麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報告

1、鹽城新東仁醫(yī)院2014麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報告（麻醉醫(yī)師分級授權管理、患者麻醉前病情評估、變更麻醉方案、履行麻醉知情同意、手術安全核查、麻醉記錄單、麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理等）項目檢查情況綜合指標麻醉 73 人次 嚴重麻醉并發(fā)癥 0 次 死亡 0 例次 麻醉醫(yī)師分級授權管理制度、執(zhí)行情況未發(fā)現(xiàn)越權行為。1、患者麻醉前病情評估（風險評估、術前準備、綜合評估）制度執(zhí)行情況，2、麻醉前討論制度執(zhí)行情況。1、89868、90087術前訪視評估記錄漏項。2、麻醉前討論因外科異議，執(zhí)行情況欠佳1、具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。1、 變更麻醉方案情況。1、執(zhí)行情況良好。2、

2、本月無變更麻醉方案麻醉知情談話及簽字麻醉知情談話及簽字率100%1、手術安全核查情況及核查表填寫 病人身份識別、手術部位標記。2、 麻醉記錄單及訪視單填寫情況1、89628無手術標識接入手術室。手術安全核查情況及核查表填寫情況良好。2、89986、90087、89868麻醉記錄單漏項。1、 麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理2、 各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。 1、本月未發(fā)生嚴重麻醉并發(fā)癥。2、麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位總結：1、患者麻醉前病情評估記錄不完整。麻醉前討論執(zhí)行情況欠佳，原因是手術科室的異議，配合不佳。2、有一例手術標識接入手術室。原因是手術醫(yī)生催促，護士匆忙接入，漏看

3、標識所致。3、有三例麻醉記錄單及訪視單漏項。原因是啟用新記錄單后，對書寫標準不熟所致。整改措施：1、告知相關責任人，今后注意記錄完整。2、科內(nèi)強調(diào)無手術標識病人不得接入。3、再次學習研討新的麻醉記錄單及訪視單書寫規(guī)范，統(tǒng)一標準和格式。4、和手術科室協(xié)調(diào)，解決麻醉術前討論問題。效果：1、在4月的科內(nèi)自查中，麻醉醫(yī)師分級授權管理制度執(zhí)行良好，麻醉知情談話及簽字率100%。2、麻醉術前討論經(jīng)協(xié)商已解決。3、在4月未發(fā)現(xiàn)無標識病人接入現(xiàn)象。4、學習討論麻醉相關文書書寫規(guī)范，統(tǒng)一書寫規(guī)范和標準，強化了糾錯意識。 時間： 記錄人：鹽城新東仁醫(yī)院2015麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報告(全麻復蘇管理、術后鎮(zhèn)痛管

4、理、術中用血管理等)項目檢查情況1、全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護和處理記錄。2、全身麻醉患者Steward評分結果記錄。1、全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護和處理記錄完善。2、89986缺Steward評分結果記錄1、相關醫(yī)務人員定期培訓與考核。2、術后、慢性疼痛癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程執(zhí)行情況3、相關鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、記錄情況。相關器材與藥品使用合理性。1、醫(yī)務人員定期培訓與考核。2、術后鎮(zhèn)痛12例，治療管理規(guī)范。3、鎮(zhèn)痛治療效果評價、記錄、相關器材與藥品使用規(guī)范合理。1、手麻科科與輸血科溝通情況2、嚴格掌握術中輸血適應癥，合理安全輸血。3、手術用血前評估和用血療效評估1、手麻科科與輸血科溝通

5、情況良好。2、輸血適應癥執(zhí)行情況欠佳，原因是手術醫(yī)生配合不佳。3、手術用血前評估和用血療效評估完善。結果：1、全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護和處理記錄完善。術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。與輸血科溝通情況良好。手術用血前評估和用血療效評估完善。2、有1例缺全身麻醉患者Steward評分結果記錄。3、輸血適應癥執(zhí)行情況有待改善。整改措施：1、繼續(xù)做好全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護和處理、術后鎮(zhèn)痛治療管理相關工作。2、晨會強調(diào)做好全身麻醉患者Steward評分結果記錄。提醒相關責任人今后注意改進。3、輸血適應癥掌控問題提請醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。結果：1、在4月的工作中，全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護和處理記錄完善。術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。與輸血科溝通情況良好