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浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表（2017版）體檢醫(yī)院名稱（蓋章）： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生年月半年內免冠二寸照片醫(yī)院騎縫章醫(yī)師資格戶籍所在地擬聘機構既往病史家 族 史耳鼻喉科眼視力左矯正視力左其他眼疾醫(yī)師簽字：右右耳聽力左耳疾右鼻及鼻竇疾病咽喉其他外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其他內科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)精神系統(tǒng)呼 吸 系 統(tǒng)循 環(huán) 系 統(tǒng)消 化 系 統(tǒng)其 他實驗室檢查檢驗者簽字：胸部影像檢查醫(yī)師簽字：其 他 檢 查 檢查者簽字：主檢醫(yī)師意見請在以下項目方框內打“”表示體檢結果：1、 合格 2、不合格 （1、甲、乙類傳染病傳染期 2、精神病發(fā)病期 3、身體殘疾或者功能障礙 4、其他需說明的情況 ）第3、4請具體說明： 主檢簽字： 注：1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、艾滋病病毒抗體為必檢項目。 2、體檢表交注冊機關。

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