心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義.ppt

心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè) 及其臨床應(yīng)用,概 述,心臟是人體最重要的器官，猶如高效耐久的泵，血液攜帶營(yíng)養(yǎng)到全身，并把代謝廢物帶出體外，循環(huán)周始，維持生命活動(dòng)。心臟的特殊的工作方式、特有的組織結(jié)構(gòu)和生理、生化特點(diǎn)，也是心臟疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的基礎(chǔ)。,何為急性心肌損傷,急性心肌損傷是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎。,臨床心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎(chǔ),發(fā)生后，因?yàn)樾募∪毖獕乃阑蚣?xì)胞膜通透性增加，使得心肌內(nèi)的細(xì)胞酶釋放入血，根據(jù)心肌所損情況不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的變化來(lái)反應(yīng)的發(fā)生以及病灶的大小。同時(shí)由于各種酶的生理特性不同，例如：在細(xì)胞內(nèi)定位不同，分子量大小不同，生物半壽期不同等等，造成了各種酶入血的時(shí)間，入血的快慢以及在血清內(nèi)的持續(xù)時(shí)間不同，為臨床用作病程和愈后的判斷提供了依據(jù)。,急性心肌損傷的臨床診斷,急性心肌損傷的臨床診斷依賴(lài)心電圖和病史，但單一心電圖檢查還存在不足，心電圖診斷急性心肌梗死的陽(yáng)性率至多80%，其余的20%必須依靠生物化學(xué)標(biāo)志物確診。生化標(biāo)志物配合心電圖可提高診斷可靠性。,理想的心肌損傷標(biāo)志物的特性,理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)具有以下特性：主要或僅存于心肌組織，在心肌中有較高的含量；能檢測(cè)早期心肌損傷且窗口期長(zhǎng)；能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能評(píng)估溶栓效果。,傳統(tǒng)的心肌酶譜,傳統(tǒng)的心肌酶譜包括天門(mén)冬氨酸（AST），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。,天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶,天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶，簡(jiǎn)稱(chēng)AST，廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。AST在AMI發(fā)生后6-12h升高，24-48h達(dá)峰值，持續(xù)一周，隨后降低。由于AST不具備組織特異性，單純AST升高不能診斷心肌損傷，故單一AST臨床意義不大。,AST的同工酶及其臨床意義,測(cè)定血清AST并不能提高對(duì)AMI的診斷特異性，但因AST定位于線(xiàn)粒體，故不是很?chē)?yán)重的損傷一般難以釋放入血，因此測(cè)定AST對(duì)于推測(cè)預(yù)后有一定意義，特別是在推測(cè)死亡率方面較CK-MB更有價(jià)值。,乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶,乳酸脫氫酶廣泛存在于全身組織細(xì)胞的胞漿和線(xiàn)粒體中。當(dāng)心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞膜破裂，線(xiàn)粒體及胞漿中物質(zhì)外漏到細(xì)胞間液和外周血中。LD在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現(xiàn)在血中，48-72h達(dá)峰值。由于機(jī)體多處組織存在LD，多種心臟疾病都可導(dǎo)致LD升高，故單純用血清LD活力升高診斷AMI特異性較低。,在急性心梗時(shí)LD及其同工酶的應(yīng)用原則,在臨床檢測(cè)時(shí)，LD及其同工酶的應(yīng)用原則是： 限制LD的應(yīng)用，不作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，主要用于排除急性心肌梗死診斷； 在胸疼發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充檢測(cè)； LD出現(xiàn)較遲，如果CK-MB或cTn已有陽(yáng)性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒(méi)有必要再檢測(cè)LD及其同工酶。,肌酸激酶(CK)及其同工酶,肌酸激酶，簡(jiǎn)稱(chēng)CK,是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶。CK由M和B兩個(gè)亞基組成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。 CK和CK-MB聯(lián)合應(yīng)用診斷AMI是目前臨床應(yīng)用最廣泛的心肌損傷標(biāo)志物。其在AMI發(fā)生4-6h即可升高，24h達(dá)到峰值。,CK-MB的臨床意義,CK-MB是至今為止診斷心肌梗塞最佳的血清酶指標(biāo)。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高的CK-MB，可達(dá)40%以上，故此同工酶對(duì)診斷心肌梗塞的特異性可高達(dá)100%。心梗發(fā)生時(shí)，血清CK-MB可增高1025倍，超過(guò)CK總活力增高的倍數(shù)（1012）倍。但由于其他組織也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，創(chuàng)傷，腦血管意外，甲狀腺功能低下，急性灑精或CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可見(jiàn)CK-MB升高。不過(guò)在這些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占總CK的百分比平均為2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%。,CK和CK-MB聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),CK和CK-MB作為AMI標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)：快速、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣泛的心肌損傷標(biāo)志物；其濃度和急性心梗面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；能預(yù)測(cè)心肌再梗死；能用于判斷再灌注成功率。,AST、LDH和的特異性比較,心肌的AST含量是人體各組織中最高的，LDH和CK的含占第二位。從這三種酶活性和在心肌的比值來(lái)看，CK的臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包括肌細(xì)胞膜通透性變化如酒精中毒）和嚴(yán)重腦血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且紅細(xì)胞幾乎不含CK，故其測(cè)定不受溶血的影響，所以CK診斷效率高，假陽(yáng)性低。其陽(yáng)性率與心電圖ST段異常符合率達(dá)95%,高于AST，心電圖不明顯的心內(nèi)膜下梗塞，合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性一般不升高。CK的假陽(yáng)性?xún)H為10-15%，而AST高達(dá)32，LDH也由于分布廣泛而特異性不高。,新型心肌損傷標(biāo)志物,心肌損傷標(biāo)志物除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)外，還包括新型的生化指標(biāo)，即心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌紅蛋白（Mb）。,心肌肌鈣蛋白,心肌肌鈣蛋白按其結(jié)合部分不同，分為三種，于鈣結(jié)合的部分稱(chēng)為cTnC，含抑制因子部分稱(chēng)為cTnI，與原肌球蛋白結(jié)合的部分稱(chēng)為cTnT。,cTnT的臨床意義,cTnT是收縮蛋白中調(diào)節(jié)蛋白的部分，其半壽期為120min，在心肌中含量較高，且正常人血清中幾乎檢測(cè)不到cTnT，因而，它對(duì)急性心梗有較高的分辨能力。 cTnT還可以用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通。 cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小。,cTnI的臨床意義,cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志物。心肌損傷后4-6h釋放入血，達(dá)到診斷決定值，24h達(dá)到峰值，高峰出現(xiàn)時(shí)間于CK和CK-MB相似。 cTnI和cTnT一樣，可用于溶栓后再灌注的判斷，且其敏感性高于CK-MB和Mb。,CK、CK-MB于cTnI、cTnT的應(yīng)用比較,由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK，因而其敏感性高于CK，不僅能檢測(cè)出AMI，而且能檢測(cè)微小損傷。且心肌肌鈣蛋白特異的存在于心肌中，是AMI的確診標(biāo)志物。但其窗口期長(zhǎng)達(dá)7天，故在心肌早期損傷時(shí)，其敏感性較低，對(duì)臨床早期診斷價(jià)值不大。而CK、CK-MB不僅可在AMI早期升高，且其半衰期短較短，可較好的判斷心肌再梗死。,關(guān)于-GT,在心肌梗塞的晚期可見(jiàn)血清-GT升高，發(fā)生率約50%，機(jī)制不明。過(guò)去曾認(rèn)為這是心肌修復(fù)的結(jié)果。但不論是正常心肌或修復(fù)心肌均不含有-GT，故有人認(rèn)為是肝繼發(fā)性損害而致肝中的-GT釋出所致。但血中-GT的活性又和肝的臨床表現(xiàn)和其他肝功能試驗(yàn)不相平行，故血清-GT的增高機(jī)制還有待于研究。,ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的時(shí)相變化,肌紅蛋白（Mb）,肌紅蛋白是近些年才廣泛應(yīng)用于臨床的新型心肌損傷標(biāo)志物，由于其對(duì)診斷AMI有高度的特異性和敏感性，Mb現(xiàn)已受到臨床的高度關(guān)注。,Mb的生化特性,Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于細(xì)胞質(zhì)中，容易透過(guò)細(xì)胞間隙至血液，故其出現(xiàn)較早。它是到目前為止，在AMI發(fā)生后最早出現(xiàn)的可測(cè)標(biāo)志物。,Mb的臨床應(yīng)用,當(dāng)AMI發(fā)生后，細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即可升高，6-9h達(dá)到峰值，24-36h恢復(fù)到正常水平。Mb的陰性預(yù)測(cè)值價(jià)值為100%，即在胸疼發(fā)作2-12h內(nèi)，若Mb陰性可排除AMI。 由于Mb消除很快，因而是判斷再梗死的良好指標(biāo)。,Mb臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià),Mb臨床應(yīng)用的主要問(wèn)題是特異性不高，在手術(shù)、骨骼創(chuàng)傷、肌肉損傷時(shí)都可導(dǎo)致Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范圍太快，在AMI發(fā)生后16h后測(cè)定易見(jiàn)假陰性。 Mb是至今出現(xiàn)的最早的急性心肌梗死標(biāo)志物，有利于早期診斷；可用于判斷再梗死。在胸疼2-12h內(nèi)， Mb陰性可排除AMI。,關(guān)于嬰幼兒心肌酶,心肌酶譜正常參考值多為成人標(biāo)準(zhǔn)，而小兒的正常參考值要高于成人，所以不要認(rèn)為孩子心肌酶譜值增高就認(rèn)為是患了心肌炎，由于影響心肌酶譜的因素較多，采用測(cè)定心肌肌鈣蛋白來(lái)輔助診斷心肌炎，絕大多數(shù)兒童的心肌酶譜是正常參考值的23倍。,急性心肌梗死標(biāo)志物應(yīng)用中的若干問(wèn)題,1.急診室的胸疼甄別 心肌梗死常表現(xiàn)為胸疼，為了使心梗得到及時(shí)診治，在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)迅速做出診斷，目前強(qiáng)調(diào)縮短測(cè)定周期，在不違反原則的前提下，盡量加快檢測(cè)速度，及時(shí)發(fā)出生化結(jié)果； 根據(jù)病人疼痛的發(fā)作時(shí)間，選擇合適的早期標(biāo)志物或是確診標(biāo)志物。,2.心臟標(biāo)志物的檢測(cè)頻度 排除急性心肌梗死的抽血頻率，為盡快排除AMI的病人，在缺少?zèng)Q定性心電圖依據(jù)時(shí)，推薦以下抽樣頻率檢測(cè)生化指標(biāo)：即入院時(shí)即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各檢測(cè)一次；