AMI診斷和再灌注治療策略ppt課件

AMI診斷和再灌注治療策略,主要內(nèi)容,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化STEMI再灌注治療策略綠色通道與區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò),經(jīng)典的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),AMI的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動(dòng)態(tài)演變;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變;,定義 臨床有心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)分類 1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件） 2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2或供O2） 3型 突發(fā) 未預(yù)料的心臟死亡 4型 PCI相關(guān)的MI（A.B） 5型 CABG相關(guān)的MI 適用臨床，有指導(dǎo)意義,心肌梗死的定義與分類,1. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓） 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn),1項(xiàng)缺血證據(jù)：癥狀新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波影像,標(biāo)志物（上限）,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）,心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè),首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）次選: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高20 且正常上限（ 即測(cè)、36h復(fù)測(cè)）,AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn),核心：突出肌鈣蛋白的作用更精確診斷 特異性幾乎100，敏感性高（鏡下小灶MI） 強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用 肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分,核心和注意問題,表1 沒有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高,心肌梗死分型,1型：自發(fā)性心肌梗死，原發(fā)冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂等引起的心肌缺血2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血3型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的LBBB，或冠狀動(dòng)脈造影和（或）病理上有冠狀動(dòng)脈新鮮血栓的證據(jù)，但未及采集血樣之前就死亡；,心肌梗死分型,4型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的PCI相關(guān)的心肌梗死 4a型：伴發(fā)于PCI。 4b型：伴發(fā)于支架內(nèi)血栓形成 5型：CABG相關(guān)的心肌梗死,AMI心電圖分類方法的演變,1980年代以前的分類方法：將AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性波。當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為，病理性波反映心肌壞死由心外膜直達(dá)心內(nèi)膜，呈 透壁性壞死；如無病理性波而僅有ST-T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下。1980年代后的分類方法：尸檢發(fā)現(xiàn)以病理性波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無病理性波直接分類為波型心梗和非波型心梗。,當(dāng)前的分類方法,AMI早期應(yīng)根據(jù)有無ST段抬高分為STEMI和 NSTEMI 。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理波一般于發(fā)病812小時(shí)才出現(xiàn)，14的發(fā)病72小時(shí)才出現(xiàn)。故波型心梗或無波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測(cè)波型或無波型心梗并不可靠，40的STEMI演變過程中不出現(xiàn)病理性波，成功的血管再通治療可防止波發(fā)生。對(duì)治療有指導(dǎo)作用 STEMI反映冠脈有血栓性閉塞，可采用溶栓治療； 而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無益。,STEMI再灌注治療策略,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！,挽救缺血心肌 縮小MI 范圍 保護(hù)左心功能 降低死亡率 改善近遠(yuǎn)期預(yù)后,2013 ACCF/AHA STEMI治療指南,特別強(qiáng)調(diào)的是再灌注治療的進(jìn)步，組織區(qū)域的保健系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)法則，以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓藥物治療，二級(jí)預(yù)防，以優(yōu)化病人為中心的護(hù)理，與2004年指南相比文件范圍更窄，為從業(yè)人員提供更具針對(duì)性的工具，相關(guān)文獻(xiàn)涉及如PCI、CABG、HF、心臟設(shè)備及二級(jí)預(yù)防。,再灌注治療流程,社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo),1.所有的社區(qū)應(yīng)創(chuàng)造和維持一個(gè)區(qū)域系統(tǒng)的STEMI治療，其中包括EMS和醫(yī)院為基礎(chǔ)的活動(dòng)的評(píng)估和持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)的，執(zhí)行可促進(jìn)參與項(xiàng)目，如使命：生命線和：D2B聯(lián)盟。 證據(jù)：B2.建議癥狀符合STEMI患者,EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)第一次醫(yī)療接觸（FMC）的得到12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.再灌注治療應(yīng)給予所有符合條件的STEMI患者癥狀，發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)。證據(jù)：A4.及時(shí)、有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI術(shù)者完成直接PCI再灌注推薦的方法。 （證據(jù)級(jí)別：A）,社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo),5. 對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)街苯覲CI 能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想的FMC-設(shè)備時(shí)間90分鐘或更少。證據(jù)：B6. 對(duì)STEMI患者最初到達(dá)一個(gè)非PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到直接PCI 能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC-設(shè)備時(shí)間系統(tǒng)的目標(biāo)為120分鐘或更少，證據(jù)：B7.溶栓治療禁忌癥的情況下，應(yīng)給予患者由非PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院時(shí)，預(yù)期的FMC-設(shè)備時(shí)間超過120分鐘，因?yàn)椴豢杀苊獾难舆t。證據(jù)：B8.當(dāng)溶栓治療的適應(yīng)癥或作為主要的再灌注策略選擇，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)治療。證據(jù)：B,ESC2012-STEMI診斷與治療指南,1. 急診處理：與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動(dòng)診斷與治療程序；在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)；對(duì)于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表 現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌 注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；,ESC2012-STEMI診斷與治療指南,1. 急診處理：能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，盡 可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開始實(shí)施直接PCI；所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 鐘,直接PCI 90分鐘.,ESC2012-STEMI診斷與治療指南,2. 再灌注治療：所有癥狀發(fā)作小于12 小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時(shí)間大于12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。,ESC2012-STEMI診斷與治療指南,3. 直接PCI：如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長(zhǎng)并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù)；,ESC2012-STEMI診斷與治療指南,3. 直接PCI：在癥狀發(fā)作大于24小時(shí)并且沒有缺血表現(xiàn)的（無論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI；如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架。,首選溶栓,不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院具備24h急診PC I治療條件,患者就診早(癥狀持續(xù)3h) ,而且直接PCI明顯延遲;具備24h急診PC I治療條件,患者就診時(shí)癥狀持續(xù) 3h,但就診- 球囊擴(kuò)張與就診- 溶栓時(shí)間相差( PCI相關(guān)的延誤) 60min或就診- 球囊擴(kuò)張時(shí)間 90min,AMI的溶栓治療,禁忌癥：既往有出血性腦卒中史或近1年有其他腦卒中及腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性出血；疑有主動(dòng)脈夾層相對(duì)禁忌癥：血壓180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近24周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長(zhǎng)時(shí)間（10min)肺復(fù)蘇，不能加壓的血管穿剌，24周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動(dòng)性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對(duì)禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)，胸痛已緩解；只有ST段下移。,常用藥物表,溶栓治療后是否進(jìn)行PCI,AMI直接PCI與溶栓治療的差異,AMI冠脈再通策略,冠脈再通: 核心PCI: 首選，最終手段溶栓：次選，非最終手段溶栓轉(zhuǎn)院PCI: 重要手段易化PCI: 從無益有害到有益的轉(zhuǎn)變中,中國(guó)AMI救治現(xiàn)狀,每年近60萬人死于急性心肌梗死不到10%的STEMI病人接受急診PCI治療 存在問題：病人延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、治療延遲,綠色通道與區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的必要條件！,中國(guó)衛(wèi)生部急性心肌梗死規(guī)范化救治項(xiàng)目,公眾宣教提高患者對(duì)STEMI的認(rèn)知 規(guī)范化培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平提升救治的速度和質(zhì)量。實(shí)施溶栓治療聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的策略，增加患者接受急診介入治療的例數(shù)，縮短患者接受治療的等待時(shí)間。 提高STEMI患者早期再灌注治療的成功比例！,典型病例（一）,患者王*，女，75歲，以“胸痛2小時(shí)”為主訴于2013年1月23日13時(shí)10分就診于我院急診科，在急診科明確診斷為急性下壁心梗，于D-to-B:26分鐘，行急診PCI術(shù)，術(shù)中造影示LAD近段慢性閉塞，回