偏頭痛的診斷與治療.ppt

偏頭痛的診斷與治療,山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杜怡峰,偏頭痛的流行病學,偏頭痛是一種常見發(fā)作性顱內(nèi)外血管運動和神經(jīng)功能失調(diào)引起的慢性復發(fā)性疾病，患病率約占人口的10，男女患病率之比大約為1：3。,不同性別和種族的偏頭痛患病率,%,偏頭痛的發(fā)病機制,皮層擴散抑制（CSD）學說 遺傳因素 神經(jīng)血管學說 離子學說,偏頭痛的發(fā)病機制,皮層擴散抑制（CSD）學說 定義： 各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導致皮質(zhì)電活動的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴展。 作用機制： -對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用。 -引起偏頭痛有關遞質(zhì)的釋放（NO、CGRP）。 -引起與痛覺過敏和疼痛有關基因的表達（NGF、環(huán)氧合酶2等）。,偏頭痛的發(fā)病機制,遺傳因素 大約60%偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的危險是一般人群的3-6倍。,偏頭痛的發(fā)病機制,神經(jīng)血管學說 頭痛期皮質(zhì)和腦干血流增加，用有效的藥物（舒馬坦或麥角胺）治療時，皮質(zhì)血流減少，但腦干血流無變化，提示血流變化和偏頭痛發(fā)生可能繼發(fā)于腦干神經(jīng)元功能紊亂。,偏頭痛的發(fā)病機制,離子學說 細胞內(nèi)鈉離子濃度增高或細胞外鉀離子濃度增高均可促使皮層擴散抑制的發(fā)生；另外，鈣內(nèi)流增加還可導致線粒體鈣超載、能量衰竭，進而引起神經(jīng)元損傷。,偏頭痛的危害,發(fā)作頻度 1、美國患者平均發(fā)作次數(shù)1.5次/月 2、50%大于2次/月 3、10%大于1次/周 4、平均持續(xù)時間24小時 5、50%持續(xù)時間超過1天 6、25%持續(xù)時間超過2天,偏頭痛的危害,嚴重程度 1、頭痛期-81%有功能損害,53%需要休息, 30.5%女性和22.9%男性活動受限1-2天 2、31% 在前3月內(nèi)有因頭痛而導致的曠工或曠學 3、51%有因頭痛而導致工作或學習活動減少一半以上 4、76%在前3月內(nèi)有1天以上不做家務活動 5、67%家務活動減少一半以上,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與卒中 Meta分析14個研究認為偏頭痛發(fā)生卒中的危險增加2倍，MA增加2.9倍，MO增加1.6倍。主要是缺血性而非出血。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與卒中 偏頭痛與卒中的關系可能涉及： 偏頭痛(癥狀性偏頭痛)與卒中共有病因（如：血液病,線粒體病,CADASIL等）； 腦缺血誘發(fā)偏頭痛: 動脈夾層誘發(fā)偏頭痛先兆；偏頭痛的病理生理過程加促了其他危險因素的作用: 發(fā)作時CBF下降40%。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 頻繁發(fā)作的偏頭痛是腦白質(zhì)損傷的重要危險因素。 有先兆偏頭痛患者腦白質(zhì)損傷的發(fā)生率高于無先兆；且隨頭痛發(fā)作頻率增加而增加。 偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風險增加，且獨立于腦血管危險因素存在腦白質(zhì)異常的存在預示將來腦卒中發(fā)生的可能。 預防性治療偏頭痛可降低腦白質(zhì)損傷的風險。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 入選45例偏頭痛患者(MA20例,MO25例),平均年齡40.91歲.MRI結果: 13例(28.8%)有改變, MA8例(40%), MO5例(20%)； 13例中10例的病史達10年；發(fā)作頻率與MRI改變率相關。 每月頭痛發(fā)作次數(shù) 出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù) （百分比） 1-2 15.3 3-4 23.0 5 61.5,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 發(fā)生機制可能涉及:反復或持續(xù)的灌注壓下降、血流量減少、腦低灌注； 血管內(nèi)皮功能紊亂介導或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮；偏頭痛發(fā)作時的局部改變，如神經(jīng)元的過度活動、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽和細胞因子的釋放和興奮性氨基酸毒性作用等都可能導致血管及周圍組織的損傷； 發(fā)作時的脫水可促進局部血栓的形成 。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與CADASIL 偏頭痛是白人CADASIL的常見表現(xiàn)(50-70%)。 亞洲CADASIL人群中偏頭痛少見。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與眩暈 偏頭痛患者中, 25-26%有眩暈。 眩暈與偏頭痛特異相關,遠高于緊張型頭痛。 200例連續(xù)的眩暈患者中,38%被診斷有偏頭痛。 72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛。 偏頭痛患者存在多種中樞和周圍性前庭功能損害。 偏頭痛性眩暈見于10%偏頭痛者,其中45%發(fā)作時總有前庭癥狀,48%眩暈發(fā)作與頭痛發(fā)作不同步。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與認知功能障礙 偏頭痛者隨訪多年后，其認知能力比正常人有輕度的下降，主要為詞語能力。,偏頭痛的共患疾?。ㄐ袨檎系K）,患病率(100例年),疾病類型,抑郁癥,躁狂,廣泛焦慮,社交恐懼,8.8,9.8,6.6,伴偏頭痛 無偏頭痛,14.7,7.3,3.3,2,2,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與心梗 澳大利亞研究3654例人群,偏頭痛者自述冠心病病史是對照的2倍。,偏頭痛的共患疾病,偏頭痛與其他疾病的共患 癲癇1948例患者和1411例一級親屬，偏頭痛的率比為2.4；癲癇親屬是無癲癇者的2.4倍 偏頭痛母親孩子比無頭痛母親孩子的哮喘發(fā)生率高2倍 偏頭痛患者容易有骨骼肌肉疼痛 偏頭痛患者容易有過敏疾病,偏頭痛分類,一、無先兆的偏頭痛 二、有先兆的偏頭痛 1、有典型先兆的偏頭痛 2、有延遲先兆的偏頭痛 3、家族性偏癱性偏頭痛 4、基底型偏頭痛 5、偏頭痛先兆不伴頭痛 6、伴有急性發(fā)作先兆的偏頭痛,偏頭痛分類,三、眼肌麻痹偏頭痛 四、視網(wǎng)膜性偏頭痛 五、兒童周期癥候群 1、兒童良性陣發(fā)性眩暈 2、兒童交替性偏癱 六、偏頭痛并發(fā)癥 1、偏頭痛狀態(tài) 2、偏頭痛性梗死 3、未達到標準的偏頭痛病癥,偏頭痛診斷標準（國際頭痛學會）,1、沒有先兆的偏頭痛 （1）至少有5次發(fā)作，每次持續(xù)4-7h （2）至少有下列中的2條：單側性疼痛； 搏動性疼痛； 中至重度疼痛； 活動后疼痛加劇。 （3）加上下列中的至少1條：惡心/嘔吐，畏光/畏聲 （4）沒有其他可以引起頭痛的病因。,偏頭痛診斷標準（國際頭痛學會）,2、有先兆的偏頭痛 （1）至少有2次發(fā)作 （2）頭痛發(fā)作符合下列中至少3條：出現(xiàn)可逆性先兆； 先兆逐步發(fā)展，在時間上超過4分鐘； 先兆持續(xù)不超過60分鐘；先兆出現(xiàn)后60分鐘之內(nèi)發(fā)生頭痛，在頭痛期內(nèi)先兆仍可持續(xù)。 （3）沒有其他可以引起頭痛的病因。,偏頭痛的鑒別診斷,1、緊張型頭痛 緩慢起病、逐漸加重，頭痛特點為頭周縮箍感或雙側枕部疼痛、多為非搏動性、程度不嚴重、不隨活動加劇，畏光、畏聲癥狀輕微，一般不影響患者的日常生活，常伴有抑郁、焦慮、失眠等。,偏頭痛的鑒別診斷,2、叢集性頭痛 （1）發(fā)作持續(xù)時間一般為15-30分鐘，很少超過2小時。 （2）一側眶周發(fā)作性劇痛 （3）同側面部自主神經(jīng)癥狀（流淚、結膜充血、鼻黏膜充血/流涕、眼瞼水腫/下垂、Horner征、面部多汗等。 （4）與偏頭痛不同，叢集性頭痛患者不喜歡安靜，常走動、易激惹、煩躁不安。,偏頭痛的鑒別診斷,3、藥源性頭痛 主要為藥物的濫用所致，常見的藥物有咖啡因及復方制劑、阿司匹林和撲熱息痛、消炎痛、抗抑郁劑、麥角胺等。其特點為有長期規(guī)律服藥史，長期慢性頭痛，每月持續(xù)20天以上，服藥無效，停藥加重，常伴周身不適感及注意力不集中。,偏頭痛的治療和預防,發(fā)作期治療 1、鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的應用 （1）鎮(zhèn)痛藥 常用的鎮(zhèn)痛藥有乙酰氨基酚（撲熱息痛）0.5-1.0g，萘普生0.5-0.75g，布洛芬0.6-1.2g，常口服有效；嚴重時可偶服磷酸可待因；無效時可選用特異性治療偏頭痛藥物（曲坦類、麥角類藥物）。另外，常用的鎮(zhèn)痛藥還有阿司匹林、散利痛、顱痛定、凱扶蘭、加合百服寧等。,偏頭痛的治療和預防,（2）止吐藥 偏頭痛急性發(fā)作時胃腸蠕動降低，常出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，故亦同時加用止吐藥，常用胃復安（滅吐靈）、嗎丁啉。,偏頭痛的治療和預防,2、曲普坦類藥物 曲普坦類藥物是高選擇性5-HT 1B/1D受體激動劑，可引起顱內(nèi)血管收縮及抑制三叉神經(jīng)傳導疼痛。目前臨床上常選用佐米曲普坦（佐米格，Zomig），2.5mg口服， 2h后頭痛緩解率可達85.2%， 頭痛完全緩解率可達69.3%；若2h后頭痛未緩解，可再服2.5mg，每日最大劑量不超過10mg。,偏頭痛的治療和預防,佐米曲普坦的不良反應較輕、而且短暫，常見頭暈、惡心、嗜睡、無力、口干、感覺異常、胸頸部沉重感，一般不需特殊處理。但高血壓、冠心病患者應慎用，而且14歲以下和50歲以上患者不推薦使用。,偏頭痛的治療和預防,3、麥角堿類藥物 麥角堿類藥物作用復雜，不僅激動5-HT 1B/1D受體，還作用于5-HT 受體的其他亞型，產(chǎn)生較多不良反應，因此近年逐漸被不良反應較小的曲普坦類藥物所代替。常用麥角胺咖啡因（麥咖片）1-2片口服，若0.5h后仍無效，可再服1-2片，每日最大劑量不超過6片;而且每周使用不應超過2日（10片），“以避免麥角胺頭痛”。,偏頭痛的治療和預防,偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的治療 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)是指劇烈偏頭痛持續(xù)超過72h，伴嚴重惡心、嘔吐。其治療包括糾正脫水；胃復安10mg 靜注，或丙氯拉嗪5-10mg 靜注； 雙氫麥角胺0.5-1.0 mg 靜注； 如頭痛仍不停止，1h后可再給雙氫麥角胺0.5mg 靜注。附加治療，地塞米松4 mg 靜注，地西泮5-10mg 靜注。,偏頭痛的治療和預防,偏頭痛的預防性治療 1、預防性治療的適應征： 若偏頭痛發(fā)作頻繁，每月3次； 每次持續(xù)時間超過48小時； 疼痛嚴重以及抗偏頭痛急性發(fā)作藥物無效或藥物產(chǎn)生嚴重不良反應者； 先兆期持續(xù)時間過長； 月經(jīng)性偏頭痛。,偏頭痛的治療和預防,2、預防性治療的注意事項： 必須偏頭痛診斷正確； 應該從小劑量開始； 至少連續(xù)服用3月； 預防有效者，在服用9-12個月后應暫停觀察； 預防藥物不能根治，僅能減少發(fā)作或發(fā)作時的疼痛程度與持續(xù)時間； 不能選擇已知無預防效應的藥物及用抗偏頭痛急性發(fā)作藥物作為預防藥。,偏頭痛的治療和預防,3、預防性治療的藥物： （1）普萘洛爾（心得安） 普萘洛爾為腎上腺素受體阻斷劑?？蓽p少發(fā)作65（平均44），不良反應小。開始劑量為20-40mg/d，逐漸增加至60-200mg/d，一般劑量為60-160mg/d。當達到有效劑量時，可改服長效制劑，每日一次即可。常見不良反應為困倦、胃腸道不適，尤其是腹瀉、脹氣、體重增加。哮喘及充血性心衰為絕對禁忌證。,偏頭痛的治療和預防,（2）丙戊酸 丙戊酸具有促進GABA合成及阻斷GABA降解的作用。用以預防偏頭痛發(fā)作的劑量比用以抗癲癇發(fā)作的量小。一般劑量為400-600mg/d，不良反應有嗜睡、胃腸道不適、抑郁、記憶減退、體重增加及脫發(fā)。禁忌證：肝功障礙、妊娠及血小板減少。,偏頭痛的治療和預防,（3）鈣拮抗劑-氟桂利嗪： 氟桂利嗪具保護腦缺血作用，以及細胞外Ca2+增加可引起血管收縮效應，故用以作為偏頭痛預防藥，是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學驗證有效預防偏頭痛發(fā)作的鈣通道阻滯劑。開始劑量5mg/d，男性可增至10mg/d。常見不良反應有抑郁、體重增加及錐體外系癥狀。,偏頭痛的治療和預防,氟桂利嗪若應用2個月未見預防效果，應該停藥。若有效，維持劑量為每周5天，預防用藥6個月后也應停藥，以避免不良反應，尤其是錐體外系不良反應。 禁忌證：抑郁、肥胖及錐體外系疾病。,偏頭痛的治療和預防,（4）苯噻啶及甲基麥角酰胺 以往為常用的偏頭痛預防藥物，但現(xiàn)僅用以預防叢集性頭痛發(fā)作。苯噻啶0.5mg口服，每日3次，7天后可增至1mg，每日3次。最大劑量每日6mg，連續(xù)服用不超過6個月，常有嗜睡、乏力及體重增加等不良反應。甲基麥角酰胺每日2-6mg，用藥一般不超過6個月。,偏頭痛的治療和預防,（5）、中藥步長頭痛寧 頭痛寧以中醫(yī)理論為基礎，精選六味藥 物組方而成：天麻、全蝎、防風、土茯苓、制何首烏、當歸。,偏頭痛的治療和預防(頭痛寧組方),天麻,全 蝎,祛風解痙， 攻毒散結， 通絡止痛 。,又名“赤箭” ，辛、溫、無毒。 天麻的傳統(tǒng)功效為：“平肝息風，止痙，鎮(zhèn)痛。,君 藥,君 藥,防 風,土茯苓,味甘、辛，性溫。 有發(fā)表、祛風、除濕的功能。,味甘、淡，性平。 有清熱、除濕、解毒的功能。,臣 藥,臣 藥,偏頭痛的治療和預防(頭痛寧組方),當 歸,制何首烏,性微溫，味甘、澀。歸肝、腎經(jīng)。具有補益精血，養(yǎng)肝安神。,味辛、甘，性溫。入肝、心、脾經(jīng)。具有補血、和血的功能，治療血虛頭痛，眩暈有很好的療效。,佐 藥,佐 藥,偏頭痛的治療和預防(頭痛寧組方),偏頭痛的治療和預防,臨 床 觀 察 (步長頭痛寧膠囊治療偏頭痛),經(jīng)統(tǒng)計學分析：P0.05，有顯著性差異；說明治療組總體療效優(yōu)于對照組。,偏頭痛的治療和預防,臨 床 觀 察 (頭痛寧膠囊治療緊張型頭痛)：,經(jīng)統(tǒng)計學分析：P0.05，有顯著性差異；說明治療組總體療效優(yōu)于對照組。,偏頭痛的治療和預防,頭痛寧作用機理 頭痛寧膠囊調(diào)節(jié)5-羥色胺（5-HT）受體的功能，阻斷腦膜血管的異常擴張、有效止痛。 全蝎中蝎毒多肽為小分子形式，而且活性極強，可刺激血腦屏障開放，使藥物直接作用“頭痛