第四章流行性出血熱

流行性出血熱 epidemic hemorrhagic fever,西安交通大學醫(yī)學院護理系 李寧,1,2018/5/14,2,流行性出血熱（EHF）：屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）傳染特點：自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭,一、定義,2018/5/14,3,2018/5/14,4,二、病原學歸屬：布尼亞病毒科（Bunyaviridae）的漢坦病毒屬，統(tǒng)稱漢坦病毒漢坦病毒分型：至少可分為16型，其中4型經WHO漢坦病毒參考中心認定：漢灘、漢城、普馬拉、希望山病毒。引起人類HFRS為：漢灘、漢城、普馬拉、貝爾格萊德多布拉伐病毒我國：漢灘、漢城（家鼠）,2018/5/14,5,三、病毒基因結構及特征結構：負性單鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜。RNA基因片段：三個基因斷大（L）：編碼RNA聚合酶中（M）：編碼膜蛋白糖蛋白?。⊿）：編碼核衣殼蛋白（ NP）結構蛋白,2018/5/14,6,L基因編碼,聚合酶,M基因編碼,膜蛋白,中和抗原,血凝抗原,使宿主產生中和抗體,依賴性細胞融合,使病毒脫衣殼進入胞漿,核衣殼蛋白,病毒顆粒粘附于宿主細胞表面,S基因編碼,含有較強的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇,抗蛋白抗體,（有利于早期診斷）,（有保護作用）,（具血凝活性）,2018/5/14,7,（一）宿主動物和傳染源為多宿主性的自然疫源性動物源性疾病170多種脊椎動物感染漢坦病毒我國53種動物帶病毒嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠其他動物：貓、豬、狗、家兔等,四、流行病學,2018/5/14,8,呼吸道傳播：氣溶膠消化道傳播：污染食物接觸傳播：接觸帶病毒的鼠類血液和排泄物垂直傳播： 胎盤蟲媒傳播：革螨或恙螨,（二）傳播途徑：5種,2018/5/14,9,人群普遍易感：感染后僅小部分人發(fā)病，病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫地區(qū)性：目前世界上32個國家有疫情發(fā)生，中國占世界總報數(shù)的90.94，亞洲92.68，其次歐洲周期性：黑線姬鼠和棕背鼠為傳染源的地區(qū)有周期性季節(jié)性：四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)人群分布：男女 ， 青壯年多 ，農民多,（三）人群易感性和免疫力,2018/5/14,10,病毒血癥：病毒進入人體后隨血流侵入血管內皮細胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結等組織，進一步增殖后再釋放入血流引起。多器官損害由于病毒感染引起的免疫反應導致細胞結構和器官功能損害EHFV對人體呈泛嗜性感染,五、發(fā)病機理,2018/5/14,11,（一）病毒直接致病學說病毒直接致病必須滿足3個條件：在感染組織或器官中檢出HV抗原或V伴有明顯的病理改變：不同血清型，臨床癥狀輕重不同所見病理損害非繼發(fā)性損害或異常免疫應答所致,2018/5/14,12,（二）免疫作用免疫復合物引起損傷（型變態(tài)反應）：血循環(huán)中存在特異性免疫復合物，免疫復合物是血管和腎臟損害的原因。其他免疫應答型變態(tài)反應：早期特異性IgE抗體升高型變態(tài)反應：血小板和腎組織中存在IgG的沉積型變態(tài)反應：病毒可以通過細胞毒T細胞的介導損傷機體細胞,2018/5/14,13,（三）各種細胞因子和介質的作用EHFV能誘發(fā)機體的巨噬細胞和T細胞等釋放各種細胞因子和介質：白細胞介素1和TNF：可致發(fā)熱，一定量TNF能引起休克和器官衰竭血漿內皮素、血栓素B2、血管緊張素II：顯著減少腎血流量和腎小球濾過率,2018/5/14,14,休克原發(fā)性休克 本病病程的37d常出現(xiàn)低血壓休克。主要原因是血管通透性增加使血容量下降及血液粘稠度升高使血循淤滯繼發(fā)性休克 少尿期以后發(fā)生的休克。主要是由于大出血、繼發(fā)感染和多尿期水補充不足所致出血 原因：血管的損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質DIC所致凝血機制異常,發(fā)生休克、出血和急性腎功能不全的機制,2018/5/14,15,急性腎功能衰竭 原因：腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素激活腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞,2018/5/14,16,血管病變：基本病變是小血管內皮細胞腫脹，變性和壞死，管腔內有微血栓形成腎臟病變：臟器病變中腎臟最明顯 心臟：右心房內膜下廣泛出血甚至達肌層或心外膜腦垂體及其它臟器：垂體：腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死后腹膜和縱隔：膠凍樣水腫肝、脾、腦實質：充血、出血和細胞壞死,六、病理解剖,2018/5/14,17,差異性：不同年度、地區(qū)、季節(jié)、類型、年齡表現(xiàn)千差萬別分期潛伏期：潛伏期446d，一般714d典型五期經過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害發(fā)熱 是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀出血 見于HFRS整個病程，程度輕重不一嚴重出血 是本病死亡的主要原因之一急性腎衰 大多可逆，少數(shù)轉為慢性腎損害,七、臨床表現(xiàn),2018/5/14,18,（一）發(fā)熱期發(fā)熱以稽留熱和弛張熱多見，熱程多為37d,也可達10d體溫越高，熱程越長，病情亦越重少數(shù)患者以低熱、胃腸道和呼吸道前驅癥狀開始全身中毒癥狀毛細血管損傷腎損害 蛋白尿和鏡檢有管型,2018/5/14,19,全身中毒癥狀表現(xiàn)：全身酸痛、頭痛、腰痛，“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛） 消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，重者可有嘔血、便血神經精神癥狀： 嗜睡、煩燥、譫妄或抽搐,2018/5/14,20,毛細血管損害充血、出血、滲出水腫充血 皮膚充血：“皮膚三紅征”（顏面、頸、前胸） 粘膜充血：“粘膜三紅”（眼結膜、軟腭、咽）出血 皮膚出血：腋下和胸背部條索狀或搔抓樣瘀點 黏膜出血：軟腭針尖樣；眼結膜片狀；腔道出血 （鼻、咯血、便血、血尿）滲出 水腫為特征性表現(xiàn)三腫征球結膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫球結膜水腫分3度 輕：內、外眥漪漣波；中：睜眼有水腫；重：隆起的球結合膜呈鮮荔枝肉突出眼裂。,2018/5/14,21,背部搔抓樣條索狀出血,眼結膜充血、水腫,腦出血,牙齦、口唇出血,顏面潮紅、出血,軟腭充血、出血,2018/5/14,22,出現(xiàn)時間：46病日或89病日持續(xù)時間：一般13天，短者數(shù)小時，長者6天以上表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、尿量減少腦供血不足：煩燥、譫妄頑固休克：紫紺,（二）低血壓休克期,2018/5/14,23,時間：58病日，持續(xù)110天，一般25天表現(xiàn)：尿毒癥、酸中毒和水、電解質紊亂消化道癥狀：頑固性呃逆神經精神癥狀出血酸中毒高血容量綜合征：體表靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差增大、臉部脹滿、心率增快電解質紊亂：低鈉、高鉀,（三）少尿期,2018/5/14,24,時間：出現(xiàn)于914病日，持續(xù)時間短者1天，長者達數(shù)月根據尿量和氮質血癥情況分期移行期：尿量增至500ml2000mld ，BUN和Cr反而上升多尿早期：尿量2000ml d， BUN和Cr 未改善多尿后期：尿量3000ml d ,氮質血癥逐漸改善,（四）多尿期,2018/5/14,25,持續(xù)時間：需13月體力完全恢復遺留癥狀高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退,（五）恢復期,2018/5/14,26,流行性出血熱的臨床分型,2018/5/14,27,血常規(guī) 白細胞：總數(shù)增多；中性粒細胞：初期增多 ，重者可見幼稚細胞淋巴細胞：45病日后增多，較多異型淋巴細胞RBC和Hb：發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高血小板： 第2病日始減少，可見異型血小板,八、實驗室檢查,2018/5/14,28,尿常規(guī)尿蛋白 ：第2病日出現(xiàn)，46病日為3+4+尿膜狀物：大量蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物沉渣中的融合細胞：可檢出病毒抗原管型和紅細胞：鏡檢,2018/5/14,29,血生化 腎功：BUN和Cr低血壓休克期始上升血氣分析：發(fā)熱期呼吸性堿中毒，休克期和少尿期代謝性酸中毒電解質,2018/5/14,30,免疫學檢查：特異性抗原：早期 血清，周圍血中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞及尿沉渣可檢出特異性抗體 IgM 1：20為陽性IgG 1：40為陽性PCR技術 ：檢出RNA,敏感性高,2018/5/14,31,腔道出血 腹腔、鼻和陰道出血多見中樞神經系合并癥 腦炎和腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病肺水腫 ARDS：肺間質水腫引起心衰性肺水腫：高血容量和心肌受損引起 其他：繼發(fā)性呼吸和泌尿系感染，自發(fā)性腎破 裂，心肌損害和肝損害,九、并發(fā)癥,2018/5/14,32,2018/5/14,33,綜合治療：早期抗病毒，中晚期對癥治療“三早一就”：早診斷、早休息、早治療，就地就近治療是關鍵把好四關：控制休克、腎衰、出血、感染是治療本病的重要環(huán)節(jié),十、治療,2018/5/14,34,（一）發(fā)熱期 是本病治療的關鍵。原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和 預防DIC（二）低血壓休克期原則：補容、糾酸、改善微循環(huán)（三）少尿期原則：穩(wěn)定內環(huán)境，促進利尿，導瀉，透析（四）多尿期原則：移行期和多尿早期治療同少尿期，多尿 后期主要維持水和電解質平衡（五）恢復期：原則：補充營養(yǎng)、注意休息、定期復查腎功能,2018/5/14,35,消化道出血：病因治療 中樞神經系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜和降顱壓心力衰竭、肺水腫：鎮(zhèn)靜、強心、擴管、利尿ARDS：大劑量腎上腺皮質激素，呼吸機自發(fā)性腎破裂：手術縫合,并發(fā)癥治療,2018/5/14,36,