放射工作人員證申請表

1、.放射工作人員證申請表申 請 單 位 （ 蓋 章）：申 請 日 期 ：;.填 寫 說 明一、“放射診療項目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、 x 射線影像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；二、“工作崗位”一欄填寫部門、科室、車間、工種等， “申請人員基本情況一覽表”中的“申請類型”一欄填寫初次申請、變更等，如申請類型為“變更” ，應(yīng)注明變更內(nèi)容，“申請人員基本情況一覽表”可增加續(xù)頁；三、本申請表及申報資料一式一份。所交申請資料均要求使用 a4 紙，逐頁加蓋公章；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“系原件復(fù)印”并加蓋單位公章。四、申請表請用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、

2、準(zhǔn)確，字跡工整清晰；申請單位下載后打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同， 使用 a4紙打印，不要自行更改。五、申報資料中同一項目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，并應(yīng)按順序排列。 “職業(yè)照射種類代碼”按下表填寫。;.單位法定名稱代表人單位負(fù)責(zé)人地址/業(yè)主固定電話聯(lián)系人聯(lián)系移動電話方式放射工作郵編項目職工放射工作人醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)員數(shù)許可證號申請項目：放射工作人員證附申報材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“” ） 1. 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)出具的申請人兩年內(nèi)經(jīng)職業(yè)健康檢查， 符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料（復(fù)印件） ，新上崗人員須出具 6 個月內(nèi)符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料頁2.申請人

3、經(jīng)符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定條件的單位組織的放射防護(hù)和有關(guān)法律知識培訓(xùn)考核合格的證明材料（復(fù)印件）頁3.申請人 2 寸近期免冠照片 1 張（背面注明工作單位和姓名）張4.授權(quán)委托書及被委托人身份證復(fù)印件（申請人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時提供）頁5.其他材料頁附申報材料共件頁承諾書本申請書中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、 合法，符合國家有關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（簽章）：法定代表人 /負(fù)責(zé)人 /業(yè)主（簽名）：年月日;.申請人員基本情況一覽表性出生居民身份證號碼從事放射職業(yè)照射申請備注姓 名日期工作崗位種類代碼變更項目別工作時間類型;.授 權(quán) 委 托 書茲授權(quán)委托（身份證號碼：）代表我單位（本人）全權(quán)負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政許可證件申領(lǐng)工作的相關(guān)事宜。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結(jié)。委托單位（簽章）：委托人