病歷書寫規(guī)范(2)

1、.病歷書寫規(guī)范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、 碳素墨水、 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。五、病歷書寫應當使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照

2、國際疾病分類 (icd-10) 的名稱為準。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如 m(米 )、cm( 厘米 )、mm( 毫米 )、m( 微米 )、l(升)、ml( 毫升 )、kg( 千克 )、g(克 )、mg( 毫克 )、g( 微克 )等。六、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。八、病歷應當按照規(guī)定的

3、內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、 試用期醫(yī)務人員書寫的病歷， 應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審;.查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：(一 )實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。(二 )主治醫(yī)師應及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄。(三 )入院記錄、首次病程

4、首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院 (死亡 )小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。(四 )正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。九、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010 年 3 月 4 日下午 5 時 30 分寫成 2010-3-417：30 。十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r， 應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時， 應當由其授權的

5、人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后， 伴隨疾病排列在最后。 診斷除疾病名稱外， 還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記

6、錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。十二、各種記錄結(jié)束時應簽全名并清楚易認。十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。十四、入院不足 24 小時出院的病人 (包括死亡者 )不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫 24 小時入出院 (死亡 )記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、 手術室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務人員應參照上;.述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。十五、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)

7、院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關記錄。十六、各種專項記錄 (如手術、手術安全核查、手術清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等 )均應按各專業(yè)要求書寫。十七、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。十八、各種表格內(nèi)容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。十九、各醫(yī)院病歷應有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。二十、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如 word 文檔、wps 文檔等 )。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

8、二十一、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。二十二、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。三、門（急）診病歷記錄應當

9、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告， 藥物過敏史必須填寫在病;.歷封面。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄， 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施， 記錄簡明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，

10、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。(一 )初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項目 (患者姓名、 性別、出生年月日或年齡、 民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史)。2、內(nèi)容：(1)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。(3)主訴：主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)的時間。(4) 病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。(5)體檢：一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇t、 p、 r、bp 的測量。陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結(jié)果。(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：應記錄使

11、用的藥品名稱及使用方法。記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。;.(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。(二 ) 復診病歷記錄內(nèi)容及要求：復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應。3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次

12、明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。(三 )急診病歷書寫要求：1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量t、p、r、bp 。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分 )。第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書寫的內(nèi)容和要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、 特殊檢查或 /和治療同意書、病危 (重 )通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容(見第四章 )三、入院記錄是

13、指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料， 并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24 小時內(nèi)完成； 24 小時;.內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24 小時內(nèi)完成，24 小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。四、入院記錄的要求及內(nèi)容：(一 )患者一般情況姓名：出生地：性別：職 業(yè)：年齡：入院時間：民族：記錄時間：婚姻狀況：病史陳述者：(二)主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征 )及持續(xù)時間。(三 )現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演

14、變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果； 睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱

15、需加引號（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系， 但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病;.史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五 )其他病史：1、個人史：記錄出生地及長期居留地， 生活習慣， 如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史， 有無冶游史等； 勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚

16、姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡，末次月經(jīng)時間 (或閉經(jīng)年齡 )，月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。(六 )體格檢查：按系統(tǒng)循序進行書寫，內(nèi)容包括：l、體溫 (t) 、脈搏 (p) 、呼吸 (r)、血壓 (bp) 。2、一般情況：發(fā)育 (正常、異常 )，營養(yǎng) (良好、中等、不良 )，體型 (肥胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重 )，體位和姿

17、勢 (自動、被動、強迫 )，面容與表情 (安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容)，面色 (紅潤、晦暗等 )，意識狀態(tài) (意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 )，姿勢步態(tài) (正?；蛴挟惓Ｗ藙菖c步態(tài)等)，語調(diào)與語態(tài)情況(清晰否、流利、吟詩樣、失語)，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。3、皮膚、粘膜：色澤 (正常、潮紅、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、(出血點或丘斑疹 )，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布(正常、多毛、稀疏、脫落 (部位 )，必要時查皮膚劃痕反應。;.4、全身淺表淋巴結(jié)：

18、全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應注明部位、 數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。5、頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布 )。眼：眼眉 (有無脫落 )、睫毛 (倒睫 )、眼瞼 (水腫、下垂 )、眼球 (活動情況，震顫、斜視 )、結(jié)膜 (充血、水腫、蒼白、出血 )、鞏膜 (黃染、濾泡 )、角膜 (混濁、潰瘍瘢痕、反射 )，瞳孔 (大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射情況 )。耳：耳廓 (正常、畸形、耳周瘺管 )，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇

19、有無壓痛及嗅覺情況?？谇唬嚎谇挥袩o特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著 )、牙齒 (齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置 )、牙齦 (色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮 )、舌 (形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜 )、口腔粘膜 (顏色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況 )。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、 懸壅垂是否居中。 吞咽有無嗆咳。 扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。6、頸部：是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜

20、音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺 (大小、如有腫大應描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。7、胸部：(1)胸廓： ( 是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。肋間隙 (增寬、變窄、隆起或凹陷 )、乳房 (是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等 )。(2)肺部：;.視診：呼吸頻率、節(jié)律 (兩側(cè)是否對稱 )。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。叩診：叩診音 (清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診：呼吸音的

21、性質(zhì) (肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音 )、呼吸音強度 (減低、增強、消失 )、干濕性 啰音、語音傳導、胸膜摩擦音。(3)心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離 (厘米或 cm) 表示，如下表所示：右肋間左鎖骨中線距前正中線cm 。聽診：心率、心律、心音 (強度、性質(zhì)、分裂、 p2 與 a2 的比較、額外心音、奔馬律等 )。雜音 (部位、性質(zhì)、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關系)，心包摩擦音。(4) 血管：橈動脈

22、脈率、節(jié)律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征： 毛細血管搏動征、 射槍音、動脈異常搏動。血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。8、腹部：(1) 視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量 (有腹水或腹部包塊時 )，必要時測劍臍線、臍恥線。(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度 )、波動感、振水音、包塊 (部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度)。肝臟：大小 (肋下、劍下 )、質(zhì)地 (質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬 )、邊緣鈍或銳、壓痛、;.表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。膽囊：可否觸及 (大小、形態(tài)、壓痛 )，莫非氏征 (murphg) 。脾臟：可否觸及大小 (肋緣下厘米 )、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。膀胱：充盈者記其上界。(3) 叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。(4)聽診：腸鳴音次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。9、外生殖器：(1) 男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸