多發(fā)傷急救與流程【行業(yè)精制】

1、多發(fā)傷急救與流程,1,專業(yè)分享,定義：多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個或兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。 原因,2,專業(yè)分享,易混淆的概念,多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。 復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。 聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。,3,專業(yè)分享,臨床特點(diǎn),（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 1、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，

2、嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷； 2、 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息； 3、 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?4、 腹部創(chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血、休克以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 5、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。,4,專業(yè)分享,（二）休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。,5,專業(yè)分享,（三）感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,6,

3、專業(yè)分享,（四）嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,7,專業(yè)分享,（五）易發(fā)生MODS，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。,8,專業(yè)分享,（六）容易延誤診斷 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限需?？茣\等，容易延誤診斷。,9,專業(yè)分享,院前評分 1.創(chuàng)傷指數(shù)（ trauma index, TI ） 2

4、.創(chuàng)傷記分（trauma score, TS） 3.院前指數(shù)（pre-hospital index, PHI） 4.CRAMS評分 院內(nèi)評分 5.損傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score ISS) ICU評分 6.急性生理學(xué)及既往健康評分（APACHE ）,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分,10,專業(yè)分享,CRAMS 參數(shù) 級別 分值 C.循環(huán) 毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓100mmHg 2 毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg 1 毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓85mmHg 0 R.呼吸 正常 2 異常（35次分） 1 無 0 A.胸腹部 腹或胸?zé)o壓痛 2 腹或胸有壓痛 1 腹肌抵抗、連枷胸

5、或胸、腹有穿通傷 0 M.運(yùn)動 正常或服從命令 2 僅對疼痛有反應(yīng) 1 無反應(yīng) 0 S.語言 正常自動講話 2 胡言亂語或不恰當(dāng)語言 1 無或不可理解 0,11,專業(yè)分享,（一）迅速判斷有無威脅生命的征象 窒息 出血 休克 意識狀態(tài),護(hù)理評估,12,專業(yè)分享,（二）全身傷情評估 早期檢查： 牢記 “CRASH PLAN” C=cardiac（心臟） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spinal（脊髓、脊柱） H=head（頭顱）,P=pelvis（骨盆） L=limb（四肢） A=arteries（動脈） N=nerves（神經(jīng)）,護(hù)理評估,13,專業(yè)分享,

6、（二）全身傷情評估 1、病史采集 2、體格檢查：一般情況 、頭部、眼睛、口腔、頸部、胸部、腹部、泌尿系統(tǒng)、脊柱、四肢等 3、輔助檢查,護(hù)理評估,14,專業(yè)分享,（三）主要器官系統(tǒng)損傷的診斷 （四）多發(fā)傷的再評估 1.深部隱藏?fù)p傷初查時(shí)體征不明顯 2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生 3.應(yīng)激反應(yīng)的動態(tài)表現(xiàn) 4.對治療的反應(yīng),護(hù)理評估,15,專業(yè)分享,救治原則,三大死亡高峰：,16,專業(yè)分享,搶救程序VIPCO V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外

7、傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開。 I（infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,救治原則,17,專業(yè)分享, P（pulsation）心功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的

8、或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。 O (operation）手術(shù),18,專業(yè)分享,致 命 三 聯(lián) 征,嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征” 若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡,19,專業(yè)分享,背 景,嚴(yán)重創(chuàng)傷,活動性 大出血,組損傷,大量輸液,血液稀釋 凝血障礙,酸中毒,低體溫,致死三聯(lián)征,20,專業(yè)分享,是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇 主要理念：簡化治療 目

9、的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能,損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation, DCR）,21,專業(yè)分享,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,控制和減少出血是關(guān)鍵,輸注液體或血液制品加溫,22,專業(yè)分享,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒,23,專業(yè)分享,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負(fù)荷,24,專業(yè)分享,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注 早

10、期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090 mmHg 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇,25,專業(yè)分享,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物 新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1:1時(shí)有利于提高患者生存率 血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時(shí)可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療,26,專業(yè)分享,損 傷 控 制 外 科,行復(fù)蘇搶救及簡化手術(shù)，快速控制出血、控制污染，手術(shù)時(shí)間控制在30一90 min 為患者手術(shù)后入ICU行糾正酸中毒、凝血障礙、復(fù)溫等治療 擇期行確定性手術(shù)治療,27,專業(yè)分享,急救護(hù)理要點(diǎn),對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭分奪秒、準(zhǔn)確判