日口服50硫酸鎂40ml，20min后飲用白開水15002000ml或甘油灌腸劑110ml置肛，患者排便1次即可。對于年老者一般采用甘油灌腸劑，惡性腫瘤或懷疑盆腹腔粘連較重的患者應(yīng)遵醫(yī)囑行清潔灌腸。 1.4 了解患者藥物過敏史 遵醫(yī)囑進行手術(shù)帶藥的過敏試驗。術(shù)前1日晚給予安定5mg口服，以保證患者充分休息。,2、術(shù)后護理,2.1 術(shù)后即時護理 全麻清醒后患者返病室，連接引流管并固定好，檢查靜脈通路是否順暢，調(diào)節(jié)好滴速。向醫(yī)生了解術(shù)中情況、術(shù)后診斷及注意事項等。 2.2 生命體

8、征觀察 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測，每30min測血壓、脈搏1次，平穩(wěn)后可12h監(jiān)測1次。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，應(yīng)加快輸液速度，糾正血容量不足。同時應(yīng)注意觀察患者傷口敷料有無滲血，考慮有無內(nèi)出血的可能，并及時通知醫(yī)生。,2.3 尿管護理 注意觀察并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，當出現(xiàn)問題而原因不明時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。一般術(shù)后1日晨拔除尿管，有鎮(zhèn)痛泵者術(shù)后2日拔除。 2.4 引流管護理 術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，隨時觀察引流液的性質(zhì)及量。術(shù)后1日患者為半臥位，以利于引流，如引流液20ml24h，體溫正?？砂纬鞴?。,2.5疼痛護理 術(shù)后疼痛的原因可能有多種。傷口疼痛可在術(shù)后24h內(nèi)給予杜冷丁50mg肌肉注

9、射，24h后可口服止痛藥；腹脹引起的疼痛，囑患者多活動，或用手在下腹部行順時針按摩，以盡早排氣，腹脹嚴重時應(yīng)行肛管排氣；氣腹引起的雙肋或肩部疼痛可給予外用止痛劑擦拭；氣管插管引起的咽部疼痛，可給予霧化吸入以緩解不適。,2.6預(yù)防感染 術(shù)后每日測體溫3次，遵醫(yī)囑使用抗生素，若48h內(nèi)體溫38.5，則無需處理。 2.7飲食護理 手術(shù)當日禁食，術(shù)后1日患者可進半流食，術(shù)后2日改為普食，若患者未排氣或排氣不暢時，應(yīng)囑患者禁食產(chǎn)氣食物。術(shù)后要加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以促進傷口愈合并恢復(fù)體力。術(shù)后腹內(nèi)氣體多，影響腸蠕動，應(yīng)多吃富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便通暢。,2.8出院指導(dǎo) 患者在出院前

10、除常規(guī)宣教外，還應(yīng)給予個體化指導(dǎo)，特別是對于盆腹腔粘連嚴重或手術(shù)有難度的患者。告知患者當出現(xiàn)異常癥狀時，如：不明原因的腹痛、腹脹、腰痛、惡心嘔吐、尿量減少以及發(fā)熱等，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素,麻醉相關(guān)并發(fā)癥,麻醉意外,較少見，大部分原因插管失敗,誤吸 危險因素：全麻、氣腹以及胃擴張,胃液返流 清醒病人常有胃腸不適的感覺，要求術(shù)前常規(guī)禁食至少6小時，禁水2小時,術(shù)后嘔吐 腹腔鏡手術(shù)后惡心、嘔吐較為常見，可持續(xù)48小時,低氧血癥 相對少見，通?？梢酝ㄟ^吸氧糾正,人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥,高碳酸血癥,氣管導(dǎo)管誤入支氣管,腹膜外過度充氣或氣腫形成,CO2吸收所致并發(fā)癥：術(shù)后膈神經(jīng)牽涉

11、痛、術(shù)后肩膀及季肋部疼痛,其它腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,腹壁切口疝 切口感染 發(fā)生率為1.3% 開腹5% 切口缺血 罕見，2005年英國婦產(chǎn)科雜志報道一例,腹腔鏡膽管切開取石術(shù) 的護理查房,一、病史介紹,12床，陳某某，男，50歲 因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石9月，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石半月余”于2013年9月11日9時47分診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石”，患者為求手術(shù)治療入住我科。 平素身體健康，狀況良好。否認冠心病，發(fā)現(xiàn)高血壓病兩年。,9月11日 入院時給予二級護理、低脂飲食，測血壓。 9月13日 （1） 晨起給予術(shù)前指導(dǎo)（2）經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)后，遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水，吸

12、痰吸氧，心電監(jiān)護，T管引流，腹腔引流外接低負壓吸引 9月13日21時 停吸氧 現(xiàn)T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常,二、護理查體,治療,非手術(shù)治療 禁食 ,胃腸減壓 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡 使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素,手術(shù)治療,開腹膽囊切除術(shù) OC 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 小切口膽囊切除術(shù),三、護理程序,1、護理診斷/問題 疼痛 ： 與結(jié)石嵌頓致膽道膽囊梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān) 體溫過高：與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽囊炎有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān) 知識缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識 潛在并發(fā)癥：膽瘺、出

13、血及感染等,2、護理目標 1）患者術(shù)后疼痛緩解或得到控制 2）患者體溫降至正常范圍 3）保持患者住院期間皮膚完整 4）患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識 5）及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥并給予治療,3、護理措施,疼痛： 提供適宜的環(huán)境，做好患者的心理護理 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 觀察疼痛的程度性質(zhì)及時告知醫(yī)生，抗感染，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 協(xié)助患者取舒適體位,體溫過高： 采用物理或藥物降溫法，觀察療效及不良反應(yīng) 補充營養(yǎng)和水分，給予高熱量高蛋白高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水 保證充足的休息做好口腔及皮膚護理促進患者舒適 做好患者的心理護理,有皮膚完整性受損的危險：

14、向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施 協(xié)助患者修剪指（趾）甲 保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周圍皮膚的護理,知識缺乏： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項 講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。,并發(fā)癥的預(yù)防和護理： 出血：多由于術(shù)中結(jié)扎線脫落所致，應(yīng)加強觀察。術(shù)后早期腹腔引流引出血性液體 100ml/h ， 3小時以上或有休克征象，提示有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予相應(yīng)的急救處理。 膽漏：膽管損傷、膽總管下端梗阻、 T管引

15、流不暢等引起。加強觀察：有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜炎的表現(xiàn)；腹腔引流呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏。 妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流情況。 感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。 半臥位，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入，保持切口清潔干燥，做好引流管的護理，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,T管引流護理,保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。T管不宜太短，盡可能不固定在床上， 嚴防因翻身搬動、 起床活動時，牽拉而脫落。,保持T管有效引流 定時擠壓引流管，保持通暢。引流液量較多時及時傾倒并記錄，防止逆行感染。 引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應(yīng)低于

16、腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收。 術(shù)后57天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。若阻塞，用細硅膠管插入T管內(nèi)行負壓吸引， 一周后可行低壓沖洗。,觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量 觀察有無鮮血或渾濁、碎石及沉淀物，必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300500ml，恢復(fù)飲食后可增至600700mld，以后漸減少至200mld左右。若量少，可能因T管阻塞、受壓、扭曲、折疊、脫出或肝功能衰竭所致；量多，提示有膽道梗阻或損傷可能。 正常膽汁色清亮，稠厚，呈黃或黃綠色。顏色過淡，過于稀薄表示肝功能不良；混濁提示有感染

17、；有泥沙樣沉淀提示有結(jié)石。,觀察黃疸消退情況及觀察大小便顏色，必要時監(jiān)測膽色素。（膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)） 觀察病人是否有發(fā)熱和嚴重腹痛， 并及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎） 拔管護理 一般術(shù)后兩周，無特殊情況可考慮拔管 拔管指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，可以考慮拔管。,拔管護理 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時，拔管前12日全日夾管，觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)， 如無，說明膽總管通暢，可予拔管。 夾管期間,病人無不適，行T管逆行膽道造影； 之后開放引流造影劑（以減少造影后反應(yīng)和

18、繼發(fā)感染）23天后拔管。 拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。 拔管后護理 局部傷口填塞凡士林紗布，12日后自行封閉。拔管后一周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時處理。,腹腔引流管的護理,（1）妥善固定引流管和引流袋 （2）保持引流通暢，確保持續(xù)有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊阻塞 （3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味同時伴有腹痛和體溫下降后又上升，因疑為腹腔內(nèi)感染，及時通知醫(yī)生 （4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。 （5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺