腹股溝疝教學查房幻燈片課件

腹股溝疝教學查房,依托病例,患者，男，79歲，因“左腹股溝可復性腫物3年，突出不能回納伴疼痛2小時”入院。患者近3年來發(fā)現(xiàn)有左腹股溝腫物反復突出，當時腫塊較小，用力或屏氣時突出，不進入陰囊，平臥休息或按壓后可回納入腹腔，2小時前無明顯誘因下再發(fā)左腹股溝腫物，約雞蛋樣大小，伴腹部陣發(fā)性疼痛，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉等不適，自行按壓不能回納，腹痛加劇，急來我院就診，急診查“中下腹CT提示：左側(cè)腹股溝斜疝”，為求進一步治療，擬“左側(cè)腹股溝疝伴嵌頓”收住入院?；颊卟砩裰厩澹褴?，未進食，大便未解，小便正常?；颊哂小案哐獕骸辈∈?年，平時口服“非洛地平片 1# 2次/日”。三十年前有闌尾切除術(shù)史，術(shù)后恢復可。,查體：體溫：37.4度；脈搏：70次/分；呼吸：20次/分；血壓：149/70mmhg；皮膚鞏膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；心肺查體無殊；腹部稍隆起，未見腸型，腹肌緊張，全腹壓痛，左下腹較劇，伴反跳痛；移動性濁音陰性；左腹股溝處可及雞蛋大小腫物，質(zhì)硬，壓痛明顯。腸鳴音2次/，較弱；雙下肢無水腫。查：WBC: 7.39*109/L, N:93.4%, CRP：1,PLT88*109/L 腹部CT平掃如下圖：,患者的診斷、鑒別診斷？,腹股溝疝分類,疝環(huán)大小突出途徑是否回納,腹股溝疝病因？,1、腹壁強度降低 腹壁強度降低的最常見因素有：某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動、靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)。生物學研究發(fā)現(xiàn)，膠原結(jié)構(gòu)和成分的異常；成纖維細胞功能不良；營養(yǎng)不良、維生素缺乏；吸煙者彈性纖維分解酶水平增高等均與疝的發(fā)生率增高有關(guān)。 2、腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困難(如前列腺肥大)、大量腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)?？摁[等均是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內(nèi)壓增高，如腹壁強度正常，則不致發(fā)生疝。,術(shù)前如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？術(shù)中如何區(qū)別斜疝和直疝？,患者的治療方案,手法復位后擇期手術(shù)？急診手術(shù)？,什么情況下嵌頓性疝可以試行手法復位？手法復位注意點？,嵌頓性疝手術(shù)時如何判斷嵌頓腸管的活力？,該患者應該采取什么手術(shù)方式？,單純高位結(jié)扎傳統(tǒng)有張力修補無張力修補腹腔鏡修補,患者術(shù)后治療要點？,腹股溝區(qū)的解剖,(1) 皮膚，皮下組織和淺筋膜（淺層：camper筋膜，深層：scapa筋膜）。(2)腹外斜肌腱膜(3)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌(4)腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜,腹外斜肌在髂前上棘與臍之間連線以下移行為腱膜， 即腹外斜肌腱膜。 該腱膜下緣在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間向后、向上反折并增厚，形成腹股溝韌帶。韌帶內(nèi)側(cè)端一小部分纖維又向后，向下轉(zhuǎn)折而形成腔隙韌帶(陷窩韌帶)， 它填充著腹股溝韌帶和恥骨梳之間的交角， 其邊緣呈弧形， 為股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。 腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)的部分附著于恥骨梳，為恥骨梳韌帶(Coopers韌帶)。腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成一個三角形的裂隙，即腹股溝外環(huán) (淺環(huán)或皮下環(huán))。,腹內(nèi)斜肌和腹橫?。焊箖?nèi)斜肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶的外側(cè)1/2。肌纖維向內(nèi)下走行，其下緣呈弓狀越過精索前上方，在精索內(nèi)后側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。腹橫肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3，其下緣也呈弓狀越過精索上方，在精索內(nèi)后側(cè)與腹內(nèi)斜肌融合而形成腹股溝鐮(或稱聯(lián)合腱)，止于恥骨結(jié)節(jié)。,腹橫筋膜：位于腹橫肌深面。其在此區(qū)的外側(cè)1/2附著于腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成髂恥束。在腹股溝中點上方2cm處腹壁下動脈外側(cè)，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而造成一個卵圓形裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)(深環(huán)或腹環(huán))。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜。內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜較厚，稱凹間韌帶。在腹股溝內(nèi)側(cè)1/2，腹橫筋膜還覆蓋著股動、靜脈， 并在腹股溝韌帶后方伴隨這些血管下行至股部。,腹股溝管解剖：四壁兩口直疝海氏三角,股管,股管是一個細漏斗形間隙，長約11.5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織、淋巴管和淋巴結(jié)。股管上口稱為股環(huán)，直徑為1. 5cm ，有股環(huán)隔膜覆蓋。股環(huán)的前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈(圖37-4)。股管的下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜(闊筋膜)上的一個薄弱部分，覆有一層薄膜，稱篩狀板。它位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，大隱靜脈在此處穿過篩狀板匯入股靜脈,肌恥骨孔,由Fruchaud提出： 內(nèi)界：腹直肌的外緣 外界：髂腰肌 上界：腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌 下界：骨盆的骨性邊緣。此間隙被腹股溝韌帶和髂恥束分成前后兩個部分。直疝和斜疝穿過前面的部分，而股疝穿過后面的部分。,腹股溝疝的治療,.,非手術(shù)治療,1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。因為嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能?？刹捎妹蘧€束帶或繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者，白天可在回納疝內(nèi)容物后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。長期使用疝帶，可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦，促進疝內(nèi)容物與疝囊粘連。長期壓迫還可使局部組織萎縮。,手術(shù)治療方法,傳統(tǒng)有張力腹股溝疝修補術(shù)開放式無張力腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù),Marcy法（疝囊高位結(jié)扎術(shù)）,疝囊高位結(jié)扎術(shù)，并用縫合腹橫筋膜縮小內(nèi)環(huán)治療腹股溝斜疝。應在精索的內(nèi)前方尋找疝囊。切開疝囊，還納疝內(nèi)容，將疝囊予以高位結(jié)扎、或貫穿縫扎、或荷包縫合，然后切去疝囊。應在顯露腹膜外脂肪并剝離脂肪后高位結(jié)扎疝囊頸部。若結(jié)扎偏低只是把一個較大的疝囊轉(zhuǎn)化為一個較小的疝囊，不能達到治療目的。較小的疝囊應完全剝除；較大的疝囊行部分切除，遠側(cè)疝囊應敞開曠置。直疝的疝囊不需切除，也不必切開，可將其內(nèi)翻還納入腹腔，再用腹橫筋膜埋入縫合。,Ferguson法,即在精索前方將腹內(nèi)斜肌及聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上。僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。,Bassini法,適合于腹股溝斜疝和直疝。把精索提起，高位結(jié)扎疝囊；在精索后方把腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣、聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間,Halsted法,與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。1893年，Halsted又改進了其術(shù)式，將腹外斜肌腱膜于精索前重迭縫合，稱為式。,McVay法,是在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣及聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，關(guān)閉股管。保護股靜脈勿損傷。適用于腹股溝斜疝、直疝和股疝。,Shouldice法,將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)外向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的腹橫筋膜予以重疊縫合，先將外下葉連續(xù)縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣連續(xù)縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱連續(xù)縫于腹股溝韌帶深面。該術(shù)式適合于腹股溝斜疝和直疝。,開放式無張力疝修補術(shù),1.平片無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutko