中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南ppt課件

中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨科大手術(shù)概念u本指南中 “骨科大手術(shù) ”特指u人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)u人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)u髖部周圍骨折手術(shù)。深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT)u指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)屬靜脈回流障礙性疾病。u好發(fā)部位為下肢深靜脈。常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后可分為下肢近端和遠(yuǎn)端 DVT,前者位于腘靜脈或以上部位 ,后者位于腘靜脈以下。下肢近端 DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源。肺栓塞靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism， VTE)深靜脈血栓形成 (Deep venous thrombosis， DVT)肺血栓栓塞癥 (Pulmonary thromboembolism， PTE)u VTE = DVT + PTEu DVT與 PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念骨科大手術(shù)后 VTE發(fā)生率較高術(shù)式 DVT (%) PE (%)總發(fā)生率 近端發(fā)生率 總發(fā)生率 致命性 %THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7髖骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5參考文獻(xiàn) : 靜脈血栓栓塞 （ VTE， venous thromboembolism） 的預(yù)防，第 8版 ACCP指南 . Chest 2008; 133:381-453 該人群處于 VTE極高危狀態(tài) 國(guó)外常規(guī)血栓預(yù)防 20余年亞洲骨科大手術(shù)后 DVT發(fā)病率u 02-0703-03 亞洲 19個(gè)中心 407例患者 THR175例（ 43.0%） TKR136例（ 33.4%）髖部骨折手術(shù) 96例（ 23.6%）其中 278例（ 77.6%）靜脈造影u 入選中心中國(guó)：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國(guó)臺(tái)灣韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 印尼 泰國(guó)u 結(jié)果 120例患者 （ 43.2%） 發(fā)生 DVTAIDA研究國(guó)內(nèi)u 邱貴興等報(bào)道 THA及 TKA術(shù)后 DVT發(fā)生率LMWH預(yù)防 組 11.8% (8/68)未預(yù)防 組 30.8%(16/52)兩組發(fā)生率的差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P0.05)u 余楠生等報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT發(fā)生率 20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) VTE危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素u包括手術(shù)、創(chuàng)傷、既往 VTE病史、老年、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等 ,其中骨科大手術(shù)是 VTE的高危因素。原發(fā)性危險(xiǎn)因素u 抗凝血酶缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子 V Leiden突變、因子 XII缺乏癥、凝血酶原基因 G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白 C缺乏癥、蛋白 S缺乏癥等。u當(dāng)行骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生 VTE危險(xiǎn)性更大。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高 的 DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需 常規(guī)預(yù)防 DVT骨科大手術(shù)患者 VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo)低度 危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間 45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素高度 危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間 3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響藥物預(yù)防注意事項(xiàng)u 注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用u 肝腎功能損害者LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi) 避免用抗凝藥物u 區(qū)域阻滯麻醉 /鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥 停藥及拔管時(shí)間區(qū)域阻滯麻醉 /鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)u阿司匹林 術(shù)前 5天停用u華 法 林 避免硬膜外麻醉或末次給藥 48hr后拔管uL M W H 末次給藥 18hr后拔管u肝 素 末次給藥 812hr后拔管u磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉 /鎮(zhèn)痛前 不建議用藥物預(yù)防禁忌證u 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙u 骨筋膜室綜合征u 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷u 血小板低于 20109/Lu 肝素誘發(fā)血小板減少癥 （ HIT） 禁用肝素和 LMWHu孕婦禁用華法林絕絕對(duì)對(duì)禁禁忌忌證證藥物預(yù)防禁忌證u 既往顱內(nèi)出血u 既往胃腸道出血u 急性顱內(nèi)損害 /腫物u 血小板低于 100109/Lu 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相相對(duì)對(duì)禁禁忌忌證證骨科大手術(shù) DVT具體預(yù)防方案u 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （ THR）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （ TKR）u 髖部周圍骨折手術(shù)基本 預(yù)防 + 物理 預(yù)防 + 藥物 預(yù)防THR及 TKR后的藥物預(yù)防u LMWH術(shù)前 12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后 1224hr（硬膜外管拔除后 24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后 46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量u 華法林術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用 監(jiān)測(cè) INR(2.02.5) 3.0u磺達(dá)肝癸鈉l 2.5mg 皮下注射 l 術(shù)后 624hr（硬膜外管拔除后 2-4h）開(kāi)始u利伐沙班l(xiāng) 10mg 口服 1次 /日 l 術(shù)后 610h開(kāi)始（硬膜外管拔除后 610開(kāi)始）Xa因子抑制劑 THR及 TKR后的藥物預(yù)防u不建議 單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐u不建議 常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防 PTEu高出血風(fēng)險(xiǎn) 患者 建議物理預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)下降后采用藥物 聯(lián)合預(yù)防注意事項(xiàng)髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后 12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者u術(shù)后 1224hr（