偏頭痛的診斷與治療.ppt

偏頭痛的診斷與治療,山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杜怡峰,偏頭痛的流行病學(xué),偏頭痛是一種常見發(fā)作性顱內(nèi)外血管運(yùn)動和神經(jīng)功能失調(diào)引起的慢性復(fù)發(fā)性疾病，患病率約占人口的10，男女患病率之比大約為1：3。,不同性別和種族的偏頭痛患病率,%,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說 遺傳因素 神經(jīng)血管學(xué)說 離子學(xué)說,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說 定義： 各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴(kuò)展。 作用機(jī)制： -對中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用。 -引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（NO、CGRP）。 -引起與痛覺過敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（NGF、環(huán)氧合酶2等）。,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 大約60%偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的危險是一般人群的3-6倍。,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)血管學(xué)說 頭痛期皮質(zhì)和腦干血流增加，用有效的藥物（舒馬坦或麥角胺）治療時，皮質(zhì)血流減少，但腦干血流無變化，提示血流變化和偏頭痛發(fā)生可能繼發(fā)于腦干神經(jīng)元功能紊亂。,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,離子學(xué)說 細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度增高或細(xì)胞外鉀離子濃度增高均可促使皮層擴(kuò)散抑制的發(fā)生；另外，鈣內(nèi)流增加還可導(dǎo)致線粒體鈣超載、能量衰竭，進(jìn)而引起神經(jīng)元損傷。,偏頭痛的危害,發(fā)作頻度 1、美國患者平均發(fā)作次數(shù)1.5次/月 2、50%大于2次/月 3、10%大于1次/周 4、平均持續(xù)時間24小時 5、50%持續(xù)時間超過1天 6、25%持續(xù)時間超過2天,偏頭痛的危害,嚴(yán)重程度 1、頭痛期-81%有功能損害,53%需要休息, 30.5%女性和22.9%男性活動受限1-2天 2、31% 在前3月內(nèi)有因頭痛而導(dǎo)致的曠工或曠學(xué) 3、51%有因頭痛而導(dǎo)致工作或?qū)W習(xí)活動減少一半以上 4、76%在前3月內(nèi)有1天以上不做家務(wù)活動 5、67%家務(wù)活動減少一半以上,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與卒中 Meta分析14個研究認(rèn)為偏頭痛發(fā)生卒中的危險增加2倍，MA增加2.9倍，MO增加1.6倍。主要是缺血性而非出血。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與卒中 偏頭痛與卒中的關(guān)系可能涉及： 偏頭痛(癥狀性偏頭痛)與卒中共有病因（如：血液病,線粒體病,CADASIL等）； 腦缺血誘發(fā)偏頭痛: 動脈夾層誘發(fā)偏頭痛先兆；偏頭痛的病理生理過程加促了其他危險因素的作用: 發(fā)作時CBF下降40%。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 頻繁發(fā)作的偏頭痛是腦白質(zhì)損傷的重要危險因素。 有先兆偏頭痛患者腦白質(zhì)損傷的發(fā)生率高于無先兆；且隨頭痛發(fā)作頻率增加而增加。 偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加，且獨(dú)立于腦血管危險因素存在腦白質(zhì)異常的存在預(yù)示將來腦卒中發(fā)生的可能。 預(yù)防性治療偏頭痛可降低腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 入選45例偏頭痛患者(MA20例,MO25例),平均年齡40.91歲.MRI結(jié)果: 13例(28.8%)有改變, MA8例(40%), MO5例(20%)； 13例中10例的病史達(dá)10年；發(fā)作頻率與MRI改變率相關(guān)。 每月頭痛發(fā)作次數(shù) 出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù) （百分比） 1-2 15.3 3-4 23.0 5 61.5,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 發(fā)生機(jī)制可能涉及:反復(fù)或持續(xù)的灌注壓下降、血流量減少、腦低灌注； 血管內(nèi)皮功能紊亂介導(dǎo)或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮；偏頭痛發(fā)作時的局部改變，如神經(jīng)元的過度活動、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子的釋放和興奮性氨基酸毒性作用等都可能導(dǎo)致血管及周圍組織的損傷； 發(fā)作時的脫水可促進(jìn)局部血栓的形成 。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與CADASIL 偏頭痛是白人CADASIL的常見表現(xiàn)(50-70%)。 亞洲CADASIL人群中偏頭痛少見。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與眩暈 偏頭痛患者中, 25-26%有眩暈。 眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛。 200例連續(xù)的眩暈患者中,38%被診斷有偏頭痛。 72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛。 偏頭痛患者存在多種中樞和周圍性前庭功能損害。 偏頭痛性眩暈見于10%偏頭痛者,其中45%發(fā)作時總有前庭癥狀,48%眩暈發(fā)作與頭痛發(fā)作不同步。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與認(rèn)知功能障礙 偏頭痛者隨訪多年后，其認(rèn)知能力比正常人有輕度的下降，主要為詞語能力。,偏頭痛的共患疾?。ㄐ袨檎系K）,患病率(100例年),疾病類型,抑郁癥,躁狂,廣泛焦慮,社交恐懼,8.8,9.8,6.6,伴偏頭痛 無偏頭痛,14.7,7.3,3.3,2,2,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與心梗 澳大利亞研究3654例人群,偏頭痛者自述冠心病病史是對照的2倍。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與其他疾病的共患 癲癇1948例患者和1411例一級親屬，偏頭痛的率比為2.4；癲癇親屬是無癲癇者的2.4倍 偏頭痛母親孩子比無頭痛母親孩子的哮喘發(fā)生率高2倍 偏頭痛患者容易有骨骼肌肉疼痛 偏頭痛患者容易有過敏疾病,偏頭痛分類,一、無先兆的偏頭痛 二、有先兆的偏頭痛 1、有典型先兆的偏頭痛 2、有延遲先兆的偏頭痛 3、家族性偏癱性偏頭痛 4、基底型偏頭痛 5、偏頭痛先兆不伴頭痛 6、伴有急性發(fā)作先兆的偏頭痛,偏頭痛分類,三、眼肌麻痹偏頭痛 四、視網(wǎng)膜性偏頭痛 五、兒童周期癥候群 1、兒童良性陣發(fā)性眩暈 2、兒童交替性偏癱 六、偏頭痛并發(fā)癥 1、偏頭痛狀態(tài) 2、偏頭痛性梗死 3、未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛病癥,偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際頭痛學(xué)會）,1、沒有先兆的偏頭痛 （1）至少有5次發(fā)作，每次持續(xù)4-7h （2）至少有下列中的2條：單側(cè)性疼痛； 搏動性疼痛； 中至重度疼痛； 活動后疼痛加劇。 （3）加上下列中的至少1條：惡心/嘔吐，畏光/畏聲 （4）沒有其他可以引起頭痛的病因。,偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際頭痛學(xué)會）,2、有先兆的偏頭痛 （1）至少有2次發(fā)作 （2）頭痛發(fā)作符合下列中至少3條：出現(xiàn)可逆性先兆； 先兆逐步發(fā)展，在時間上超過4分鐘； 先兆持續(xù)不超過60分鐘；先兆出現(xiàn)后60分鐘之內(nèi)發(fā)生頭痛，在頭痛期內(nèi)先兆仍可持續(xù)。 （3）沒有其他可以引起頭痛的病因。,偏頭痛的鑒別診斷,1、緊張型頭痛 緩慢起病、逐漸加重，頭痛特點(diǎn)為頭周縮箍感或雙側(cè)枕部疼痛、多為非搏動性、程度不嚴(yán)重、不隨活動加劇，畏光、畏聲癥狀輕微，一般不影響患者的日常生活，常伴有抑郁、焦慮、失眠等。,偏頭痛的鑒別診斷,2、叢集性頭痛 （1）發(fā)作持續(xù)時間一般為15-30分鐘，很少超過2小時。 （2）一側(cè)眶周發(fā)作性劇痛 （3）同側(cè)面部自主神經(jīng)癥狀（流淚、結(jié)膜充血、鼻黏膜充血/流涕、眼瞼水腫/下垂、Horner征、面部多汗等。 （4）與偏頭痛不同，叢集性頭痛患者不喜歡安靜，常走動、易激惹、煩躁不安。,偏頭痛的鑒別診斷,3、藥源性頭痛 主要為藥物的濫用所致，常見的藥物有咖啡因及復(fù)方制劑、阿司匹林和撲熱息痛、消炎痛、抗抑郁劑、麥角胺等。其特點(diǎn)為有長期規(guī)律服藥史，長期慢性頭痛，每月持續(xù)20天以上，服藥無效，停藥加重，常伴周身不適感及注意力不集中。,偏頭痛的治療和預(yù)防,發(fā)作期治療 1、鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的應(yīng)用 （1）鎮(zhèn)痛藥 常用的鎮(zhèn)痛藥有乙酰氨基酚（撲熱息痛）0.5-1.0g，萘普生0.5-0.75g，布洛芬0.6-1.2g，?？诜行?；嚴(yán)重時可偶服磷酸可待因；無效時可選用特異性治療偏頭痛藥物（曲坦類、麥角類藥物）。另外，常用的鎮(zhèn)痛藥還有阿司匹林、散利痛、顱痛定、凱扶蘭、加合百服寧等。,偏頭痛的治療和預(yù)防,（2）止吐藥 偏頭痛急性發(fā)作時胃腸蠕動降低，常出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，故亦同時加用止吐藥，常用胃復(fù)安（滅吐靈）、嗎丁啉。,偏頭痛的治療和預(yù)防,2、曲普坦類藥物 曲普坦類藥物是高選擇性5-HT 1B/1D受體激動劑，可引起顱內(nèi)血管收縮及抑制三叉神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛。目前臨床上常選用佐米曲普坦（佐米格，Zomig），2.5mg口服， 2h后頭痛緩解率可達(dá)85.2%， 頭痛完全緩解率可達(dá)69.3%；若2h后頭痛未緩解，可再服2.5mg，每日最大劑量不超過10mg。,偏頭痛的治療和預(yù)防,佐米曲普坦的不良反應(yīng)較輕、而且短暫，常見頭暈、惡心、嗜睡、無力、口干、感覺異常、胸頸部沉重感，一般不需特殊處理。但高血壓、冠心病患者應(yīng)慎用，而且14歲以下和50歲以上患者不推薦使用。,偏頭痛的治療和預(yù)防,3、麥角堿類藥物 麥角堿類藥物作用復(fù)雜，不僅激動5-HT 1B/1D受體，還作用于5-HT 受體的其他亞型，產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，因此近年逐漸被不良反應(yīng)較小的曲普坦類藥物所代替。常用麥角胺咖啡因（麥咖片）1-2片口服，若0.5h后仍無效，可再服1-2片，每日最大劑量不超過6片;而且每周使用不應(yīng)超過2日（10片），“以避免麥角胺頭痛”。,偏頭痛的治療和預(yù)防,偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的治療 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)是指劇烈偏頭痛持續(xù)超過72h，伴嚴(yán)重惡心、嘔吐。其治療包括糾正脫水；胃復(fù)安10mg 靜注，或丙氯拉嗪5-10mg 靜注； 雙氫麥角胺0.5-1.0 mg 靜注； 如頭痛仍不停止，1h后可再給雙氫麥角胺0.5mg 靜注。附加治療，地塞米松4 mg 靜注，地西泮5-10mg 靜注。,偏頭痛的治療和預(yù)防,偏頭痛的預(yù)防性治療 1、預(yù)防性治療的適應(yīng)征： 若偏頭痛發(fā)作頻繁，每月3次； 每次持續(xù)時間超過48小時； 疼痛嚴(yán)重以及抗偏頭痛急性發(fā)作藥物無效或藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 先兆期持續(xù)時間過長； 月經(jīng)性偏頭痛。,偏頭痛的治療和預(yù)防,2、預(yù)防性治療的注意事項： 必須偏頭痛診斷正確； 應(yīng)該從小劑量開始； 至少連續(xù)服用3月； 預(yù)防有效者，在服用9-12個月后應(yīng)暫停觀察； 預(yù)防藥物不能根治，僅能減少發(fā)作或發(fā)作時的疼痛程度與持續(xù)時間； 不能選擇已知無預(yù)防效應(yīng)的藥物及用抗偏頭痛急性發(fā)作藥物作為預(yù)防藥。,偏頭痛的治療和預(yù)防,3、預(yù)防性治療的藥物： （1）普萘洛爾（心得安） 普萘洛爾為腎上腺素受體阻斷劑?？蓽p少發(fā)作65（平均44），不良反應(yīng)小。開始劑量為20-40mg/d，逐漸增加至60-200mg/d，一般劑量為60-160mg/d。當(dāng)達(dá)到有效劑量時，可改服長效制劑，每日一次即可。常見不良反應(yīng)為困倦、胃腸道不適，尤其是腹瀉、脹氣、體重增加。哮喘及充血性心衰為絕對禁忌證。,偏頭痛的治療和預(yù)防,（2）丙戊酸 丙戊酸具有促進(jìn)GABA合成及阻斷GABA降解的作用。用以預(yù)防偏頭痛發(fā)作的劑量比用以抗癲癇發(fā)作的量小。一般劑量為400-600mg/d，不良反應(yīng)有嗜睡、胃腸道不適、抑郁、記憶減退、體重增加及脫發(fā)。禁忌證：肝功障礙、妊娠及血小板減少。,偏頭痛的治療和預(yù)防,（3）鈣拮抗劑-氟桂利嗪： 氟桂利嗪具保護(hù)腦缺血作用，以及細(xì)胞外Ca2+增加可引起血管收縮效應(yīng)，故用以作為偏頭痛預(yù)防藥，是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證有效預(yù)防偏頭痛發(fā)作的鈣通道阻滯劑。開始劑量5mg/d，男性可增至10mg/d。常見不良反應(yīng)有抑郁、體重增加及錐體外系癥狀。,偏頭痛的治療和預(yù)防,氟桂利嗪若應(yīng)用2個月未見預(yù)防效果，應(yīng)該停藥。若有效，維持劑量為每周5天，預(yù)防用藥6個月后也應(yīng)停藥，以避免不良反應(yīng)，尤其是錐體外系不良反應(yīng)。 禁忌證：抑郁、肥胖及錐體外系疾病。,偏頭痛的治療和預(yù)防,（4）苯噻啶及甲基麥角酰胺 以往為常用的偏頭痛預(yù)防藥物，但現(xiàn)僅用以預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作。苯噻啶0.5mg口服，每日3次，7天后可增至1mg，每日3次。最大劑量每日6mg，連續(xù)服用不超過6個月，常有嗜睡、乏力及體重增加等不良反應(yīng)。甲基麥角酰胺每日2-6mg，用藥一般不超過6個月。,偏頭痛的治療和預(yù)防,（5）、中藥步長頭痛寧 頭痛寧以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，精選六味藥 物組方而成：天麻、全蝎、防風(fēng)、土茯苓、制何首烏、當(dāng)歸。,偏頭痛的治療和預(yù)防(頭痛寧組方),天麻,全 蝎,祛風(fēng)解痙， 攻毒散結(jié)， 通絡(luò)止痛 。,又名“赤箭” ，辛、溫、無毒。 天麻的傳統(tǒng)功效為：“平肝息風(fēng)，止痙，鎮(zhèn)痛。,君 藥,君 藥,防 風(fēng),土茯苓,味甘、辛，性溫。 有發(fā)表、祛風(fēng)、除濕的功能。,味甘、淡，性平。 有清熱、除濕、解毒的功能。,臣 藥,臣 藥,偏頭痛的治療和預(yù)防(頭痛寧組方),當(dāng) 歸,制何首烏,性微溫，味甘、澀。歸肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)益精血，養(yǎng)肝安神。,味辛、甘，性溫。入肝、心、脾經(jīng)。具有補(bǔ)血、和血的功能，治療血虛頭痛，眩暈有很好的療效。,佐 藥,佐 藥,偏頭痛的治療和預(yù)防(頭痛寧組方),偏頭痛的治療和預(yù)防,臨 床 觀 察 (步長頭痛寧膠囊治療偏頭痛),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析：P0.05，有顯著性差異；說明治療組總體療效優(yōu)于對照組。,偏頭痛的治療和預(yù)防,臨 床 觀 察 (頭痛寧膠囊治療緊張型頭痛)：,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析：P0.05，有顯著性差異；說明治療組總體療效優(yōu)于對照組。,偏頭痛的治療和預(yù)防,頭痛寧作用機(jī)理 頭痛寧膠囊調(diào)節(jié)5-羥色胺（5-HT）受體的功能，阻斷腦膜血管的異常擴(kuò)張、有效止痛。 全蝎中蝎毒多肽為小分子形式，而且活性極強(qiáng)，可刺激血腦屏障開放，使藥物直接作用“頭痛