老年人的失眠問題及管理方案課件

老年人的失眠問題及管理方案,1,目 錄,2,3,1.Sivertsen B et al. J Sleep Res. 2014 Apr;23(2):124-32. 2.辜滟翔等. 中國公共衛(wèi)生. 2015:31(2):132-6.,賓夕法尼亞隊列研究：慢性失眠患者高血壓風險為睡眠正常者的2.2倍,Fernandez-Mendoza J et al. Hypertension. 2012 Oct;60(4):929-35.,4,賓夕法尼亞隊列研究納入1741例完成實驗室睡眠評估的人群。其中786無高血壓，平均長達7.5年的隨訪。記錄高血壓事件的發(fā)生數(shù)。使用正常睡眠者結果作為基準，矯正其他兩組OR。慢性失眠患者高血壓風險OR=2.24 (1.19-4.19；CI=95%，矯正年齡、性別、睡眠呼吸障礙、肥胖等風險因素)。其中，慢性失眠且睡眠時長6h的亞組，OR=3.75(1.58-8.95；CI=95%)。,高血壓比值比 OR (CI=95%),高血壓事件定義為自述存在因較高的血壓獲得相應治療。慢性失眠定義為抱怨出現(xiàn)為期一年以上的失眠癥狀。睡眠質量差定義為存在中度至重度的睡眠問題抱怨，包括難以入睡、睡眠難以維持、早醒或是睡后無恢復。睡眠正常者為排除以上兩類外的人群。,p=NS,p0.01,p0.05,薈萃分析：失眠顯著增加心血管疾病患病風險,Sofi F et al. Eur J Prev Cardiol. 2014 Jan;21(1):57-64.,5,一項含有2011年12月之前發(fā)表的13項前瞻性研究的薈萃分析。覆蓋共計122,501名患者，隨訪時間3-20年。共計發(fā)生6332例心血管事件發(fā)生(含急性心肌梗死、冠心病、卒中及因上述疾病死亡者)。失眠顯著增加心血管疾病患病風險，RR=1.45（95% CI，1.29-1.62；p0.0001）。,調查發(fā)現(xiàn)：失眠患者卒中患病風險比非失眠者高54%,Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.,6,失眠組患卒中入院風險 IRR 95% CI,一項納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長達四年的回顧性隊列研究。人群數(shù)據(jù)來源于臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫。使用國際醫(yī)學操作分類(第九版修訂稿) ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫?；颊?。所有試驗者試驗開始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結局指標為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結果顯示：失眠患者的卒中患病風險比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風險比HR=1.54；95% CI 1.38-1.72)。65歲以上組，失眠同樣顯著增加卒中風險(IRR=1.71，p0.0001)。,IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對風險）,p=0.0268,p=0.0002,p0.00001,p0.00001,p0.00001,p1)。,1. 劉海娟等. 中國老年學雜志. 2010:30(8):2198-200. 2. Siddiqui et al. Aging and lung disease respiratory medcine 2012, pp 173-188. 3. 陳果果等. 全科護理. 2011;9(3):747. 4. Crowley K et al. Neuropsychol Rev. 2011 Mar;21(1):41-53.,8,多項調查顯示：老年人失眠及睡眠問題高發(fā)，且有發(fā)病率逐年上升的趨勢,1. Foley DJ et al. Sleep. 1995 Jul;18(6):425-32. 2. Liu X et al. Sleep. 2005 Dec;28(12):1579-87. 3. 劉海娟等. 中國老年學雜志. 2010:30(8):2198-200.,9,Foley DJ 1995(n=9282)1,Liu X 2005(n=1679)2,劉海娟 2010(n=2102)3,老年人睡眠問題發(fā)生率,Foley DJ研究依托于1982年開始的美國老年確定人群流行病學調研(EPESE)，包括美國三個地區(qū)65歲及以上的10,294名受訪者。Liu X研究于1997年進行，包括山東五市65歲及以上的1820名受訪者，采用DSM-IV定義失眠。劉海娟研究于2007-2008年間進行，納入22省市60歲及以上的2200名受訪者(每省100名)，PSQI7定義為存在睡眠問題。根據(jù)已有的三份較大樣本量的研究顯示，老年人失眠及睡眠問題高發(fā)，且近年來達到近50%水平。,調查發(fā)現(xiàn)：老年人的失眠多種表現(xiàn)共存,劉海娟等. 中國老年學雜志. 2010:30(8):2198-200.,10,一項2007-2008中國22省60歲及以上老年人睡眠問題的問卷調查，成功回收有效問卷2102份，1048名老人存在睡眠問題。使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評價睡眠質量。定義PSQI7為存在睡眠問題；單項得分1時，則表明存在該項睡眠問題。在存在睡眠問題的老人中，日間功能、入睡時間、睡眠效率及睡眠質量問題是最常出現(xiàn)的問題。,老年人存在的具體睡眠問題分布,多種因素可能引發(fā)老年人的睡眠問題,11,淺度睡眠(N1/N2)隨年齡增加而延長，速動眼相及慢波睡眠(SWS)卻隨年齡增加而比重減少，而SWS是組織代謝恢復的核心,常伴隨關節(jié)炎、慢性疼痛、抑郁等，高血壓、胃腸道問題、泌尿系統(tǒng)問題、骨關節(jié)炎、髖損傷、纖維肌痛、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)疾病及其他睡眠障礙都可能增加失眠的風險,除作用于精神系統(tǒng)的藥物外，/阻滯劑、茶堿、沙丁胺醇、偽麻黃堿、糖皮質激素、甲狀腺激素等都可能引起老年人失眠問題,白天睡眠過多且睡眠時間不固定、存在某些不良生活習慣，如睡前引用咖啡、濃茶、劇烈運動等,1. Crowley K et al. Neuropsychol Rev. 2011 Mar;21(1):41-53. 2. Siddiqui et al. Aging and lung disease respiratory medcine 2012, pp 173-188. 3. 陳果果等. 全科護理. 2011;9(3):747.,疾病,藥物,生活,生理,三、雙管齊下：老年人失眠治療策略,12,老年人失眠治療需針對癥狀和病因，結合使用非藥物干預和藥物治療：針對性改善常見睡眠問題，如入睡困難、中途覺醒和早醒等找出軀體疾病或精神障礙影響，積極治療原發(fā)疾病警惕可能存在的藥源性失眠問題配合心理行為治療，并積極地進行睡眠衛(wèi)生教育,王繼軍等. 中國新藥與臨床雜志. 2008;27(2):149-52.,認知+行為干預：老年失眠患者的非藥物干預,中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組. 中華神經科雜志. 2012;45(7):534-40.,13,認知行為治療（CBT-I）睡眠衛(wèi)生教育,松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法,對于亞急性或慢性失眠患者，在應用藥物治療的同時應當輔以心理行為治療,睡眠衛(wèi)生守則日常簡單易行的失眠行為干預,Siddiqui et al. Aging and lung disease respiratory medcine 2012, pp 173-188.,14,不要在床上待過多的時間維持固定的睡覺/起床時間如果不能入睡就起床將午睡時間限制在30分鐘以內日常鍛煉增加戶外時間，不要戴太陽眼鏡，尤其是一天中較晚的時候增加在有光環(huán)境下的時間入眠之間適量進食（牛奶、面包等）午餐后避免攝入咖啡因、煙草和酒精限制夜間喝水量,研究發(fā)現(xiàn)：老年人日間過度睡眠可能是認知功能下降的獨立相關風險因素,Jaussent I et al. Sleep. 2012 Sep 1;35(9):1201-7.,15,一項1999-2001年開始的法國三城市4896名65歲及以上老年人長達八年的探究睡眠問題與認知功能下降相關性的研究。研究排除了癡呆患者。采用簡易精神狀態(tài)測試(MMSE)評價認知能力(24為認知功能正常)。對應睡眠問題主要包括日間睡眠過度(EDS)、難以入睡(DIS)、起夜(DMS)、早醒(EMA)。矯正MMSE基線值、性別、年齡、教育程度等基線特征及BMI、慢性疾病、抑郁、服用催眠藥物等混雜因素，OR=1.26(1.02-1.56，CI=95%，p=0.03)。EDS可能是老年人認知功能下降的獨立相關風險因素。,老年人過長或過短的睡眠均可能伴隨多種心血管疾病風險,Aggarwal S et al. Clin Cardiol. 2013 Nov;36(11):671-6.,16,一項橫斷面研究睡眠時長和心腦血管疾病關系的研究，樣本來源自2007年至2008年間美國國家健康與營養(yǎng)調查的6538例報告睡眠時長的調查。平均年齡60以上，睡眠平均時間6.85小時。以每日睡眠6-8小時為基準，計算8h (n=138)時心血管疾病發(fā)生的OR值，矯正性別、年齡、BMI、總膽固醇水平、高密度脂蛋白、吸煙、收縮壓、睡眠呼吸暫停病史、家族心臟病史等因素。睡眠8h組冠脈疾病(CAD)和心絞痛風險增加。,各睡眠時間的心血管事件風險OR 95%CI,*,*,*,*,*,*：p24h的BZDs帶來更高的事故風險，且在使用一個月后，事故風險呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。,以駕駛情況為例。根據(jù)薈萃分析BZDs的使用可能帶來60%(OR=1.59，95%CI 1.10-2.31)至80%(OR=1.81，95%CI 1.35-2.43)的交通事故增加1。這一問題在半衰期較長的BZDs更為顯著2。,駕駛事故風險(RR),老年人使用BZDs伴隨更多的跌倒，可能導致骨裂,Xing D et al. Osteoporos Int. 2014 Jan;25(1):105-20.,20,一項納入2013年1月前發(fā)表的25項針對BZDs與跌倒致骨裂的研究(含19項病例對照研究和6項隊列研究)的薈萃分析。涵蓋BZDs包括地西泮、氯硝西泮、氯氮、美達西泮、硝西泮等。排除僅以跌倒，而為統(tǒng)計骨裂的研究。其中有共計18項研究僅針對65歲及以上老人。使用BZDs伴隨更高的骨裂風險RR=1.25 (1.17-1.34，95% CI，p0.001)。針對65歲及以上老人，使用BZD同樣可能伴隨更高的骨裂風險RR=1.26(1.15-1.38，95% CI，p0.001)。作者根據(jù)已有文獻分析，跌倒與BZDs的鎮(zhèn)靜及肌松作用相關。BZDs可能導致的知覺、步態(tài)、視覺和平衡損害有關。,BZDs可加重呼吸系統(tǒng)疾病老年患者癥狀,Vozoris NT et al. 2014 Aug;44(2):332-40.,21,一項新納入2003-2009年177,355名66歲及以上患有COPD(慢性阻塞性肺病)的老年患者的隊列研究，最終分別選取48,915名使用BZDs和不使用BZDs的患者。記錄上圖中各項終點。使用BZDs可能伴隨COPD老年患者的呼吸功能惡化。,BZDs使用老年患者COPD惡化風險 OR 95% CI,老年人長期使用BZDs可能引發(fā)癡呆,Wu CS et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2009 Jul;17(7):614-20.,22,一項基于臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫的隊列研究。納入779名癡呆患者及4626名對照者。平均年齡75.6歲(SD=9.1)。使用至少滿足兩項ICD-9-CM 定義的癡呆診斷項定義癡呆，作為研究結局。BZDs使用情況分為兩個亞組，即使用BZDs、佐匹克隆、唑吡坦組和僅使用BZDs組。并依據(jù)累積劑量和總使用時長分別劃分3個亞組。定義使用超過180天為長期使用。長期使用BZDs伴隨著更高的癡呆風險(OR=1.24)，且累積使用劑量越高，使用時間越長，風險越高。,N：癡呆組樣本數(shù)；n：對照組樣本數(shù)a：矯正包括情緒障礙、焦慮、精神障礙、酗酒、高血壓、糖尿病、血脂異常和腦血管疾病b：僅為使用長期(180D)使用BZDs者，排除使用佐匹克隆和唑吡坦c：DDD即每日標準使用劑量，累積劑量至使用周期內總使用劑量,老年人使用BZDs多自察出現(xiàn)耐受性及依賴性,Voyer P et al. Can J