《PFNA內(nèi)固定術(shù)》PPT課件.ppt

股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術(shù),入 院 記 錄,姓 名：陳長(zhǎng)華 出 生 地：重慶市巴南區(qū) 性 別：男 常 住 地 址：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社 年 齡：77歲 工 作 單 位：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社 民 族：漢族 入 院 時(shí) 間：2015年06月22日21時(shí)25分 婚姻狀況：已婚 病史采集時(shí)間：2015年06月22日23時(shí)22分 職 業(yè)：其他 病史陳述者：患者 病節(jié)氣：夏至早期 可靠程度： 可靠 主訴：摔傷右髖部腫痛，不能活動(dòng)2小時(shí)。,現(xiàn)病史及既往史,患者及家屬述，2015年06月22日09時(shí)10分許患者在家中行走時(shí)摔傷，當(dāng)即感右髖部腫痛，活動(dòng)不便，不能站立行走，傷后無(wú)皮膚破裂出血，無(wú)昏迷，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢麻痹。傷后在家經(jīng)休息腫痛無(wú)緩解，現(xiàn)由家人護(hù)送到巴南區(qū)中醫(yī)院門(mén)診求治，攝CR片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。門(mén)診以“右股骨粗隆間粉碎性骨折”收住院治療?；颊邆鬅o(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，飲食減少，小便正常，大便未解。 患者否認(rèn)有肝炎、高血壓病、瘧疾、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼等各系統(tǒng)回顧無(wú)陽(yáng)性。,體 格 檢 查,T36.6 P80次/分 R20次/分 BP177/84mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，耳前、耳后、頜下、鎖骨上、鎖骨下、腋窩等淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，質(zhì)軟，與周?chē)つw無(wú)粘連，觸之無(wú)滑動(dòng)。頭部無(wú)畸形，五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺。頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，未問(wèn)及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，雙側(cè)觸診無(wú)摩擦感，雙肺部叩診無(wú)異常肺邊界清晰，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間。心尖搏動(dòng)范圍稍增大，心界稍增大，心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聞及少許雜音。腹壁平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，肝于肋緣下1cm處捫及，脾于肋緣下未捫及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。外陰及肛門(mén)未見(jiàn)明顯異常。脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。,?？魄闆r,急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及少量散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱，未聞及胸膜摩擦音。右下肢短縮約2cm，明顯外旋畸形；右髖關(guān)節(jié)觸壓痛，縱向叩擊痛，骨擦感（+），跟掌試驗(yàn)（+），右髖關(guān)節(jié)功能障礙，右下肢無(wú)麻木，右踝及右足感覺(jué)、血運(yùn)、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)肢體肌張力無(wú)異常,肌力正常,雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出。克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。,輔助檢查及診斷,2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及CT三維重建片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折明顯移錯(cuò)位。 疾病診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、胸痹、血虛證、心下痞。 證侯診斷：骨斷筋傷，氣滯血瘀。 西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、老年性瓣膜性心臟病、心功能II至III級(jí)、貧血、胃炎。,診療計(jì)劃,1.中醫(yī)骨科護(hù)理常規(guī)，予一級(jí)護(hù)理，防褥瘡護(hù)理 2.慎起居、避風(fēng)寒、忌辛辣、宜清淡飲食 3.同患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通做好健康宣教 4.完善相關(guān)檢查，并立即給予口服獨(dú)一味膠囊活血化瘀，口服醋氯芬酸腸溶片鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持治療、限期行手術(shù)治療 5.中醫(yī)治則：活血化瘀、消腫止痛 定于2015年7月1日9時(shí)做右股骨粗隆骨折閉合復(fù)位pfna內(nèi)固定術(shù),骨折固定及治療策略,目前,股骨粗隆骨折的手術(shù)方法可分為髓內(nèi)和髓外兩種,髓外固定主要指釘板系統(tǒng)，包括DHS、動(dòng)力髁螺釘、鵝頭釘、角鋼板等，髓內(nèi)釘有Gamma釘、Ender釘、PFN等，其中以髓外固定的DHS和髓內(nèi)固定PFN最具有代表性。 DHS較適用于穩(wěn)定性骨折，而PFN適用于嚴(yán)重粉碎性的不穩(wěn)定性骨折。 由于PFN系統(tǒng)的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線,可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過(guò)股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷,股骨距區(qū)應(yīng)壓力減少至幾乎為零,并且力臂內(nèi)移,明顯降低釘棒結(jié)合處的應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小,有助于骨折愈合。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者,選擇髓內(nèi)固定器械的效果優(yōu)于其它手術(shù)方法。 髓內(nèi)、髓外的比較,PFNA,對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間 骨折是一種理想的內(nèi)置物。 可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)。 防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形以及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥。 適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松患者。,PFNA特點(diǎn),主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配； 6外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響?。?空心主釘置入方便； 主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中； 主釘有不同長(zhǎng)度（標(biāo)準(zhǔn)型240，短型200，加長(zhǎng)型300420）適應(yīng)癥擴(kuò)展； 螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.59）通過(guò)打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者； 螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過(guò)自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)； 骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥；,PFNA優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘。防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，拉力釘能夠進(jìn)行骨折斷端間鵝蛋加壓，遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止因嚴(yán)重粉碎骨折可能引起的骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位。 PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作范圍小，骨折端無(wú)需顯露，對(duì)血運(yùn)影響小，手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。 缺點(diǎn)：股骨頸內(nèi)的兩枚螺釘容易造成股骨頭壞死，骨質(zhì)破壞相對(duì)較多，兩枚螺釘位置固定，股骨頸直徑較小者容易有穿出股骨頸的危險(xiǎn)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)的切割現(xiàn)象。,PFNA并發(fā)癥及注意事項(xiàng),復(fù)位不良（髖內(nèi)翻間隙大成角畸形） 骨折（入釘點(diǎn)骨折遠(yuǎn)端骨折術(shù)后股骨干骨折） 愈合不良（骨折不愈合畸形愈合） 股骨頭壞死 感染（皮膚軟組織感染骨髓炎） 深靜脈血栓 褥瘡 肺炎 注意事項(xiàng) ： 先復(fù)位后置釘； 髓內(nèi)釘不可暴力錘擊； 進(jìn)入困難時(shí)透視； 每部都要透視確認(rèn)；,PFNA適應(yīng)癥,復(fù)雜的粉碎性骨折 不穩(wěn)定骨折 反斜骨折 粗隆下骨折 髓內(nèi)固定會(huì)更穩(wěn)定 減少器械失敗率,手術(shù)治療的禁忌癥,1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術(shù)前必須評(píng)估患者的機(jī)體代謝能力是否能承受手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷打擊 2.老年患者并發(fā)癥較多，如患有較嚴(yán)重的心血管疾病或近期內(nèi)有心梗病史均不宜手術(shù)，肝、肺、腎功能不全者不能手術(shù) 3.老年性癡呆者 4.合并嚴(yán)重顱腦損傷、神智不清、昏迷者 5.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,手術(shù)要點(diǎn),硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻； 置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收1015； 牽引復(fù)位，必要時(shí)器械輔助復(fù)位或者切開(kāi)復(fù)位，透視確認(rèn)位置； 手術(shù)入路：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端延長(zhǎng)5切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端； 進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中交界處； 進(jìn)針?lè)较颍合騼?nèi)向前 置入導(dǎo)針透視確認(rèn)； 打開(kāi)股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用直徑粗）近端擴(kuò)至； 安裝瞄準(zhǔn)器 手動(dòng)旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當(dāng)位置 置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下510）安裝螺旋刀片； 置入遠(yuǎn)端鎖釘； 拍片,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,1.疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2.焦慮/恐懼 與長(zhǎng)期臥床及擔(dān)憂手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 3.有感染的危險(xiǎn) 與體溫過(guò)高、皮膚受損手術(shù)切口有關(guān) 4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與骨折有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥 便秘、壓瘡、骶尾萎縮、深靜脈血栓形成 6.知識(shí)缺乏 患者對(duì)股骨粗隆間骨折的病因、治療、護(hù)理、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)缺乏 護(hù)理措施： 焦慮，恐懼：術(shù)前訪視病人，評(píng)估病人恐懼程度給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)幫助，向病人簡(jiǎn)要介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，幫助樹(shù)立信心，鼓勵(lì)家屬陪伴在病人身邊使其感受家的溫暖。 知識(shí)缺乏：術(shù)前和術(shù)中加強(qiáng)心里護(hù)理給予心里疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，介紹手術(shù)方式及麻醉方式可能存在的的情況及應(yīng)對(duì)。 有感染的危險(xiǎn):嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,縮短手術(shù)時(shí)間，告知患者吸收熱的相關(guān)知識(shí) 告知功能鍛煉的目的重要性及正確方法防止下肢深靜脈血栓的形成,麻醉方式及體位,麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻 體位：仰臥位患者仰臥于骨科牽引床或透光手術(shù)臺(tái)。將未受傷的腿固定在支架上，并且盡 可能遠(yuǎn)離，以方便術(shù)中檢查。將患肢與軀干保持內(nèi)收10-15，以便暴露髓腔。為了更加地 顯露大粗隆，可以將患側(cè)一邊的臀部墊高約30，以便導(dǎo)針的插入及擴(kuò)髓。根據(jù)患者下肢長(zhǎng) 度調(diào)節(jié)將足靴、牽引延長(zhǎng)桿、膝托調(diào)制合適的位置，牽引固定患肢，安放好會(huì)陰部抗?fàn)恳?力的抵柱，男患者陰囊及陰莖應(yīng)用紗布?jí)|好固定在恥骨聯(lián)合以上，防止?fàn)恳龝r(shí)壓傷陰囊及 陰莖。,準(zhǔn)備用物,手術(shù)衣、布類包、大腹單 、器械包、吸引器、11號(hào)刀片、電刀、3-0可吸收線 吸引管、內(nèi)固定包、牽引床，C型臂、體位墊。,巡回護(hù)士配合,持手術(shù)通知單到病房，認(rèn)真查對(duì)病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱和部位、術(shù)前用藥，接入手術(shù)室；建立有效的靜脈通道，固定牢固，防止松脫，術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素，三方核查無(wú)誤后配合麻醉醫(yī)師完成麻醉工作，麻醉過(guò)程中注意保護(hù)病人，防止墜床。麻醉成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管和抽血?dú)?，巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生一起將病人平穩(wěn)地移到骨科牽引床上，搬運(yùn)時(shí)專人牽引患肢減輕疼痛，臀部放置于骶部坐墊上，兩腿之間安全放會(huì)陰柱，用海綿防壓保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡。男性患者的陰囊及陰莖要向恥骨聯(lián)合方向提拉并用膠布固定，根據(jù)患者身高將牽引延長(zhǎng)桿、足靴、膝托調(diào)至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊保護(hù)，彈力繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術(shù)中觀察末梢血運(yùn)循環(huán)?；紓?cè)上肢用棉墊墊好懸掛在頭架上，利于手術(shù)醫(yī)生的操作。檢查牽引床各關(guān)節(jié)是否擰緊及患者兩腿之間是否處于舒適安全狀態(tài)，注意會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)的保護(hù)。電刀負(fù)極板貼于健側(cè)大腿肌肉豐厚處，確保安全。將C型臂XN線機(jī)從患者兩腿之間推入調(diào)至滿意位置進(jìn)行閉合復(fù)位。,手術(shù)方法,常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消毒鋪巾，用無(wú)菌隔離單覆蓋影像增強(qiáng)器的C-臂。 維持復(fù)位： 維持復(fù)位:包括整復(fù)床維持復(fù)位和非整復(fù)床維持復(fù)位 整復(fù)床維持復(fù)位:麻醉后患者仰臥在骨折整復(fù)臺(tái)上,會(huì)陰部用立桿阻擋,兩足綁在整復(fù)臺(tái)的足托上.旋轉(zhuǎn)骨折整復(fù)床的螺旋,首先沿患肢縱軸牽引,待短縮畸形完全矯正后,再將患肢外展內(nèi)旋,骨斷面即可扣緊. 非整復(fù)床下維持復(fù)位:助手“滑雪撬式”縱向牽引患肢來(lái)維持骨折位置。在這一操作中，助手需要雙手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，雙臂伸直，后背靠在椅背上進(jìn)行縱向牽引。這種情況下，牽引的時(shí)候助手可利用自身體重優(yōu)勢(shì)，這既可以增加牽引的力量，也會(huì)減少疲勞感。此時(shí)，髖關(guān)節(jié)通常屈曲20-30。通過(guò)縱向牽引近端和遠(yuǎn)端，骨折斷端的對(duì)位通常得以矯正。 切開(kāi)暴露：捫及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂端以上約5cm做一約35cm做短斜行皮膚切口,對(duì)于肥胖患者可能需要更長(zhǎng)切口。平行切開(kāi)筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臀中肌，以便找到正確的進(jìn)針點(diǎn)。屈曲髖關(guān)節(jié)后通常可感覺(jué)到臀中肌的后側(cè)邊緣，開(kāi)髓時(shí)盡可能小的損傷臀中肌。,PFNA手術(shù)步驟,1）入釘點(diǎn)及導(dǎo)針的插入：在前后位上，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)通常位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)。并且主釘5外偏角的設(shè)計(jì)可以很好匹配髓腔的構(gòu)型，這也意味著要3.2mm導(dǎo)針插入后向髓腔延伸時(shí)也需要保持5的外偏。使用開(kāi)口器在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)開(kāi)口，在插入點(diǎn)安放20.00/17.0mm保護(hù)套筒及17.0/ 3.2mm鉆頭套筒和套筒針，移除套筒針，經(jīng)保護(hù)套筒及鉆頭套筒插入導(dǎo)針。移除鉆頭套筒。 2）打開(kāi)股骨皮質(zhì)：沿導(dǎo)針通過(guò)20.00/17.0mm保護(hù)套筒插入17.0mm空心鉆頭，使用帶T型手柄的通用接口鉆至保護(hù)套筒上的限深處，移除保護(hù)套筒及導(dǎo)針。 3）預(yù)安裝及插入主釘：將連接螺絲，通過(guò)插入手柄擰入PFNA尾端，用六角形扳手?jǐn)Q緊。此前鮮有決定所需的主釘?shù)闹睆?。在X線輔助下，插入PFNA。盡可能遠(yuǎn)的手工插入PFNA。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的主釘或者擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的主釘大1mm。如果需要可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片。當(dāng)預(yù)計(jì)可以導(dǎo)引鋼針可以插入股骨頸下半部時(shí)，主釘位置深度即可。 4）插入PFNA：在光設(shè)備輔助下，插入PFNA。盡可能遠(yuǎn)地手工插入PFNA。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的PFNA或通過(guò)擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的PFNA大1mm。如果需要，可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片，幫助插入PFNA。當(dāng)預(yù)計(jì)PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸的下半部分時(shí)，PFNA插入的深度就足夠了。PFNA插入的太深或太淺都應(yīng)該避免，否則會(huì)導(dǎo)致PFNA螺旋刀片位置不正確?？梢栽诠晒穷i腹側(cè)向股骨頭插入導(dǎo)引鋼針來(lái)幫助確定股骨頭前傾的幅度。側(cè)位片上經(jīng)鎖定孔導(dǎo)針和要和其平行以確保PFNA正確的旋轉(zhuǎn)。移除導(dǎo)針，請(qǐng)不要重復(fù)使用，合理處置。,PFNA手術(shù)步驟,5）準(zhǔn)備導(dǎo)針的插入：安裝130瞄準(zhǔn)臂，將其和插入手柄牢固連接。將金色16.0/11.0 mm支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護(hù)套筒上。準(zhǔn)備插入時(shí)先將支持螺母旋至標(biāo)記處(1)將11.0/3.2 mm鉆頭套筒及金色3.2mm套管針經(jīng)保護(hù)套筒插入。 6)插入導(dǎo)針： 將安裝完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄準(zhǔn)手柄上的標(biāo)記整體插入。利用套管針尖端刺穿皮膚，繼續(xù)通過(guò)軟組織到達(dá)外側(cè)皮質(zhì)，直到和瞄準(zhǔn)臂鎖定。將預(yù)安裝的套筒插至外側(cè)皮質(zhì)。可以通過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)支持螺母將保護(hù)套筒推至外側(cè)皮質(zhì)。也可以通過(guò)左右轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)置的金色11.0/3.2 mm鉆頭套筒幫助保護(hù)套筒的插入。移除套管針。經(jīng)金色11.0/3.2 mm鉆頭套筒插入新的3.2 mm導(dǎo)針。C臂機(jī)下正側(cè)位檢查位置及方向。正位上導(dǎo)針的位置應(yīng)該在股骨頸的下半部分。側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸正中。將導(dǎo)針盡量插入股骨頭但離關(guān)節(jié)面至少5mm。導(dǎo)針正側(cè)位均不能穿出股骨頭頸，以免影響關(guān)節(jié)功能。 7)測(cè)量所需PFNA螺旋刀片長(zhǎng)度:測(cè)量前應(yīng)正側(cè)位確定導(dǎo)針的位置。將3.2mm導(dǎo)針測(cè)量器沿導(dǎo)針插至保護(hù)套筒，并且選擇所需要的螺旋刀片長(zhǎng)度。測(cè)量裝置所顯示的是導(dǎo)針在骨內(nèi)的準(zhǔn)確長(zhǎng)度，確保PFNA螺旋刀片和導(dǎo)針尾端平齊。PFNA螺旋刀片的正確放置位置是關(guān)節(jié)面下約5-10mm，如果導(dǎo)針已位于軟骨下，需要減去5-10mm，保證PFNA螺旋刀片位置正確。,PFNA手術(shù)步驟,8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.2 mm鉆頭套筒，不要改變導(dǎo)針的位置。 9)打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì):沿3.2 mm導(dǎo)針推動(dòng)11.0 mm空心鉆頭。鉆至限深處，此時(shí)就打開(kāi)了外側(cè)皮質(zhì)。注意：如果導(dǎo)針插入時(shí)有輕度彎曲，則可前后推動(dòng)空心鉆頭，方便插入。如果導(dǎo)針彎曲幅度較大則需要重新插入或換一根新的導(dǎo)針，否則鉆頭的尖端可能爆裂。10)鉆孔：在11.0 mm空心擴(kuò)髓器上將固定環(huán)固定于測(cè)量出的長(zhǎng)度標(biāo)記上。固定環(huán)朝向鉆頭尖端那一面上所顯示的即為所選擇長(zhǎng)度。沿3.2 mm導(dǎo)針推動(dòng)擴(kuò)髓器，直至限深處。固定環(huán)能防止鉆的過(guò)深。僅在打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)后使用擴(kuò)髓器。 11）安裝PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是鎖定狀態(tài)下包裝的。可以逆時(shí)針輕輕旋轉(zhuǎn)將插入器插入選定的PFNA螺旋刀片，確認(rèn)固定牢靠。這一過(guò)程同時(shí)也解鎖了PFNA螺旋刀片，現(xiàn)在刀片可以自由旋轉(zhuǎn)，使PFNA螺旋刀片處于插入的準(zhǔn)備狀態(tài)。 12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2 mm導(dǎo)針將螺旋刀片及插入器經(jīng)保護(hù)套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊設(shè)計(jì)只能由特定方向通過(guò)保護(hù)套筒（見(jiàn)保護(hù)套筒上的標(biāo)記）。同時(shí)按動(dòng)保護(hù)套筒上的按鈕。握住插入器的金色把手，沿導(dǎo)針盡量深地使刀片插入股骨頭。然后用錘子輕輕敲擊插入器底部直至限深處。用C臂機(jī)檢查PFNA螺旋刀片的位置。13）鎖定PFNA螺旋刀片:順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器現(xiàn)在PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。確認(rèn)PFNA螺旋刀片術(shù)中已被鎖定。當(dāng)間隙都關(guān)閉時(shí)PFNA螺旋刀片即被鎖定。如果PFNA螺旋刀片不能鎖定，可將其移出用一個(gè)新的PFNA螺旋刀片代替。,PFNA手術(shù)步驟,14）移除保護(hù)套筒：按動(dòng)瞄準(zhǔn)臂上的按鈕移出保護(hù)套筒及支持螺母。 15)遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定：在遠(yuǎn)端皮膚刺一小口。插入預(yù)裝好的遠(yuǎn)端鎖定鉆頭套筒，包括綠色11.0/8.0mm保護(hù)套筒，綠色8.0/4.0 mm鉆頭套筒及綠色8.0 mm套管針，經(jīng)瞄準(zhǔn)臂上孔插至骨皮質(zhì)。移除綠色套管針使用4.0 mm鉆頭鉆穿兩層皮質(zhì)。鉆頭尖端應(yīng)突出2-4mm，以及保護(hù)套筒應(yīng)該和骨直接接觸。根據(jù)鉆頭上的讀數(shù)直接選擇所需要的交鎖釘長(zhǎng)度 16）擰入鎖定螺釘：經(jīng)保護(hù)套筒使用大號(hào)六角改錐將交鎖釘擰入。 17）移除工具:移除保護(hù)套筒及瞄準(zhǔn)臂。使用六角扳手旋松連接螺釘后移除插入手柄。 18）插入尾帽:如果主釘尾端已經(jīng)位于大轉(zhuǎn)子頂部則可選擇0mm延長(zhǎng)尾帽。將空心尾帽安放在主釘尾端。將尾帽完全置入主釘內(nèi)。最后幾圈旋緊時(shí)阻力增大，繼續(xù)旋緊直至尾帽上的限深裝置接觸到主釘?shù)奈捕?。這樣可以防止尾帽松脫。移除六角改錐桿，扳手及導(dǎo)針。,PFNA手術(shù)步驟,關(guān)閉切口:沖洗傷口，徹底止血后，依次縫合臀中小肌，安置負(fù)壓引流器一個(gè)，然后縫合闊筋膜張肌以及闊筋膜，再關(guān)閉淺筋膜及皮膚。最后將下端的兩個(gè)鎖孔關(guān)閉，予以無(wú)菌敷貼、棉墊包扎，術(shù)畢。 4.術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，防止患肢腫脹。術(shù)后24-48小時(shí)根據(jù)拔除引流管。術(shù)后一天即應(yīng)許患肢點(diǎn)地負(fù)重。前6周使用助行器如拐或步行器，建議此時(shí)進(jìn)行髖和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度聯(lián)系和肌力訓(xùn)練。6周后，如果x線片表現(xiàn)為進(jìn)行性愈合，且沒(méi)有輔助的行走未出現(xiàn)疼痛，即可應(yīng)許完全沒(méi)有負(fù)重的行走，每次攝片以了解骨痂生長(zhǎng)情況，3個(gè)月后有連續(xù)骨痂形成時(shí)才能逐漸負(fù)重，術(shù)后定期復(fù)查，一般1-2月攝X片一次，待骨折牢固愈合后手術(shù)取釘。,術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)措施,術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中力爭(zhēng)解剖復(fù)位，骨折端對(duì)位對(duì)線，注意保護(hù)神經(jīng)，血管。嚴(yán)密觀察患者生命體征及出入量，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意保暖，調(diào)節(jié)溫度22-24度，因老年患者代謝機(jī)能減弱，麻醉后容易引