2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南

1、2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）要點(diǎn),2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組聯(lián)合中華骨科雜志，于2018年6月發(fā)布了骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南的發(fā)布已有11年，相較于上一版指南，,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,一、定義 二、流行病學(xué) 三、臨床表現(xiàn) 四、影像學(xué)表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、診斷 七、治療,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,一、定義,OA 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、 潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行 性疾病。 病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎 癥、

2、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨 變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì) 增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌 肉萎縮無(wú)力等。 OA 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性 OA 多發(fā)生 于中老年人群，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳 和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。 繼發(fā)性O(shè)A 可發(fā)生于青 壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損 或先天性疾病等。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,二、流行病學(xué),OA 好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65 歲以上的人群50%以上為OA 患者。 膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A流行病學(xué)特點(diǎn)： 患病率為8.1%； 女性高于男性； 地域差異，即西南 地區(qū)（13.7%）和西北地區(qū)

3、（10.8%）最高，華北地區(qū)（5.4%）和東部沿海地區(qū)（5.5%）相對(duì)較低。 農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A 患病率高于 城市地區(qū)。 其他部位OA流行病學(xué)特點(diǎn)： 在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA 的患病率為3%（男性）和5.8%（女性）； 髖關(guān)節(jié)OA的患病率為 1.1%（男性）和 0.9%（女性），農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)OA 患病率為0.59%。 隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，OA 的發(fā)病率還有逐漸 上升的趨勢(shì)。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,三、臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是OA 最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%60.7%； 疼痛在各個(gè)關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。 初期為輕度或中度間

4、斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重； 疼痛常與天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛。 OA 晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。 關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫 脹 時(shí)尤其明顯,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限： 常見(jiàn)于髖、膝關(guān)節(jié)。 晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動(dòng)后可緩解。 關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過(guò)30 min。 患者在疾病中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞 鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,壹,貳,叁,肆,請(qǐng)輸入你的標(biāo)題,請(qǐng)輸入你的標(biāo)題,請(qǐng)輸入你的標(biāo)題,請(qǐng)輸入你的標(biāo)題,其他臨床表現(xiàn),2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,壹,貳,叁,關(guān)節(jié)畸形,

5、骨摩擦音,肌肉萎縮,其他臨床表現(xiàn),2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,x線檢查為OA 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成 部分患者可有關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體，甚至關(guān)節(jié)變形,四、影像學(xué)檢查,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩 囊腫。 MRI 對(duì)于臨床診斷早期OA 有一定價(jià)值，目 前多用于OA 的鑒別診斷或臨床研究。,MRI,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,CT:,常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等 多用于OA 的鑒別診斷,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,五

6、、實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物 及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi)。 若患者同 時(shí)有滑膜炎癥，可出現(xiàn) C 反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,壹,貳,叁,髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),六 診斷,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3 條或1+3+4 條，可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,目前，對(duì) OA 的臨床分期有多種方法，包括根據(jù)臨床特點(diǎn)的四級(jí)分期、根據(jù) X 線改變的 Kellgren&Lawrence 分級(jí)和根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的

7、Outbridge 分級(jí)(表 5)。但上述各類分級(jí)方法對(duì)于患者的臨床治療并無(wú)明確的指導(dǎo)意義，絕大部分被用于臨床研究。,OA的臨床分期,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,骨關(guān)節(jié)炎的診斷與評(píng)估流程,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,治療目標(biāo)：緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯 正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。 治療原則：依據(jù)患者年齡、性別、體 重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個(gè)體化治療,七、治 療,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,OA 階梯化治療示意圖,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,基礎(chǔ)治療對(duì)病變程度不重、癥狀較輕的OA 患者是首選的治療方式。,健康教育,改變不良的生活及工作習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、

8、跳、蹲，同時(shí)減 少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)疼痛。,運(yùn)動(dòng)治療,低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：采用正確合理的有氧運(yùn)動(dòng)方式可以改善關(guān)節(jié)功緩解疼痛。 關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練： 股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練； 直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練； 臀部肌肉訓(xùn)練； 靜蹲訓(xùn)練； 抗阻力訓(xùn)練。 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練： 關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)； 牽拉； 關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,基礎(chǔ)治療,物理治療 目的：主要是通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)、減 輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度。 常用方法包括：水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針

9、灸的使用尚存一定爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況 選擇合適的治療方法。,行動(dòng)輔助 通過(guò)減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來(lái)減輕疼 痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異。 患者必要時(shí)應(yīng)選擇合適的行動(dòng)輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等 對(duì)改變負(fù)重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形 鞋墊尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,藥物治療應(yīng)根據(jù)OA 患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治療,1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 類） 是OA 患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。 局部

10、外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種 NSAIDs 類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服 NSAIDs 類藥物。 全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。 用藥原則：用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；用藥 3 個(gè)月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢査。,20

11、18年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,非甾體類抗炎藥物治療危險(xiǎn)因素評(píng)估,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,2.鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)NSAIDs 類藥物治療無(wú)效或不耐受者，可使用非NSAIDs 類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是侵人性治療， 可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范操作。 (1)糖皮質(zhì)激索起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過(guò) 23 次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于36

12、 個(gè)月。 (2)玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量， 對(duì)早、中期 OA 患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。 (3)生長(zhǎng)因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生， 但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。臨床上對(duì)有癥狀的OA 患者可選擇性使用。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,4.緩 解 OA 癥 狀 的 慢 作 用 藥 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類藥物對(duì) OA 的臨床療效均尚存爭(zhēng)議，對(duì)有癥狀的 OA 患者可選擇性使用。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,5.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長(zhǎng)期持續(xù)疼痛的 OA 患者，尤其是對(duì) NSAIDs 類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時(shí)需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。目前，尚需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪研究證明其在 OA 治療中的作用，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。,2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南,6、中成藥：包括含有人工