有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒2012-10-31楊鋒.ppt

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,淮南朝陽(yáng)醫(yī)院 楊 鋒,1.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒概況：,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首 在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%,概 述,2.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥理化性質(zhì),有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味 難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑 在堿性條件下易分解失效 較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式,常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑,劇毒類 （LD5010mg/kg） 中度毒類 （LD50 在100 1000mg/kg）,高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg）,甲拌磷（3911）,內(nèi)吸磷（1059）,對(duì)硫磷（1605）,毒鼠磷,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生產(chǎn)性中毒,毒物的吸收和代謝,迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少,主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化,主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收,氧化后毒性反而增強(qiáng),吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰,通過(guò)腎由尿排泄,48小時(shí)后完全排出體外,有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖,中毒機(jī)制,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制膽堿脂酶,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制,毒蕈堿樣癥狀M,煙堿樣癥狀 N,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,副交感神經(jīng),體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用,膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性 假性 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運(yùn)動(dòng)終板 腺體中 水解乙酰膽堿作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿 （難水解乙酰膽堿）,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀 M（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 N(nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy),毒蕈堿樣癥狀,副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng) 臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡,煙堿樣癥狀,乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,受乙酰膽堿刺激后 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、 煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等,中間型綜合征,常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天 與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān) 表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)(3、7、9、10）支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓 通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,與殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān) 多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生 出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn) 主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮 神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液 尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定,中毒程度的判定,目的-決定解毒劑的首次劑量 輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50% 中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30% 重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%,診斷與鑒別診斷,毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑史 典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定 除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別 了解有無(wú)其它殺蟲(chóng)劑混合中毒,治 療,緊急處理 清除毒物 應(yīng)用解毒藥 （1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （2）抗膽堿藥 對(duì)癥處理 血液凈化治療,緊急處理,重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧 腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素,清除毒物,離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng) 清理毒物,清洗皮膚,洗胃,導(dǎo)瀉,注意： 洗胃時(shí)，2NaHCO3對(duì)敵百蟲(chóng)忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏） 1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）,解毒治療,解毒劑種類： 復(fù)能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑 解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復(fù),膽堿酯酶復(fù)能藥,常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 ，雙解磷TMB4 膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯 解磷定、氯磷定 內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好 雙復(fù)磷 敵百蟲(chóng)、敵敵畏療效好 肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性 作用原理（附圖）,膽堿酯酶復(fù)能藥的作用原理,抗膽堿（膽堿能受體阻斷藥）藥,M膽堿能受體阻斷藥：外周性抗膽堿藥阿托品和山莨菪堿 N膽堿能受體阻斷藥：中樞性抗膽堿藥東莨菪堿、苯那辛 鹽酸戊乙奎醚注射液： 長(zhǎng)托寧,膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布,受體名稱 受體亞型 分 布 毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦 煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜,抗膽堿藥,阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無(wú)效 應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、高熱慎用 阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留 治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用,阿托品化 神志漸清，輕度煩躁 瞳孔擴(kuò)大，不再縮小 顏面潮紅，皮膚干燥 心跳加快，體溫升高 肺部啰音，逐漸消失,解毒治療方法,復(fù)方制劑,解磷注射液 是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg 能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用 輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復(fù)用藥35次,長(zhǎng) 托 寧新型選擇性抗膽堿藥,通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液 英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection 化學(xué)名：3- (2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽 分子式：C20H29NO2HCl 分子量：351.92,長(zhǎng)托寧抗膽堿作用的選擇性,放射性配體受體結(jié)合實(shí)驗(yàn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn) 證實(shí)長(zhǎng)托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無(wú)明顯作用 長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等 對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用,長(zhǎng)托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較,藥物,達(dá)峰時(shí)間（h）,半衰期（h）,分布,排泄,長(zhǎng)托寧,0.56,10.34,廣泛,代謝產(chǎn)物（尿、膽）,阿托品,0.68,3.75,廣泛,50原形，50代謝（尿）,與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用??；作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少,長(zhǎng)托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量,中毒程度,首次用藥劑量（mg/人）,重復(fù)用藥劑量（mg/人）,長(zhǎng)托寧,氯磷定,長(zhǎng)托寧,氯磷定,輕 度,12,01000,1,0500,中 度,24,10001500,12,5001000,重 度,46,15002500,23,10001500,對(duì)癥治療,保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能 肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療 抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療 正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療,遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療,對(duì)癥治療尚無(wú)特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過(guò)。早期及時(shí)治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹，則恢復(fù)較慢，一般在6個(gè)月至2年可痊愈，少有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施： (1)早期可使用糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，縮短病程，潑尼松(強(qiáng)的松)3060mg，1 w后逐漸減量。 (2)其他藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。 (3)配合理療、體療、針灸和按摩治療，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。 (4)需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。,血液凈化治療,（1）血液凈化的適應(yīng)證 重度中毒癥狀伴有異常生命體征 中毒藥物、毒物達(dá)致死量者 藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài) 原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑 中毒臨床癥狀重，一般治療無(wú)效 已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者,（2）血液灌流 血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收 進(jìn)行中要使用抗凝劑 血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹(shù)脂等 血液灌流適用于清除可吸附的藥物或毒物 血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑等,血液灌流裝置,停藥及出院標(biāo)準(zhǔn),中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察 停藥1224小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院,徹底清除毒物是治療中毒重要的措施,1 洗胃問(wèn)題 以往認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6-8小時(shí)以上農(nóng)藥已被吸收，洗胃意義不大。近期臨床實(shí)踐已證明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對(duì)毒物吸收有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃內(nèi)持續(xù)存在。有報(bào)道服藥11天后，尸檢胃腸腔仍有明顯農(nóng)藥氣味。 故主張不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，均不要輕易放棄 洗胃。,對(duì)神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內(nèi)物；對(duì)重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭的患者，只要心跳存在，可先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時(shí)給予循環(huán)支持治療；對(duì)不宜插管或插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要時(shí)每4-6小時(shí)再次洗胃1-2次，可謂“胃透析”。臨床發(fā)現(xiàn)，反復(fù)洗出胃液中仍有農(nóng)藥氣味。但要避免盲目大量持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”，低滲性腦水腫。,胃管洗胃，有機(jī)磷毒物毒胃管洗胃，應(yīng)先抽出胃內(nèi)物，取適量保存標(biāo)本，再灌液清洗，一般選用鹽水、清水即可,也可選用2-5%碳酸氫鈉、PP水等。但敵百蟲(chóng)中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂(lè)果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃；來(lái)不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時(shí)間；對(duì)不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。,洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，掌握在30-37，操作者也可用舌尖體感洗胃液溫度，過(guò)涼使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱則使胃壁血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。 每次灌洗胃液量應(yīng)酌情掌握，一般在300-500ml，過(guò)少不易和胃內(nèi)物充分混合抽出，過(guò)多則易致胃幽門(mén)括約肌開(kāi)放，使胃內(nèi)物排入腸腔，均可影響洗胃效果。,為進(jìn)一步保證洗胃效果，還應(yīng)注意頭低足高位（傾斜8-15度），應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)改變體位，清洗胃盲區(qū)殘留毒物，在胃部區(qū)輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應(yīng)以沖洗液中有無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥氣味為參考依據(jù)，對(duì)此至少2人以上判斷決定。最好選用氣囊洗胃管或普通胃管延長(zhǎng)5-10cm插入洗胃。,為盡量減少毒物吸收，洗胃之始可胃管內(nèi)注入膽堿能復(fù)能劑（如解磷定1-2g），使之直接發(fā)生磷?；?，降低毒性；徹底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，或50%硫酸鎂60-100ml導(dǎo)瀉，若無(wú)大便排出 ，次日可再給20%甘露醇250ml口服，直至大便排出；洗胃完畢后可用清水、NS或淡堿水反復(fù)清潔口腔。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。,若洗胃液中發(fā)現(xiàn)胃出血，洗胃后可給凝血酶2000u或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并靜脈給予一些保護(hù)胃粘膜的藥物治療。 洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發(fā)生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于洗胃或處理其它并發(fā)癥而顧此失彼。,1.2 皮膚接觸或吸入中毒者 立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲(chóng)除外）反復(fù)洗凈皮膚至無(wú)味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等，眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗，更換新衣。病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入。,阿托品應(yīng)用技巧及用量 ，盡早達(dá)阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。,(1) 劑量： 盡早首次足量應(yīng)用，使血液中盡快達(dá)到有效藥物濃度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短時(shí)間內(nèi)減輕或消除中毒癥狀，防止病人突然死亡。因此首次足量給藥愈早，療效愈好，搶救成功率愈高。阿托品首次參考用量為：重度中毒 1020。,(2) 給藥途徑： 應(yīng)采取靜脈注射，但不應(yīng)靜脈滴注，尤其是首次用藥時(shí)，禁用靜脈滴注，因靜脈滴注時(shí)，藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。 （3)重復(fù)用藥： 有機(jī)磷毒物經(jīng)皮膚和消化道吸收中毒時(shí)，常由于洗消不徹底，毒物從胃腸道或毒物貯存所(體內(nèi)脂肪或其它組織)重吸收造成病情反復(fù)，而阿托品作用時(shí)間短，半衰期約為 2h，因此必須重復(fù)用藥，鞏固療效。,重復(fù)用藥的原則是根據(jù)病情活力，結(jié)合阿托品的半衰期綜合考慮，絕對(duì)不能機(jī)械的定時(shí)、定量的重復(fù)用藥，以防阿托品中毒,重復(fù)用藥只能用單方阿托品，而不能用含有阿托品的復(fù)方制劑。,一般經(jīng)驗(yàn)是： 阿托品逐漸遞加首次用量的 l/4l/2，間隔 510min 靜注一次，直至M樣作用消失或減輕，以此量靜注， 15一 30min一次，直至阿托品化，同時(shí)注意觀察病情，隨時(shí)調(diào)整用量，阿托品的使用應(yīng)是個(gè)體化，在用藥中觀察，在觀察中用 藥!,(4)阿托品化指征： 用藥后毒蕈堿癥狀迅速消失或出現(xiàn)阿托品反應(yīng)，即口干、皮膚干燥、心率 90一 100bpm可認(rèn)為達(dá)到輕度阿托品。瞳孔擴(kuò)大不是阿托品化的可靠指征，有的患者應(yīng)用大劑量阿托品，甚至中毒也不一定出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大(有機(jī)磷毒物蒸氣態(tài)染毒者最常見(jiàn)),故瞳孔散大和顏面潮紅不能作為阿托品化的可靠指征。,(5)停用阿托品指征： 當(dāng)患者出現(xiàn)輕度阿托品化的指征后，應(yīng)及時(shí)改為維持量，如繼續(xù)給予大劑量阿托品，將抑制機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制和 CHE活力，以致使 ACH釋放增多，出現(xiàn)肺水腫和腦水腫導(dǎo)致病人膽堿能神經(jīng)興奮的惡性循環(huán)和呼吸麻痹而死亡。 停用阿托品的指征為： 患者 CHE活力恢復(fù)至 50一60以上，或紅細(xì)胞 CHE恢復(fù)正常值 30以上，可考慮停藥觀察。觀察 12h以上， CHE活力仍保持在 60以上，可以出院,(6)阿托品中毒問(wèn)題： 阿托品中毒和有機(jī)磷中毒在晚期臨床上不易鑒別。一般說(shuō)來(lái)，阿托品中毒多表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、幻視、幻覺(jué)、煩燥不安、不自主動(dòng)作、抽搐、尿潴留、潮紅、干燥、體溫上升，停用阿托品后癥狀很快好轉(zhuǎn)；而有機(jī)磷中毒主要表現(xiàn)為淡漠、昏迷、肌震顫、瞳孔縮小應(yīng)用阿托品癥狀有改善。,值得注意的是： 阿托品首次劑量或一次劑量過(guò)大( 50)往往是患者未出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)即處于抑制狀態(tài)，繼續(xù)大劑量給藥至發(fā)生阿托品中毒，其阿托品化的表現(xiàn)始終不明顯。,下列情況可列為識(shí)別阿托品過(guò)量或中毒的線索：,體溫持續(xù)在 3940或更高，心跳 180bpm( 6歲）或 160 bpm(6歲)者； 瞳孔過(guò)分散大； 應(yīng)用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，在未減量的情況下癥狀反而加重者； 在應(yīng)用阿托品過(guò)程中曾出現(xiàn)阿托品化指征，繼用后指征反而不明顯或消失者； 原意識(shí)清，應(yīng)用阿托品后曾出現(xiàn)躁動(dòng)，繼用后躁動(dòng)停止并漸昏迷者；,下列情況可列為識(shí)別阿托品過(guò)量或中毒的線索：,原雙肺無(wú)異常，治療后出現(xiàn)羅音或咳出血性分泌物者； 心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變不規(guī)則；、外周血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、充血，四肢末梢由冷變暖再變冷，并出現(xiàn)有效血循環(huán)、血