中心靜脈置管術(shù)ppt課件

中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（ CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。左鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥4嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎衰等危重病人，需大量補液或監(jiān)測中心靜脈壓者4需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者4需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者4體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)4估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)4經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者禁忌癥4穿刺部位局部破損、感染4有出血傾向者置管方法4 外套管針直接穿刺法： 成人用 1416號、兒童用 1820號外套管針 當(dāng)穿中靜脈后向前推進 35mm， 撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽到靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入 如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入4 鋼絲導(dǎo)入法 ： 根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管，穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，然后將相應(yīng)型號和導(dǎo)管沿鋼絲送進靜脈內(nèi)中心靜脈置管分類4 無隧道式（ nontunneled） 指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。最常用4 隧道式（ tunneled） 指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的 Hickman導(dǎo)管4 輸液港（ port-cath） 基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道4 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC） 多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強度很好，可以在體內(nèi)保存 12年，適用于長期中心靜脈輸液常用穿刺置管途徑4 鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路4 頸內(nèi)靜脈 前路 中路 后路4 股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約 34cm。 前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形，稍向內(nèi)下向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺徑路有 鎖骨下路 和 鎖骨上路 兩種。鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下路4 優(yōu)點： 臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，較平坦，可以進行滿意的消毒 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換 不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的 利于置管后護理 只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的鎖骨下路4缺點 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險 誤傷鎖骨下動脈后不易壓迫止血，容易形成皮下血腫，甚至假性動脈瘤 如果針干與胸壁皮膚角度過大，有可能穿破肺尖胸膜和肺組織，形成血氣胸鎖骨下路4 體位 平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高約 1525度 ，以提高靜脈壓使靜脈充盈，從而保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險。但對重癥患者不宜勉強 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高 ，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開 患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者 ，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路4 穿刺點選擇 右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中 1/3段與外 1/3交界的鎖骨下緣 12cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。 左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi) 1/31/4處，沿鎖骨下緣進針。鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路穿刺示意圖鎖骨下路4 操作步驟 嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進行 局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾 局麻后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角 向內(nèi)向上 穿刺，保持朝向 胸骨上窩 的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進（避免穿破胸膜及肺組織），一般負(fù)壓進針 4cm可抽到回血。 如果進針已達(dá) 45cm時仍不見回血，不要再推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后 負(fù)壓 撤針，如回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向，以同樣的方法徐徐進針鎖骨下路 試穿成功后，即可換用導(dǎo)管針穿刺置管，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進 0.10.2cm， 使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進入上腔靜脈 令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血 將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲 抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)鎖骨下路 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導(dǎo)管放置后需常規(guī)行 X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 插管深度：左側(cè)不宜超過 15cm， 右側(cè)不宜超過 12cm， 以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨上路4 體位 同鎖骨下路4 穿刺點選擇 ： 在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約 1.0cm處進針 。以右側(cè)穿刺為宜，左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管4 進針方法 ： 穿刺針與身體正中線呈 45 角，與冠狀面保持水平或稍向前呈 15 角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針 2 3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致鎖骨上穿刺途徑鎖骨上路4 基本操作： 同鎖骨下路4 利弊： 在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，較鎖骨下路安全 不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高, 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。 缺點是由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定頸內(nèi)靜脈4 頸內(nèi)靜脈穿刺分為前路、中路、后路三種4 頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房4 一般選用 右側(cè) 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 : 右側(cè)無胸導(dǎo)管 右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線 右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。頸內(nèi)靜脈的解剖部位前路4 體位： 病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)4 穿刺點及進針： 操作者以左手示指和中指在中線旁開 3cm， 于 胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平 觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約 0.5cm處進針，針干與皮膚呈 30 40 角， 針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi) 1/3交界處 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈中路4 體位： 同前路4 穿刺點與進針： 鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，距鎖骨上緣約 35cm， 頸內(nèi)靜 脈正好位于此三角形的中心位置，進針時針干與皮膚呈 30角， 與中線平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜 10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功 一般多選用中路穿刺： 此點可直接觸及頸總動脈，從而避開頸總動脈，避免誤傷。此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路4 體位： 同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)4 穿刺點與進針： 在胸鎖乳突肌的后外緣中，下 1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點 。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平， 在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺置管4頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺置管4 頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制4置管深