靜脈通路的安全護(hù)理

1、1,靜脈通路的安全護(hù)理,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 肖春秀,臨床護(hù)士每天要進(jìn)行 大量的靜脈輸液工作,我國80住院患者接受輸液治療 人均每人每年靜脈輸注8瓶液體,85護(hù)士75工作時間用于輸液操作,靜脈治療是臨床護(hù)士最多的技術(shù)操作,1656年英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管為針頭，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)，為歷史上首例注入血流的醫(yī)療行為。 1662年德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染的問題，病人未被救活。,靜脈輸液的昨天,1832年歐洲一次瘟疫流行，有位英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸過的鹽水輸入病人的血管，這個方法效果明顯。 19世紀(jì)后半葉英國外科醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論與方法，法國微

2、生物學(xué)家巴斯德借助顯微鏡發(fā)現(xiàn)微生物感染，以及佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)熱原后，靜脈輸液才得到安全保證,1940-1960年代 由于戰(zhàn)爭的需要, 大量的液體和電解質(zhì)的輸注挽救許多傷員的生命， 靜脈穿刺方法得以改進(jìn)，發(fā)明較軟的外周靜脈穿導(dǎo)管和持續(xù)的鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。 傳統(tǒng)的玻璃廣口吊瓶被密閉的塑料容器取代。 鋼針穿刺是最常用的靜脈穿刺方法。 僅有嚴(yán)重的病人通過點滴接受抗生素治療。 肌肉注射仍是首選治療方式。,19701980年代，完成并發(fā)展了以下技術(shù)： 輸注血漿成分（1970年）。 發(fā)明遂道導(dǎo)管（1975年）。 靜脈輸注脂肪乳（1976年）。 醫(yī)院成立第一個家庭TPN治療組織（70年代未）。 家庭輸液擴(kuò)展至

3、營養(yǎng)治療以外的領(lǐng)域（1983年）。 發(fā)明PICC導(dǎo)管（1986年）。,進(jìn)入90年代， 從事靜脈輸液治療的醫(yī)護(hù)人員已不再是簡單的技術(shù)操作者而是具備多元理論如醫(yī)療、護(hù)理、管理、市場、教育和改善病員護(hù)理質(zhì)量的專門人才。,確保輸液治療的順利實施， 良好安全的靜脈通路是基礎(chǔ)保障！,發(fā)生在我們周圍的故事或事故！,靜脈炎,多巴胺液滲所致肌肉損傷,小兒化療外滲引發(fā)壞死,嬰兒頭部脂肪乳液滲出,嬰兒頭部電解質(zhì)液滲出,思考,1.為何會發(fā)生這些損傷？ 2.各種靜脈損傷帶來的痛苦誰來負(fù)責(zé)？ 3.對于這些損傷我們真的束手無策？ 4.臨床工作中我們到底應(yīng)該如何科學(xué)的選擇血管和穿刺工具？ 5.能否從藥物的說明書發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)靜脈血

4、管選擇的依據(jù)？ 6.能否從病人的整體治療方案評估合理的選擇靜脈通路？,靜脈通路的安全護(hù)理,合理選擇靜脈通路及器材 規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管置入 規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 預(yù)防及處理各種并發(fā)癥,1. 合理選擇靜脈通路及器材,肘正中靜脈,上肢的靜脈,腋靜脈,肱靜脈,頭靜脈,鎖骨下靜脈,貴要靜脈,手 背 靜 脈 網(wǎng),淺靜脈,深靜脈,橈靜脈,尺靜脈,橈靜脈,尺靜脈,橈靜脈,尺靜脈,橈靜脈,尺靜脈,肱靜脈,橈靜脈,尺靜脈,肱靜脈,橈靜脈,尺靜脈,肱靜脈,橈靜脈,尺靜脈,腋靜脈,肱靜脈,橈靜脈,尺靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,下肢的靜脈,股靜脈,腘靜脈,大隱靜脈,髂外靜脈,小隱靜脈,足 背 靜 脈 弓,脛前靜脈,脛后靜

5、脈,深靜脈,淺靜脈,下肢靜脈 大隱靜脈 小隱靜脈 足背靜脈網(wǎng),股靜脈 大隱靜脈 小隱靜脈 足背靜脈網(wǎng),由外到內(nèi)： 股N、股A、股V,頭部靜脈： 額面靜脈 顳淺靜脈 耳后靜脈,頸部靜脈,頭皮鋼針,套管針,外周靜脈通路器材PVC,常用中心靜脈通路器材,中心靜脈導(dǎo)管 CVC,常用中心靜脈通路器材,經(jīng)外周靜脈置入 中心靜脈導(dǎo)管 PICC,常用中心靜脈通路器材,植入式靜脈輸液港 PORT,影響靜脈通路選擇的重要因素,血管的評估分級 患者的治療時間 患者的治療方案：藥物的PH值、滲透壓等。,系統(tǒng)綜合判斷！,如何進(jìn)行血管等級評估？,正確進(jìn)行外周靜脈血管評估分級,根據(jù)外周血管級別選擇正確的穿刺針型號,如何根據(jù)

6、治療時間選擇靜脈血管通路？,根據(jù)治療時間選擇恰當(dāng)?shù)撵o脈通路,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,中、短期靜脈輸液治療，成年 人7-49d，兒童少用,頭皮 鋼針,套管針,中長 導(dǎo)管,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,套管針,短期、單次

7、（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中長 導(dǎo)管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中長 導(dǎo)管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h

8、，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中、短期靜脈輸液治療，成年 人7-49d，兒童少用,中長 導(dǎo)管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中、短期靜脈輸液治療，成年 人7-49d，兒童少用,中、短期靜脈輸液治療，成年 人7-49d，兒童少用,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期、單次（4h

9、）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中長 導(dǎo)管,短期靜脈輸液治療

10、，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中長 導(dǎo)管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,中長 導(dǎo)管,短期靜脈輸液治療，成人72- 96h，兒童可用至治療結(jié)束,套管針,短期、單次（4h）的靜脈輸液 治療或單次抽取血標(biāo)本,頭皮 鋼針,外 周 靜 脈 導(dǎo) 管,根據(jù)治療時間選擇恰當(dāng)?shù)撵o脈通路,中 心 靜 脈 導(dǎo) 管,多用于危重患者搶救和監(jiān)測， 留置時間1月,中、長期靜脈輸液治療，保留時 間

11、長，可留置1年,長期靜脈輸液治療，成人永久保 留,兒童隨身高增長當(dāng)導(dǎo)管尖端 不在上腔靜脈時則建議拔管,CVC,PICC,PORT,如何根據(jù)治療用藥選擇靜脈血管通路？,條款6.2.4,外周靜脈留置針宜用于短期,靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性 藥物等持續(xù)性靜脈輸注。 解讀 ： 輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置 針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等。,中國WST/433-2013,“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”,6.2.3,一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥,物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。 解讀 鋼針的適用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物, 輸液量少，輸液治療小于4h,

12、單次抽血檢查的患者,腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免 使用鋼針，以免造成藥液外滲。,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.2.4,外周靜脈留置針宜用于短期,靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性 藥物等持續(xù)性靜脈輸注。,中國2013靜療行標(biāo)條款,2011美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)： 不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液。,什么是發(fā)皰劑？,、,發(fā)皰劑是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛,的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、,50%,葡萄糖，鈣,劑等。,發(fā)皰劑： 是指靜脈輸液外滲后能

13、導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。 發(fā)皰劑及強刺激性藥物主要是因藥物的PH值、滲透壓及藥液本身理化特性等因素，對血管及組織產(chǎn)生的強烈的刺激。,、,發(fā)皰劑是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛,的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、,50%,葡萄糖，鈣,劑等。,多種抗腫瘤藥物、多巴胺、鹽酸多巴酚丁胺、胺碘酮等藥物的PH值均4，屬于強酸類藥物； 復(fù)方氯化鈉 PH=4.5 20%甘露醇 PH=4.56.5 多巴胺 PH=2.54.5 10%KCL PH=4.56.5,藥物PH值：低于5.0或高于9.0會引起靜脈內(nèi)膜損傷,、,發(fā)皰劑是

14、指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛,的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、,50%,葡萄糖，鈣,劑等。,10%葡萄糖酸鈣屬于含陽離子的高張溶液，鈣離子外滲可引起局部組織壞死，主要是細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂釋放出大量水解酶引起的自溶改變。 去甲腎上腺素靜脈注射時間過長、濃度過高或藥液外漏，使局部血管劇烈收縮，均可引起局部缺血壞死。,藥物的滲透壓對血管的影響,、,發(fā)皰劑是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛,的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、,50%,葡萄糖，鈣,劑等。,血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲量/升），285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓危險分度： 高

15、度危險：600mOsm/L；中度危險：400-600mOsm/L；低度危險：600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。,文獻(xiàn)表明：450mOSM/L 會引起中度靜脈炎 600mOSM/L 則必定引起靜脈炎,滲透壓影響細(xì)胞(血管壁)水分子的移動,低滲溶液 等滲溶液 高滲溶液,高滲透壓藥,、,發(fā)皰劑是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛,的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、,50%,葡萄糖，鈣,劑等。,6.2.5,PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥,物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān) 測（耐高壓導(dǎo)管除外）,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.2.

16、6,CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測、,不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）,6.2.7,PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射,中國2013靜療行標(biāo)條款,根據(jù)病種性質(zhì)選擇安全型注射裝置,中國2013靜療行標(biāo)6.1.3： 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置,。,解讀,醫(yī)護(hù)人員屬獲得性職業(yè)感染的高危人群,特別是肝病病區(qū) 、艾滋病病區(qū)等醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種醫(yī)療操作時處于被病原 菌感染的危險之中,且多為高危性接觸。,5個城市的三甲醫(yī)院中228名護(hù)士調(diào)查顯示，過去 12個月中注射前和注射中意外針刺傷83%，平均7.7次/人；注射后針

17、刺傷58%，平均5次 /人.,美國針刺安全與防護(hù)法案,強制在醫(yī)療場所使用安全醫(yī)療設(shè)備以降低醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)銳器傷和血液接觸的國家級法規(guī)。 醫(yī)院應(yīng)選用安全器械以防止/或減少醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷害。 讓第一線的醫(yī)務(wù)人員參與安全器具的評估和選擇。 ,影響靜脈通路選擇的重要因素,血管的評估分級 患者的治療時間 患者的治療方案：藥物的PH值、滲透壓等。,系統(tǒng)綜合判斷！,2.規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管置入,穿刺部位的選擇,穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估： 患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥； 輸液治療的類型、持續(xù)時間； 置管部位血管的條件； 穿刺部位周圍的情況； 靜脈穿刺和置管史； 患者的意愿；,穿刺部位的選擇外周血管,

18、對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面； 對于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及頭皮、足部和手指的血管。,穿刺部位的選擇外周導(dǎo)管,穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始； 穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開始； 穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；,穿刺部位的選擇外周導(dǎo)管,對于嬰兒應(yīng)避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指； 成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位； 選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。,37,題干： 劉女士，50歲，以“心律失?！?/p>

19、收住入院，1個月前行右乳癌根治術(shù)，醫(yī)囑：給氧2L/分，NS500ml+胺碘酮注射液150mg靜脈滴注，請A護(hù)士執(zhí)行吸氧醫(yī)囑，B護(hù)士執(zhí)行輸液醫(yī)囑。,穿刺部位的選擇中心靜脈導(dǎo)管,CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈； PICC置入的穿刺部位選擇： 可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。,穿刺部位的選擇中心靜脈導(dǎo)管,對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈； 穿刺部位應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域； 選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。,中國2013靜療行標(biāo)條款穿刺針,6.1.2 穿刺針、

20、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸 液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的 醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。,遼寧東港丙肝感染事件, 2013年，東港醫(yī)保門診部多位患者出現(xiàn)肝功異常, 操作違反治療常規(guī), 用同一注射器給不同患者注射藥物引起交叉感染，導(dǎo)致,120名靜脈曲張治療患者中的99名患者感染丙肝。,重大、群體性、醫(yī)院感染、責(zé)任事故,6.1.4,靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和 維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.1.5 操作前后行WS/T 313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代 手衛(wèi)生。,6.1.6,置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜,遵守最大無菌屏障原則。 解讀

21、 最大無菌屏障包括置管操作（CVC 、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、 一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手 套并采用可以覆蓋整個身體的無菌 鋪巾。,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.1.7,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時，宜,使用專用護(hù)理包。,中國2013靜療行標(biāo)條款,解讀,2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合70%乙醇溶液的優(yōu)勢： 快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久 抑菌殘留活性長、便于觀察。,6.1.8 穿刺及維護(hù)時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑 ，宜選用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年 齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低 于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,中國2013靜療行標(biāo)條款

22、,6.1.9,消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩,遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可 穿刺。,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.1.10 置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，,不宜在穿刺部位使用抗菌油膏,解讀, 丙酮和乙醚:危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果 局部使用抗菌油膏:可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.3.1.1,PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和,外周靜脈留置針穿刺 a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項。 b）選擇穿刺靜脈，皮膚消毒。 c）穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許 d）如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套

23、管入靜脈,松止血帶。 e）選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、時間 護(hù)士簽名。,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.3.1.2,PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：,a）宜選擇上肢靜脈作穿刺部位。 避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈。 b）成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺。 c）小兒不宜首選頭皮靜脈。 d）接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺， 有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。 e）一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針 穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。 f）應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、

24、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。,中國2013靜療行標(biāo)條款,解讀, 一次性靜脈輸液鋼針消毒面積大于55cm，外周靜脈留置,針消毒面積大于88cm，用力摩擦皮膚1分30秒，并風(fēng)干, 小兒避免首選穿刺頭皮靜脈,一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀,中國2013靜療行標(biāo)條款,6.3.2.1 PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：,a）核對確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告。,b）確認(rèn)已簽署置管知情同意書。,c）取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成4590，對患,者需要配合的動作進(jìn)行指導(dǎo)。,d）消毒、鋪巾，建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑20cm。,e）用生

25、理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性。,f）在穿刺點上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后 降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度。,g）抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷,料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名。,h）通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置。,i）應(yīng)記錄導(dǎo)管刻度、敷料更換日期，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。,中國2013靜療行標(biāo)條款,消毒 送管,鋪巾 連接,穿刺 確定位置 （四） 濾器“富集”，濾膜培養(yǎng)反映營養(yǎng)液的“潛在”質(zhì)量 1.A組： 3000 ml 無脂肪乳劑營養(yǎng)液用終端 0.22 濾器“富集”。濾

26、膜 80 次電鏡檢查結(jié)果：52次驗出雜質(zhì)。 80個濾膜做培養(yǎng)，有13個濾器的濾膜霉菌培養(yǎng)陽性：酵母菌陽性4個，占 30.8%，硝酸鹽陰性桿菌陽性6個，占46.2%，黑曲酶菌陽性3個，占23%。 2. B組：3000 ml 無 脂肪乳劑 營養(yǎng)液用終端 0.22 濾器“富集”。 46 次電鏡檢查結(jié)果，12次驗出雜質(zhì)。 46個濾膜做培養(yǎng)，無細(xì)菌生長。,6.3.2.2,PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：,a）接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫 大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管。 b）宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷 的部位，新生兒還可選擇下肢靜脈、頭

27、部靜脈和頸部靜脈。 c）有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜置管。,中國2013靜療行標(biāo)條款,5,標(biāo)準(zhǔn)條 6.4.1.3 推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注 意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi) 解讀 1. 刺激性藥物：高滲透壓藥物如氨基酸等 2. 腐蝕性藥物：長春新堿、阿霉素、表阿霉素等 3. 觀察回血：用帶有少量生理鹽水的注射器回抽，只要看到 回血，馬上用鹽水沖管，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。,中國2013靜療行標(biāo)條款,嬰幼兒皮膚薄嫩，哭吵后易出汗難固定，在3M貼膜上用布膠帶頭圍固定一周，剪取長度適宜的6cm彈力網(wǎng)狀繃帶套于患兒頭部，避免或減少枕頭、蓋被、穿脫衣服、患兒手拉等各種外力

28、對留置針的摩擦，防止機械性靜脈炎，脫管。,彈力繃帶在患兒靜脈導(dǎo)管固定中的運用,根據(jù)患兒手部尺寸，在彈力繃帶上水平裁剪一條約2-4cm長的缺口。 將患兒的拇指套入裁剪好的缺口。,用剪刀在穿刺點上方剪出一直徑約1.5-2 cm的小孔，以便觀察穿刺點情況。,固定完成,切勿將彈力繃帶纏繞過緊，以免引起手部血液回流不暢。,規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),沖管、封管實踐標(biāo)準(zhǔn),何時沖管： 每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管； 每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸。 何時封管： 在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的

29、危險。,2011美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn),首選單次使用的小劑量裝 外周留置針容積（20G)*2=2.20ml. 對于采血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。,2011美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn),對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑； 成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；,2011美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn),外周導(dǎo)管：生理鹽水 PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水 Port:100u/ml肝素鹽水 透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時

30、，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。,2011美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn),6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在,靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回 抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。,條款,中國2013靜療行標(biāo)條款,條款,6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及,10mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置 解讀 小于10mL的注射器可以產(chǎn)生 較大壓力，易損傷導(dǎo)管,37,6.5.1.3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻 力

31、或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不 應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。 解讀,1. 給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時 可改用5%GS。 2. 脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦 流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈 3. 檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲,靜脈推注 脈沖式,37,6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽 水或肝素鹽水正壓封管 解讀 封管液量 1.外周靜脈留置針23mL 2.PICC、CVC、PORT 25mL 正壓封管可減少導(dǎo)管 發(fā)生堵塞的危險,PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml; 外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.,

32、37,6.5.1.5 肝素鹽水的濃度：輸液港可用100U/mL，PICC及CVC 可用010U/mL 解讀 肝素鹽水配制 肝素注射液：12500U/支 100U/mL：1.6mL肝素加入到100mL生理鹽水 10U/mL ： 0.16mL肝素加入到100mL生理鹽水,37,條款,6.5.1.6 連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，,持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次 解讀,普通針,無損傷針,37,條款 6.5.1.7 PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次 6.5.1.8 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次 解讀 1.維護(hù)頻次：PORT 治療間歇期4周維護(hù)一次 PICC至少每周

33、維護(hù)一次，有異常及早就診 2.維護(hù)內(nèi)容：沖管、封管、更換輸液接頭及敷料等。,中國2013靜療行標(biāo)條款-維護(hù)時間,37,6.5.2 敷料的更換 6.5.2.1應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性 解讀 1. 觀察穿刺點有無出血、滲血、滲 液及分泌物。 觀察穿刺點及其周圍皮膚有無紅、 腫、熱、痛等反應(yīng)及有無水皰、 破潰等。,中國2013靜療行標(biāo)條款-維護(hù)觀察,37,6.5.2.2 無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更 換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部 位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換 解讀,紗布敷料,透明敷料,貼膜完整性受損,肝素帽（無針

34、接頭）的更換,PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或 無針接頭應(yīng)至少每七天更換一次 留置針附加的肝素帽或無針接頭 宜隨針一起更換 肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、 完整性受損或取下后，立即更換,1.血液是有利于細(xì)菌增殖的液體 2.以下情況立即更換輸液接頭,行標(biāo)條款 6.7.1 輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破 壞時，應(yīng)立即更換 6.7.2 用于輸注全血、成分血、生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。,保持密閉 保持完整,防止血液流失 降低微生物侵入 輸液附加裝置,輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,條款,6.8.2 應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管 類型、留置時間、并

35、發(fā)癥等因素進(jìn)行評估，盡早拔除。,導(dǎo)管拔管,每天對置管部位進(jìn)行評估。,當(dāng)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙時，考慮拔除。,當(dāng)留置導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)考慮盡快拔除。,行標(biāo)條款,6.8.3 PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書,導(dǎo)管拔管,解讀, 沒有任何并發(fā)癥的情況下最長可以保留1年, PICC留置時間相關(guān)因素：導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、感染、機,械性靜脈炎。,導(dǎo)管拔管 行標(biāo)條款 6.8.4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT 還應(yīng)保持穿刺點24h密閉 解讀 中心靜脈導(dǎo)管的拔除, 拔管前 拔管時 拔管后,了解導(dǎo)管的型號和材料，以及插入時的長度。 預(yù)防空氣栓塞，指壓法按壓穿刺點。

36、 用無菌敷料覆蓋。, 消瘦病人 拔出導(dǎo)管后的皮膚通道，偶爾也可成為空氣栓 子的入口。,預(yù)防及處理各種并發(fā)癥,37,中國靜療行標(biāo)-靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理,靜脈炎 藥物滲出與藥物外滲 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,1.靜脈穿刺、導(dǎo)管留置或?qū)Ч芤苿釉斐蓹C械性刺激,或損傷,2.刺激性藥物、高滲藥物會引起血管壁的化學(xué)刺激 3.消毒劑未待干引起皮膚局部的化學(xué)刺激,4.沒有執(zhí)行無菌原則和手衛(wèi)生易造成靜脈導(dǎo)管感染,靜脈炎危險因素,靜脈炎,根據(jù)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)對靜脈炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分、記,錄、管理及跟蹤 0級：沒有癥狀,1級：輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛。 2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或

37、水腫。,3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條、索樣物形成，,可觸/摸到條索狀的靜脈。,4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，,可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有濃液滲出。,靜脈炎分級,37,1、 PVC立即拔除,2、暫時保留PICC，盡早對癥處理： 如熱敷、喜療妥涂抹、水膠體敷料。 士豆：含淀粉（加快藥液吸收）、龍葵素（消腫止 痛）、茄堿、胡羅卜素、維生素B、C等。 3、患肢抬高、避免受壓，以免影響血液循環(huán) 4、加強觀察局部及全身情況，做好患者宣教指導(dǎo),靜脈炎處理,藥物滲出 (infiltration of drug),靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的,周圍組織。,藥物

38、外滲 (extravasation of drug),靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周,圍組織。,藥物滲出與外滲,藥物滲出或外滲危險因素,癥狀：疼痛、發(fā)紅、腫脹、無回血、患處感覺不適 后果：皮膚脫落、發(fā)皰、組織壞死、肌腱關(guān)節(jié)損壞,藥物滲出/外滲危險因素： 選擇靜脈細(xì)小、脆弱 以往多次靜脈穿刺、刺激性藥物輸注 導(dǎo)管固定不正確、頭皮剛針輸液 病人精神改變或感覺缺失,藥物滲出或外滲預(yù)防措施,1. 根據(jù)藥物的PH值和滲透壓選擇合適的血管通道 2. 牢固妥善固定導(dǎo)管，必要時宜使用彈力網(wǎng)狀繃帶 3. 避免在同一部位反復(fù)穿刺輸液,4. 穿刺部位上方衣物不宜過緊，避免靜脈內(nèi)壓力過高 5. 注射藥物前確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi) 6. 輸液速度適當(dāng),7. 告知患者不要過度活動輸液側(cè)肢體，,級別 0 1 2 3 4,藥物滲出或外滲臨床分級標(biāo)準(zhǔn) 藥物滲出或藥物外滲臨床判斷,臨床表現(xiàn) 沒有癥狀 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度 的疼痛，可能有麻木感。 皮膚發(fā)白，水中范圍最小直徑15cm，皮膚緊繃，半透明狀、有 滲出；皮膚變色、有瘀斑、腫脹，呈凹陷型水腫；循環(huán)障礙，輕 到中等程度疼痛,37,1.應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，對癥處理。 2.觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠(yuǎn)端血運情況并記錄。 3.