(好資料)7溫病的治療_--溫病學(xué)課件(南京中醫(yī)藥大學(xué)精品課程)

1、溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件 溫病的治療,南京中醫(yī)藥大學(xué) 溫病學(xué)教研室 2008.9,（一）確立溫病治法的依據(jù),1、審病因根據(jù)病邪的性質(zhì)“審因論治” 2、辨病機(jī)衛(wèi)氣營血治則和三焦治則 衛(wèi)氣營血治則：葉天士：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”?三焦治則：吳鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉”，“治中焦如衡，非平不安”，“治下焦如權(quán)，非重不沉”。 3、注意體質(zhì)及兼夾證候,（二）確立溫病治法的原則,1、邪正關(guān)系立足祛邪，注意扶正 2、整體局部關(guān)系注重整體，著眼局部 3、病與證的關(guān)系辨證與辨病相結(jié)合 4、知常達(dá)變同病異治和異病同治、溫病用溫藥,（三）溫病的主要治法,（

2、一）解表法,定義：驅(qū)除表邪，解除表證的治法。 作用：疏泄腠理，透邪外出。 素問陰陽應(yīng)象大論：“其在皮者，汗而發(fā)之”。 發(fā)汗 開腠透邪 疏表 透疹,主治：溫病初起，溫邪在表,風(fēng)熱襲于肺衛(wèi) 暑濕兼寒郁于肌表 濕邪困遏肌表 燥熱犯于衛(wèi)表,分類（1）疏風(fēng)泄熱,作用：疏散衛(wèi)表風(fēng)熱（辛涼解表） 適應(yīng)證：風(fēng)熱在表（衛(wèi)分證）。發(fā)熱微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，口微渴，咳嗽，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。 代表方：銀翹散、桑菊飲 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）用藥多輕清；（2）表熱重可加清熱解毒藥；（3）表郁重可加辛溫之品；（4）咳重加化痰止咳藥。,（2）透表清暑（化濕）,作用：外散表寒，內(nèi)清暑濕 適應(yīng)證：夏月感受暑濕，復(fù)感寒邪，邪郁肌

3、表。惡寒，頭痛，身形拘急，發(fā)熱無汗，口渴心煩等。 代表方：新加香薷飲 運(yùn)用要點(diǎn)： （1）用藥不避辛溫；（2）掌握解表寒、祛暑、化濕三個(gè)環(huán)節(jié)。,（3）宣表化濕,作用：芳香宣透以疏化表濕。 適應(yīng)證：濕邪困遏肌表。惡寒頭重，身體困重，四肢酸重，微熱少汗，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。 代表方：藿樸夏苓湯 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主以芳化；（2）表里濕同治；（3）注意輕開肺氣。,（4）疏表潤燥作用：辛涼清潤以疏解肺衛(wèi)燥熱病邪適應(yīng)證：燥熱之邪犯于肺衛(wèi)。身熱，頭痛，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，苔薄白而欠潤，舌邊尖紅。代表方：桑杏湯運(yùn)用要點(diǎn)： （1）辛涼與潤燥合用；（2）多配伍宣肺止咳、清潤化痰。,運(yùn)用注意點(diǎn)：（1）

4、溫病初期，里熱外發(fā)而無表證者，忌用解表法；（2）一般忌用辛溫之品，即使“客寒包火”也只可稍佐辛溫之品，助其發(fā)散透邪，過用辛溫有助熱化火之弊；（3）溫病表證，治宜辛涼開達(dá)，注重辛散，不可過分清涼，以防其涼遏不解；（4）應(yīng)用解表法當(dāng)分清病邪性質(zhì)。（5）中病即止。,（二）清氣法,定義：用寒涼藥物清泄氣分邪熱 作用： 清熱瀉火 清泄氣分邪熱 宣暢氣機(jī) 存津、止渴、除煩 主治： 表邪入里， 氣分無 里熱外發(fā)于氣分（伏邪溫?。?形邪熱 營熱轉(zhuǎn)出氣分 濕熱化燥,分類（1）輕清宣氣,作用：輕清之品以透泄邪熱，宣暢氣機(jī) 適應(yīng)證：熱郁胸膈。身熱微渴，心中懊憹不舒，舌苔薄黃。 代表方：梔豉湯加味 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）藥

5、用輕清；（2）表未解，佐透表藥。,（2）辛寒清氣,作用：以辛寒之品清泄氣分邪熱（透熱外達(dá)） 適應(yīng)證：熱熾陽明氣分。壯熱，汗出，心煩，口渴，苔黃燥，脈洪數(shù)。 代表方：白虎湯 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）白虎湯加減運(yùn)用：加人參、加蒼術(shù)、加桂枝、加薄荷、荷葉（新加白虎湯）、暑盛加清暑藥。,（3）清熱瀉火,作用：以苦寒之品清里熱，.泄邪火 適應(yīng)證：熱在氣分，郁而化火。身熱不退，口苦而渴，煩燥不安，小便黃赤，舌紅苔黃。 代表方：黃芩湯加減、黃連解毒湯 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）藥用苦寒；（2）熱盛津傷宜甘苦合化。,運(yùn)用注意點(diǎn),（1）邪未入氣分者不宜早用； （2）濕邪未化者不宜單純用清氣法； （3）素體陽虛者，用本法勿過劑。,

6、（三）和解法,定義：以和解、分消、疏透治療半表半里證。 作用：清泄少陽、和解表里、分消痰濕、透達(dá)穢濁、宣通氣機(jī)。 主治： 邪郁少陽，痰濕中阻 半表半里證 邪留三焦，痰濕內(nèi)阻； 邪伏膜原，濕熱穢濁郁滯,分類（1）清泄少陽作用：清泄半表半里之邪熱，兼以化痰和胃。適應(yīng)證：邪郁少陽，兼痰濕。寒熱往來，口苦脅痛，煩渴溲赤，脘痞嘔惡，苔黃膩舌紅，脈弦數(shù)。代表方劑：蒿芩清膽湯。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）與小柴胡湯區(qū)別：本法用于熱重寒輕，兼有暑濕痰熱；小柴胡湯用于無濕而胃氣不足者；（2）視熱與濕之偏重而加減。,(2)分消走泄,.作用：宣展氣機(jī)、泄化痰熱以分消三焦邪熱及痰濕。 適應(yīng)證：熱邪夾痰濕阻遏三焦，氣化失司。寒熱起

7、伏，胸痞腹脹，溲短，苔膩等。 代表方：溫膽湯，或以葉天士所說的杏、樸、苓之類為本法的基本藥物 運(yùn)用要點(diǎn)： （1）分消：杏仁開上、厚樸宣中、茯苓導(dǎo)下；（2）熱勢(shì)盛者加清熱之品。,(3)開達(dá)膜原,作用：疏利透達(dá)募原的濕熱穢濁之邪。 適應(yīng)證：邪伏膜原。寒甚，熱象較微，脘痞腹脹，身痛肢重，苔膩白如積粉而舌質(zhì)紅絳甚或紫絳。 代表方劑：雷氏宣透膜原法。 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）用藥偏溫燥；（2）辨證要點(diǎn)在濕濁偏甚。,運(yùn)用注意點(diǎn),（1）本法清熱之力較弱，熱盛者不宜。 （2）分消走泄及開達(dá)膜原主在化濕，濕邪不著者不宜用。,（四）祛濕法,定義：以芳化、苦燥、淡滲等法祛除濕邪。 作用： 宣通氣機(jī) 化濕泄?jié)?運(yùn)脾和胃 通利

8、水道 主治：濕遏衛(wèi)氣、濕熱蘊(yùn)阻氣分、濕熱蘊(yùn)中、濕熱阻下等濕熱病證。,分類：(1)宣氣化濕,.作用：宣通氣機(jī)，透化濕邪。 .適應(yīng)證：濕遏衛(wèi)氣，氣機(jī)不暢，濕重?zé)彷p者。身熱不揚(yáng)，午后為甚，汗出不解，或微惡寒，胸悶脘痞，小便短少，苔白膩，脈濡緩。 .代表方：三仁湯。 .運(yùn)用要點(diǎn)： （1）注重宣開肺氣（流氣化濕）；（2）不可誤用汗法。,(2)燥濕泄熱,作用：辛開苦降以祛中焦?jié)駸帷?適應(yīng)證：濕熱遏伏中焦。發(fā)熱，汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，小便短赤，苔黃滑膩。 代表方：王氏連樸飲。 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）辛溫與苦寒并用；（2）權(quán)衡濕與熱之偏重用藥。,(3)分利濕邪,作用：用淡滲藥使?jié)裥皬男”愣ァ?/p>

9、 適應(yīng)證：濕熱郁阻下焦。熱蒸頭脹，小便短少甚至不通，渴不多飲，苔白膩。 代表方：茯苓皮湯。 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）本法還可用于濕邪在上中焦者；（2）小便短少不能一概用淡滲。,運(yùn)用注意點(diǎn),（1）對(duì)濕熱之邪的治療，應(yīng)權(quán)衡濕與熱之側(cè)重及邪在部位而選用相應(yīng)的藥物； （2）如已化燥者忌用； （3）平素陰虛者慎用。,(五)通下法,定義：通過瀉下攻逐里實(shí)邪熱。 作用： 通導(dǎo)大便 祛除里實(shí)結(jié)熱瀉下邪熱 蕩除積滯 通瘀破結(jié) .主治： 熱結(jié)腸腑有形實(shí)邪內(nèi)結(jié) 濕熱結(jié)滯膠結(jié)于胃腸 瘀血邪熱互結(jié)于下焦,分類：(1)通腑泄熱,作用：用苦寒劑瀉下腸腑熱結(jié)。 適應(yīng)證：熱結(jié)陽明。潮熱，譫語，腹脹滿，甚則腹硬痛拒按，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流

10、，苔老黃或焦黑起刺，脈沉實(shí)。 代表方：調(diào)胃承氣湯、大承氣湯。 .運(yùn)用要點(diǎn)：主用大黃，吳又可：“三承氣功效俱在大黃，余皆治標(biāo)之品也”。,(2)導(dǎo)滯通便,作用：導(dǎo)泄腸腑濕熱積滯，瀉下郁熱。 適應(yīng)證：濕熱積滯交結(jié)腸胃。身熱，脘腹痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃赤如醬，舌苔黃濁等。 代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯湯。 運(yùn)用要點(diǎn)： （1）“輕法頻下”；（2）配合清化藥（連翹、黃連、梔子、黃芩） 、理氣藥（厚樸、陳皮、枳實(shí)）。,(3)增液通下,作用：瀉下熱結(jié)，滋養(yǎng)陰液。 適應(yīng)證：腸腑熱結(jié)而陰液虧虛。身熱不.退，大便秘結(jié)，口干唇裂，舌苔干燥等。 代表方劑：增液承氣湯。 運(yùn)用要點(diǎn)：本法為通下與養(yǎng)陰之合法。,(4)通瘀破結(jié),作

11、用：以活血通下劑破散下焦蓄結(jié)之瘀熱。 適應(yīng)證：熱瘀互結(jié)，蓄于下焦。身熱，少腹硬滿急痛，小便自利，大便秘結(jié)，或神志如狂，舌暗紫，脈沉實(shí)。 代表方：桃仁承氣湯。 運(yùn)用要點(diǎn)：避免溫燥之品，選用丹皮、赤芍、丹參、桃仁、水蛭等。,運(yùn)用注意點(diǎn)：,（1）里未成實(shí)者不可用； （2）再次用下者應(yīng)慎重； （3）體虛用攻下，當(dāng)攻補(bǔ)兼施； （4）津枯腸燥之便秘不能用苦寒攻下。,（六）清營涼血法,定義：清解營血分邪熱的治法。 作用：清營清泄?fàn)I熱、滋養(yǎng)營陰、 涼血涼血解毒、散血養(yǎng)陰 主治： 營熱熾盛 熱入營血證 熱損營陰 熱盛動(dòng)血 氣營（血）兩燔,分類：(1) 清營泄熱,作用：清解營分邪熱。 適應(yīng)證：熱入營分。身熱夜甚，

12、心中煩擾，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳等。 代表方：清營湯。 運(yùn)用要點(diǎn)：“透熱轉(zhuǎn)氣”：清解營分邪熱中伍以輕清透泄之品，使入營之邪從氣分外出而解。即對(duì)營分證的治療應(yīng)注意使?fàn)I分的邪熱能外透，在用藥時(shí)，于清解營分邪熱的藥物中，配合輕宣透泄的氣分藥，如銀花、連翹、竹葉等。,(2)涼血散血,作用：清熱解毒，涼血散血，滋養(yǎng)陰血。 適應(yīng)證：熱入血分。身灼熱，躁擾不安，甚或狂亂譫妄，斑疹密布，尿血便血或吐血衄血，舌質(zhì)深絳或紫絳等。 代表方：犀角地黃湯。 運(yùn)用要點(diǎn)： （1）涼血不忘散血；（2）斑疹不可用提透，只宜“清化”。,(3)氣營(血)兩清,作用：清解氣營或氣血之邪熱。 適應(yīng)證：氣營兩燔或氣血兩燔證或氣營血

13、三燔。壯熱，口渴，煩躁，甚至神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人，周身骨節(jié)痛如被杖，身發(fā)斑疹，或有尿血便血、吐血衄血，苔黃燥或焦黑，舌質(zhì)深絳或紫絳等。 代表方：加減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲加減玉女煎清氣涼營氣營同病化斑湯清氣涼血?dú)庋獌伸?清瘟敗毒飲大解熱毒而清氣營氣營兩燔、氣血兩燔、氣營血三燔之重證 運(yùn)用要點(diǎn)：明確病機(jī)重點(diǎn)之在氣、營、血。,運(yùn)用注意點(diǎn),（1）區(qū)別營分證與血分證的治法； （2）未入營血分者一般不宜早用本法； （3）有濕邪者應(yīng)慎用，必要時(shí)與祛濕藥合用； （4）每與開竅、息風(fēng)法合用。,（七）開竅法,定義：開通心竅以蘇醒神志。 作用： 清心泄熱 開通心竅 化痰透絡(luò) 開閉通竅 蘇醒神志 主治：

14、 熱閉熱入心包 神志異常 痰蒙濕熱釀痰蒙蔽心包,分類(1)清心開竅,作用：清解心熱，.透絡(luò)開竅。 適應(yīng)證：熱入心包。身熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌質(zhì)紅絳，或純絳鮮澤，脈細(xì)數(shù)等。 代表方：安宮牛黃丸，.或至寶丹、紫雪丹 運(yùn)用要點(diǎn)：區(qū)別“三寶”：安宮牛黃丸清心熱作用最強(qiáng)邪熱甚而竅閉者。 紫雪丹清熱解毒的同時(shí)還有息風(fēng)和通下作用神昏而又痙厥，大便不通者 至寶丹安神鎮(zhèn)痙力較強(qiáng)熱勢(shì)較輕而竅閉較甚，或兼動(dòng)風(fēng)者。,(2)豁痰開竅,作用：清化濕熱痰濁，宣通竅閉，促進(jìn)神志清醒。 適應(yīng)證：濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽機(jī)竅。發(fā)熱，神識(shí)昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，時(shí)有譫語，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)等。 代表方劑：菖蒲郁金

15、湯。 運(yùn)用要點(diǎn)：區(qū)別濕痰與熱之側(cè)重（熱盛可用至寶丹、濕重可用蘇合香丸）,運(yùn)用注意點(diǎn),（1）開竅兩法之適應(yīng)證各有不同，應(yīng)分別而用； （2）熱入營分而未竅閉者一般不宜早用本法； （3）開竅法一般只能暫用而不宜久用，同時(shí)， 對(duì)神昏之治重在祛除病源，不可單憑本法。,清心開竅法與豁痰開竅法的鑒別：,清心開竅 豁痰開竅病機(jī) 熱閉心包 濕熱釀痰蒙蔽心包發(fā)熱 身熱灼手 身熱不揚(yáng)證候 神昏譫語或 昏蒙間有譫語 昏憒 苔脈 舌絳，脈細(xì)數(shù) 苔黃膩，脈濡數(shù)治法 清心開竅 豁痰開竅方藥 安宮牛黃丸， 至寶丹，紫雪丹 菖蒲郁金湯,（八）息風(fēng)法,定義：以清熱或養(yǎng)陰而平息肝風(fēng)。 作用： 涼肝息風(fēng)（清） 平肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)（滋

16、） 主治： 熱盛動(dòng)風(fēng)（實(shí)證） 熱盛動(dòng)風(fēng) 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)（虛證）,分類(1)涼肝息風(fēng),作用：清熱涼肝，.息風(fēng)止痙。 適應(yīng)證：熱盛動(dòng)風(fēng)。身灼熱肢厥，手足搐搦，甚或角弓反張，口噤神迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。 代表方：羚角鉤藤湯 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主用涼肝之品；（2）注意配合通絡(luò)之藥；（3）重視祛除動(dòng)風(fēng)之因；（4）每與開竅法配合。,(2)滋陰息風(fēng),作用：填補(bǔ)真陰，平息肝風(fēng)。 適應(yīng)證：虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。手指蠕動(dòng)，甚或瘛疭，肢厥神倦，舌干絳而萎，脈虛細(xì)等。 代表方：大定風(fēng)珠。 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主用滋潛之品；（2）每與益氣固脫藥相配合。,涼肝息風(fēng)法與滋陰息風(fēng)法的鑒別 涼肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)癥狀 手足抽搐，來勢(shì)急驟 手足蠕動(dòng)甚或瘛

17、疭， 頻繁有力；牙關(guān)緊閉 來勢(shì)較緩，口角顫動(dòng)， 頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張 心中憺憺大動(dòng)， 兩目上視全身 身熱，肢冷，昏譫， 低熱，顴紅，消瘦， 癥狀 舌紅絳，脈弦數(shù)有力 手足心熱甚于手足背， 口干舌燥，耳聾，舌 干絳而痿，脈虛細(xì)病機(jī)邪熱熾盛，燔灼筋脈 熱邪久留，肝腎陰損， 熱盛動(dòng)風(fēng) 筋脈失養(yǎng)病程極期 后期治法涼肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)方藥 羚角鉤藤湯 大定風(fēng)珠,（九）滋陰法,定義：用養(yǎng)陰生津藥以滋補(bǔ)陰液。 作用：實(shí)其陰以補(bǔ)其不足， 補(bǔ)水以制火（沃焦救焚）， 養(yǎng)陰以助透邪， 養(yǎng)陰以潤下， 補(bǔ)陰以斂陽 主治：肺胃陰傷，腸液不足，肝腎陰傷等陰 傷證。,分類(1)滋養(yǎng)肺胃,作用：甘涼濡潤，滋養(yǎng)肺胃陰液（甘寒生津）。

18、 適應(yīng)證：肺胃陰傷?？谘矢稍?，干咳少痰，或干嘔而不思食，舌苔干燥，或舌光紅少苔等。 代表方劑：沙參麥冬湯、益胃湯。 運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主用甘寒法肺胃陰傷程度較輕多選甘寒清潤之品（沙參、麥冬、玉竹、天花粉、蘆根等）；（2）宜用甘寒者多忌用苦寒；（3）注意氣機(jī)之通暢，避免滋膩之弊。,(2)增液潤腸,作用：生津養(yǎng)液，通導(dǎo)大便（增水行舟）。 適應(yīng)證：津枯腸燥便秘證。大便秘結(jié)，咽干口燥，舌紅而干等。 代表方：增液湯。 運(yùn)用要點(diǎn)： 注意是否兼有腑實(shí)。,(3)填補(bǔ)真陰,作用：咸寒滋潤，.填補(bǔ)肝腎陰液。 適應(yīng)證：肝腎真陰耗傷。低熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中憺憺大動(dòng)，舌絳少苔，或干絳枯痿，脈虛細(xì)或結(jié)代等。 代表方