病歷書(shū)寫(xiě)試題答案

1、.一、選擇題1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（d）a. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)b.提示疾病的急性或慢性c.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（d）a. 癥狀及體征的變化b.體檢結(jié)果及分析c.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)d.每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（d）a. 入院記錄需在 24 小時(shí)內(nèi)完成b. 出院記錄應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成c.接收記錄由接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)d.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（a）a. 首次病程記錄均由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)b. 病程記錄一般可 2-3 天記錄一次c.危重病人需每天或隨時(shí)記錄d.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

2、5、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（ b ）個(gè)字a.12b.20c.21d.246、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（d）a. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b. 每一次搶救都要有搶救記錄c.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算d.搶救成功次數(shù)： 如果病人有數(shù)次搶救， 最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（a）a. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)b. 不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡c. 應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范d. 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（d）a. 術(shù)后 6 小

3、時(shí)b. 術(shù)后 8 小時(shí)c.術(shù)后 10 分鐘d. 術(shù)后即刻9、問(wèn)診正確的是（d）a. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎c. 解大便有里急后重嗎;.d.你覺(jué)得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（ a）a.7 天b.9 天c.14 天d.3 天11、主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（b）內(nèi)完成。a24 小時(shí)b 48 小時(shí)c72 小時(shí)d.36 小時(shí)12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（ b ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史c.既往史 d. 個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（c）a. 主訴b. 現(xiàn)病史c.既往史d.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)

4、期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（d）a. 主訴b. 現(xiàn)病史c.既往史d.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（b ）小時(shí)內(nèi)完成a.8 小時(shí)b.24 小時(shí) c.48 小時(shí) d.72 小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（a）天記錄一次病程a.3 天b.1 天c.2 天 d.4天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（a）作為病情及診療情況總結(jié)。a. 每月b.兩月一次c.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短d.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（b ）a. 小時(shí)b. 分鐘c.秒鐘d.不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（d）書(shū)寫(xiě)。a. 1 小時(shí)b.2 小時(shí)c.3 小時(shí)d. 即刻20、

5、科間會(huì)診一般應(yīng)在（b）小時(shí)內(nèi)完成。a.24b.48c.72d.12二、判斷題1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）2、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間， 采取 24 小時(shí)制記錄。（ ）3、門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （）6、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)

6、。;.（）7、年齡在一月以?xún)?nèi)者記錄至天。 （）8、死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況及時(shí)進(jìn)行。（ ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（ ）10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（ ）三、填空題1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，規(guī)范。2、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。3、主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間。4、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)，入院記錄在病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小