失眠及用藥PPT課件

失眠及用藥,1,正常睡眠時相的轉換,睡眠時相分為慢波睡眠（SWS）和快速眼動相（REM，亦稱異相睡眠、快波睡眠）慢波睡眠和快波睡眠均可轉為覺醒狀態(tài)，但入睡必須經過由SWS（-80120min）REM（2030min）SWS的周期變化。在整個睡眠期間，轉化46次，越接近睡眠后期，異相睡眠持續(xù)時間越長。,2,清醒-睡眠時期EEG,波：正常人清醒、閉目、平靜時 波：困倦、瞌睡波：緊張活動，REM 波：疲勞、深睡狀態(tài),3,生理解剖與神經遞質,腦干網狀結構位于間腦和腦干上部的中軸，是指存在于間腦、中腦、腦橋和延髓內的一些神經元及聯系神經纖維所構成的一個類似蜘蛛網似的結構。腦干網狀結構內存在著具有上行喚醒作用的功能系統(tǒng)，即網狀結構上行激動系統(tǒng)。網狀結構上行激動系統(tǒng)是通過丘腦非特異投射系統(tǒng)而起作用的；網狀結構上行激動系統(tǒng)是一個多突觸的接替系統(tǒng)，主要是ACh系統(tǒng)，易受藥物影響而產生傳導阻滯。靜注阿托品之后，可以出現腦電不覺醒的狀態(tài)。 藍斑核位于腦橋，其上部的去甲腎上腺素系統(tǒng)與睡眠維持息息相關。中腦黑質內多巴胺遞質功能興奮維持行為覺醒。抑制腦干與中縫核5-HT功能，促進睡眠。,4,正常睡眠的意義,SWS:骨骼肌反射活動和肌緊張減弱；REM:骨骼肌反射活動和肌緊張進一步減弱，幾乎完全松弛； 異相睡眠期間，生長素分泌雖減少，但腦內蛋白質合成加快，有利于幼兒神經系統(tǒng)的成熟，新突觸聯系的建立，促進精力的恢復。,5,精神科常見睡眠問題,入睡困難焦慮障礙/焦慮狀態(tài)睡眠感覺缺失焦慮障礙/焦慮狀態(tài)早醒，醒后難以再入睡抑郁癥/抑郁心境/雙向情感障礙睡眠淺，反復驚醒抑郁癥/抑郁心境/雙向情感障礙睡眠時間過長，次日頭暈乏力。一般由藥物副反應引起 患病率依次為醒后不解乏（38%）、夜間頻醒（32%）、入睡困難（21%）和早醒不能再睡（21%）35%40%的失眠病人共患一種以上的精神疾病，以情感障礙、焦慮障礙和物質濫用最常見。,6,診斷參考,DSW-,睡眠不良 原發(fā)性失眠 原發(fā)性睡眠過多 發(fā)作性睡病 呼吸相關睡眠障礙 睡眠節(jié)律障礙 未在他處注明的睡眠不良異常睡眠 夢魘（夢中焦慮障礙） 夜驚 睡行癥 未在他處注明的異常睡眠與其他精神障礙有關的睡眠障礙 失眠 睡眠過多其他睡眠疾病 繼發(fā)于軀體疾病的睡眠疾病 物質所致睡眠障礙,ICD-10,F51.952 非器質性睡眠障礙 NOS F51.951 情緒性睡眠障礙 F51.851 其他非器質性睡眠障礙F51.451 夜驚癥睡驚癥F51.301 夢游睡行癥 F51.252 睡眠-覺醒節(jié)律心因性倒錯 F51.251 非器質性睡眠-覺醒節(jié)律障礙F51.151 非器質性嗜睡癥 F51.052 非器質性失眠癥 F51.051 心因性失眠,7,失眠？還是怕失眠？ 傳統(tǒng)思維誤區(qū),8,什么思想會讓人越來越難睡覺？ 焦慮情緒源自過分關注,睡好覺是人生大事每天必須達到七小時睡眠前夜睡眠不足，次日必須補夠一晚上不睡，明天肯定會沒精神早早上床，等著瞌睡來找我喝點酒放松精神，以求一夜安眠運動累了自然就想睡了隨隨便便就吃安眠藥,9,失眠癥診斷標準,確診失眠癥，要求病人的失眠必須每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上，并對失眠及其后果過分關注，由此引起了明顯的苦惱或影響了社會功能。,精神疾病相關睡眠障礙的治療意義,緩解患者已有的焦慮情緒或者惡劣心境，幫助原有疾病的治療和改善恢復大腦皮層對中樞的抑制作用，消除部分患者的易激惹現象。失眠本身是焦慮和抑郁病的病態(tài)之一，治療失眠是治療焦慮和抑郁的起步。,10,治療原則,1)處理失眠癥時應注意確定失眠原因的重要性，同一病人可能有多種原因。(2)對慢性失眠采取長期治療的方法，通過支持性的疏導、鼓勵、安慰有助于獲得療效，特別是對長期失眠、多次復發(fā)者，還需結合更多的有關預防措施和行為治療。(3)心理治療和心理教育的主要目的是根除或減輕失眠問題，阻止短暫失眠發(fā)展為慢性失眠，并改善病人的生活質量。為此，可進行心理教育、行為干預結合藥物治療。(4)藥物治療：應注意藥物對睡眠的影響，并作適當調整；催眠藥有助睡眠，但不應常規(guī)應用，使用期不超過2128天。,11,治療藥物分類（表）,12,常見藥物參數（表）,注：以上藥物未經FDA批準用于此適應癥。,13,藥理作用原因,表中藥品產生催眠作用的藥理機制均是由于這些藥物能選擇性阻斷H1受體（其中曲唑酮還有選擇性阻斷1受體的作用）。在大部分時候這種作用都被看做是藥物副反應，但對于伴有惡劣、易激惹、激越情緒的精神疾病患者，運用這些藥物改善睡眠的效果優(yōu)于專門的催眠鎮(zhèn)靜藥，同時還可協(xié)同其他藥物抗精神疾病。 抗抑郁藥的抗組胺效應由強到弱依次為多慮平、阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪和曲唑酮，故曲唑酮的抗組胺效應比TCAs弱。,14,常用BZD藥物,15,聯用選擇,16,抗焦慮用藥方案,17,BZDs用藥原則,給藥途徑：靜注（15min以內）口服（3060min）肌注（慢且吸收不完全）短期內可對癥使用BZD類催眠鎮(zhèn)靜藥物，避免長期使用，最久不超過28天。給藥以防：藥物的ADR造成白天精神不佳；患者對藥物產生耐藥或依賴；撤藥后導致較原先更嚴重的睡眠紊亂；,18,注意事項,(1)對某一苯二氮卓類藥過敏者，對其他同類藥也可能過敏。(2)本類藥大都可以通過胎盤。在妊娠初期三個月內，氯氮卓和地西泮有增加胎兒致畸的危險，其他苯二氮卓類藥也有此可能，除用作抗癲癇外，在此期間盡量勿用。孕婦長期使用可引起成癮，使新生兒呈現撤藥癥狀。在妊娠最后數周用于催眠，可使新生兒中樞神經活動有所抑制，在分娩前或分娩時用本類藥，可導致新生兒肌張力軟弱。(3)氯氮卓、地西泮及其代謝產物可分泌入乳汁，氯硝西泮、氟西泮、奧沙西泮及其代謝產物也有此可能。由于新生兒代謝本類藥較成人慢，乳母服用可使嬰兒體內該藥及其代謝產物積聚，使嬰兒嗜睡，甚至喂養(yǎng)困難，體重減輕。(4)苯二氮卓類藥對小兒特別是幼兒的中樞神經異常敏感，新生兒不易將本類藥代謝為無活性的產物，依此中樞神經可持久的抑制。,19,5)老年人的中樞神經對本類藥也常較敏感，靜注且可出現呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心跳停止。(6)下列情況應慎用：中樞神經系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性酒精中毒；昏迷或休克時注射地西泮可延長和加重其意識障礙或低血壓；有藥物濫用或成癮史；癲癇患者突然停藥可導致發(fā)作；肝功能損害可延長清除半衰期；運動過多癥，可發(fā)生藥效反常；低蛋白血癥，可導致患者嗜睡難醒，尤其是氯氮卓和地西泮；嚴重的精神抑郁可使病情加重，甚至產生自殺傾向，應采取預防措施，但阿普唑侖可能例外；重癥肌無力的病情可加重；急性或易于發(fā)生的閉角型青光眼發(fā)作，因本類藥可能有抗膽堿效應；嚴重慢性阻塞性肺部病變，可加重通氣衰竭；腎功能損害可延遲本類藥的清除半衰期。,20,藥物ADR監(jiān)護,阿普唑侖：心悸、心動過速。勞拉西泮：共濟失調、定向障礙、抑郁、惡心、頭痛。氯硝西泮：頭昏、共濟失調、行走不穩(wěn)、行為紊亂、異常興奮、易激惹、肌力減退、心悸。咪達唑侖：低血壓、急性譫妄、定向力缺失、幻覺、焦慮惡心、嘔吐。艾司唑侖：大劑量使用致頭昏、心悸、口干。利眠寧：乏力、頭痛、暈眩、惡心、便秘。,21,氯氮平：唾液分泌增多、眩暈、粒細胞減少（必須監(jiān)測白細胞）口干、心肌炎和心肌病、疲乏、出汗、直立性低血壓、惡心、便秘、腸梗阻、尿潴留、癲癇喹硫平：眩暈、口干、直立性低血壓、一過性Q-T間期延長奧氮平：眩暈、水腫、低血壓、便秘、糖尿病氯氮平和喹硫平不引起EPS，不引起催乳素分泌，但導致體重增加。奧氮平可致EPS。氯氮平和BZD藥物合用可導致呼吸困難和循環(huán)困難。,22,曲唑酮：疲乏、震顫、口干、便秘、頭痛。多慮平：口干、便秘、惡心、嘔吐、多汗、罕見再生障礙性貧血；須監(jiān)測血常規(guī)。阿米替林：口干、便秘、視物模糊、排尿困難、心悸、直立性低血壓。唑吡坦：暈眩、焦慮、頭痛、易激惹、惡心、口干、呃逆、罕見夢駕癥。扎來普?。航⊥?、焦慮、人格解體、幻覺、頭痛、震顫、復視、短期記憶缺失、惡心、腹痛、