徒手置入鼻腸管術(shù)

1、EEN的重要性及徒手鼻腸管放置方法,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 ICU 羅霞娟,主要內(nèi)容,EEN益處及喂養(yǎng)原則 發(fā)生FI的觀察與處理 空腸管在危重患者喂養(yǎng)中的應(yīng)用 置管的方法及要點(diǎn) 置管后的維護(hù)及護(hù)理,EEN（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）概述,2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)）指南將定義為患者住院后48h內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 五個(gè)指南推薦EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亞及新西蘭指南 歐洲（ESPEN）指南 美國(guó)（ASPEN and SCCM）指南 24-48h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道，提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式 優(yōu)點(diǎn) 利于維持人體的正常

2、生理，防止倡導(dǎo)粘膜萎縮 保護(hù)腸粘膜屏障，減少細(xì)菌的易位 維持腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性 建議成年重癥患者使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ESICM-EEN指南,支持EEN臨床證據(jù),1.降低死亡率 2、降低機(jī)械通氣時(shí)間,EN啟動(dòng)（SCCMASPEN）,不能自主進(jìn)食、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)禁忌，24-48h內(nèi)開始啟動(dòng)EN EN起始速度為（10-20ml/h），監(jiān)測(cè)腹部/胃腸道癥狀，不耐受或新發(fā)癥狀者不應(yīng)增加EN，如疼痛、腹脹或腹內(nèi)壓增高 一旦癥狀緩解并且無(wú)新發(fā)癥狀，應(yīng)緩慢增加EN 存在休克的患者或者使用大劑量升壓藥物時(shí)暫停EN，病情穩(wěn)定正在撤退血管活性藥劑量的可以再次啟動(dòng)EN 上

3、消化道出血、胃液500ml/6h、腸缺血、腸梗阻， 建議DEN,不耐受綜合征（FI）,FI觀察 EN喂養(yǎng)量：每日熱量攝取250ml;24hGRV1000ml 消化道癥狀：嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、腸梗阻等,如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？,1、避免不恰當(dāng)終止EN： 胃潴留500ml，無(wú)其他不耐受表現(xiàn)（B級(jí) 診療前后，盡量縮短禁食時(shí)間 禁食可能會(huì)加重腸麻痹,如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？,2、采取循序漸進(jìn)喂養(yǎng)方案： 濃度：不宜過(guò)高（開始可以用水） 速度：不宜過(guò)快（10-20ml/h） 溫度：不宜過(guò)高（37-40） 量：不宜過(guò)大（起始200-400ml/d）,如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？,3、采取低誤吸風(fēng)險(xiǎn)措施： 床頭抬高

4、30-45（C級(jí)） 持續(xù)輸注EN（D級(jí)） 避免使用損害胃動(dòng)力藥物（C級(jí)） 使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安及紅霉素）,如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？,4、優(yōu)化輸注技術(shù)： GRV1000ml/d 危重病人 喂養(yǎng)不耐受 推薦幽門后喂養(yǎng)（C級(jí)） 高誤吸風(fēng)險(xiǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表,1(0分-6分)繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2(7分-12分)繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減慢速度3(13分)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4一票否決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):任意兩項(xiàng)得分8分,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通路,鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ 有創(chuàng)、長(zhǎng)期 手術(shù)放置胃造瘺、空腸造瘺 幽門后置管（鼻腸管） 持續(xù)胃潴留，建議使用幽門后喂養(yǎng)及促胃動(dòng)力劑 ESICMEEN2016歐洲危

5、重監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南,幽門后置管方法,幽門后置管適應(yīng)癥及禁忌癥,導(dǎo)管型號(hào),置管深度,1、正常成人：胃部：45-55cm,幽門：65-75cm,十二指腸：85-100cm，空腸：100cm 2、一般重癥患者：十二指腸水平部以上，105-120cm 3、胰腺炎、嘔吐、易反流患者：空腸：110-120cm 4、非特殊需要患者置管不宜過(guò)深(130cm以上)，易引起堵管、腹瀉、增加置管難度,床邊（盲插）置管流程,步驟一：評(píng)估患者,解釋 插管前禁食4h 缺乏胃動(dòng)力： 胃復(fù)安：10mg，置管前10-15min肌注或靜注 乳糖酸紅霉素：250mg靜脈滴注 12小時(shí)未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用 陳純波：

6、中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志、2009/29（）:39-41,步驟二：物品準(zhǔn)備,胃腸營(yíng)養(yǎng)管、手套、聽診器 20ml、5ml注射器、治療碗 治療巾、紗布 PH試紙、膠布 浸泡腸管（水活性潤(rùn)滑劑附著 在尖端和管腔）,步驟三：測(cè)量管道長(zhǎng)度及臥位,半臥位或仰臥頭高30 耳垂到鼻尖再到胸骨劍突的距離為第一標(biāo)記 以此為起點(diǎn)再50cm處為第二標(biāo)記,步驟四：留置腸管至胃內(nèi),鼻腸管緩慢插入至第一標(biāo)記（胃內(nèi)） 推送至第一標(biāo)記，勿過(guò)深，防止管頭折返。,步驟五：右側(cè)臥位,給予患者右側(cè)臥位（45） 右側(cè)臥位45角，使腸管靠重力下垂,步驟六：注入空氣,胃內(nèi)注入氣體10ml/kg，注氣因人而異，最多不應(yīng)超過(guò)500ml 胃充盈使幽門打開

7、，上浮氣體進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管位置,步驟七：置入腸內(nèi),松開導(dǎo)絲，食指頂住輕輕頂住導(dǎo)絲 沿胃小彎逐漸步向幽門，緩慢置入腸管 隨吸氣動(dòng)作緩慢送管，旋轉(zhuǎn)置入，每次進(jìn)1-2cm,步驟八：,聽診法：聽氣過(guò)水聲最強(qiáng)音 吸引術(shù)：測(cè)消化液PH值 真空試驗(yàn)：回抽量10ml 導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)：感導(dǎo)管回彈阻力，判斷是否盤曲,上腹中部 胃 右上腹- 幽門、十二指腸 左下腹十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,顏色：金黃色，PH7在腸腔,以上方法均不可作為單一判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)多種方法聯(lián)合應(yīng)用，減低誤判率,步驟九：固定,鼻部采用蝶翼法 管路采用高舉平臺(tái)法固定于下頜角上方，避免管路壓迫皮膚 管路貼標(biāo)簽注明導(dǎo)管長(zhǎng)度及置管日期,步驟十：腹部X線確定,腹部平片：金標(biāo)準(zhǔn),管道護(hù)理,四度： 高度、速度、濃度、溫度 三沖洗： 喂藥前后 喂流質(zhì)前后 定時(shí)Q4h脈沖式?jīng)_洗,預(yù)防堵管,輸注不同藥液/營(yíng)養(yǎng)液前后均應(yīng)注意沖管 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脈沖式?jīng)_管，可有效沖洗管壁的營(yíng)養(yǎng)液及藥液 喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管，喂養(yǎng)前用20ml溫水沖管即可,堵管處理,1、