病歷書寫試題答案

1、.一、選擇題1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（d）a. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)b.提示疾病的急性或慢性c.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后2、病程記錄書寫下列哪項不正確（d）a. 癥狀及體征的變化b.體檢結果及分析c.各級醫(yī)師查房及會診意見d.每天均應記錄一次3、病歷書寫不正確的是（d）a. 入院記錄需在 24 小時內完成b. 出院記錄應在 24 小時內完成c.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫d.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是（a）a. 首次病程記錄均由經管的住院醫(yī)師書寫b. 病程記錄一般可 2-3 天記錄一次c.危重病人需每天或隨時記錄d.會診意見應記錄在病歷中

2、5、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（ b ）個字a.12b.20c.21d.246、下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（d）a. 指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b. 每一次搶救都要有搶救記錄c.無記錄者不按搶救計算d.搶救成功次數： 如果病人有數次搶救， 最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（a）a. 讓患者盡量使用醫(yī)學術語b. 不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡c. 應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范d. 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為（d）a. 術后 6 小

3、時b. 術后 8 小時c.術后 10 分鐘d. 術后即刻9、問診正確的是（d）a. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎c. 解大便有里急后重嗎;.d.你覺得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ a）a.7 天b.9 天c.14 天d.3 天11、主治醫(yī)師首次查房記錄至少應在患者入院（b）內完成。a24 小時b 48 小時c72 小時d.36 小時12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ b ）a. 主訴 b. 現病史c.既往史 d. 個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（c）a. 主訴b. 現病史c.既往史d.個人史14、患者有長

4、期的煙酒嗜好應記錄于（d）a. 主訴b. 現病史c.既往史d.個人史15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（b ）小時內完成a.8 小時b.24 小時 c.48 小時 d.72 小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（a）天記錄一次病程a.3 天b.1 天c.2 天 d.4天17、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（a）作為病情及診療情況總結。a. 每月b.兩月一次c.由上級醫(yī)師決定時間長短d.病情穩(wěn)定可不做階段小結18、首次病程記錄的時間要精確到（b ）a. 小時b. 分鐘c.秒鐘d.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（d）書寫。a. 1 小時b.2 小時c.3 小時d. 即刻20、

5、科間會診一般應在（b）小時內完成。a.24b.48c.72d.12二、判斷題1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間， 采取 24 小時制記錄。（ ）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（）4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。（）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。 （）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48 小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10 分鐘內到場

6、。;.（）7、年齡在一月以內者記錄至天。 （）8、死亡討論記錄在患者死亡二周內進行，特殊情況及時進行。（ ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。（ ）10、病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（ ）三、填空題1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范。2、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。3、主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間。4、出院記錄由經治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內，入院記錄在病人住院后 24 小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小