精神病 應(yīng)急處置相關(guān)表格

表表 1-81-8 應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名： 性別： 年齡： 現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村) 號 應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）： 根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)意見（在相應(yīng)處填寫或劃根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)意見（在相應(yīng)處填寫或劃“”“” ）：）： 該人員為（疾病名稱）（疾病名稱） 疾病 的（ 患者患者 疑似患者疑似患者 ） ，由于（ 已經(jīng)已經(jīng) 可能可能 ）出現(xiàn)（ 危險行為危險行為 自傷自殺行為自傷自殺行為 嚴(yán)重或嚴(yán)重或 急性藥物不良反應(yīng)急性藥物不良反應(yīng) 藥物過量藥物過量 ） ， （ 已經(jīng)已經(jīng) 將給將給 ）本人或他人的身體、財物造成損失，需 要通過醫(yī)療措施予以制止或避免。 根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必需立即對該人員采?。?現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置 精神精神 科門診留觀科門診留觀 精神科緊急住院治療精神科緊急住院治療 ）措施。一旦病情得到控制，對本人或他人的危險基本 消除，這種措施將予以解除。 以上醫(yī)學(xué)意見已送達該人員的（ 監(jiān)護人監(jiān)護人 家屬家屬 ） ；因客觀原因（注明原因：注明原因： ） ，本醫(yī)學(xué)意見不能立即送達該人員監(jiān)護人（家屬） ，則由公安機關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽 字證實。 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）： 時間： 年 月 日 時 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）： 時間： 年 月 日 時 監(jiān)護人（家屬）意見：監(jiān)護人（家屬）意見： 監(jiān)護人（家屬）簽名： 時間： 年 月 日 時聯(lián)系電話： 參與現(xiàn)場處理的公安機關(guān)名稱（全稱）：參與現(xiàn)場處理的公安機關(guān)名稱（全稱）： 公安機關(guān)公務(wù)人員簽字： 警號： 聯(lián)系電話： 時間： 年 月 日 時 表表 1-91-9 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 應(yīng)急醫(yī)療處置單位：應(yīng)急醫(yī)療處置單位： 患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡患者編號（非本地患者填身份證號）患者編號（非本地患者填身份證號） 第一處置地點 報告人報告時間 報告途徑 報告人身份 （劃） 監(jiān)護人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他 處置開始時間處置結(jié)束時間 現(xiàn)場情況簡要描述 （包括患者當(dāng)時的 表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損 失、大致處置過程 等情況） 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)師 1： 精神科護士 1： 精神科醫(yī)師 2： 精神科護士 2： 公安機關(guān)名稱： 簽字人： 處置緣由 （劃“” ） 輕度滋事 肇事肇禍 其他危險行為 自傷自殺行為 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 其他情況： 主要處置措施 （劃“” ） 現(xiàn)場臨時性處置 精神科門診/急診留觀 精神科緊急住院 會診 其他： 診斷 確定診斷： 疑似診斷： 處置性質(zhì)自愿治療 保護性治療 強制性治療 資料移交精神科門診 精神科住院部 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 處置效果有效 部分有效 無效 當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療 當(dāng)?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療處置對象來源 非本地常住居民 費用支付方式自費 免費 填報人：填報人： 填報時間：填報時間： 年年 月月 日日 表表 1-101-10 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報表重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報表 報告期間：自報告期間：自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 單位 人數(shù)人次數(shù) 輕度滋事人人次 肇事肇禍人人次 其他危險行為 人人次 自傷自殺行為人人次 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次 處置緣由 其他： 人人次 現(xiàn)場臨時性處置 人人次 精神科門診/急診留觀人人次 精神科緊急住院人人次 會診人人次 處置措施 其他人人次 精神分裂癥人人次 偏執(zhí)性精神病人人次 分裂情感性精神病人人次 雙相障礙人人次 確定診斷 其他精神疾病診斷人人次 疑似診斷人人次 自愿治療人人次 保護性治療人人次處置性質(zhì) 強制性治療人人次 當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治 療 人人次 當(dāng)?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治 療 人人次 處置對象來源 非本地常住居民人人次 自費人人次 費用 支付方式 免費人人次 期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 人人次 注：1.本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)按季度填寫，于每年 4 月、7 月、10