神志意識的觀察(講座)-長沙市第四醫(yī)院神經外科何承彪.pptVIP

神志意識的觀察(講 座),長沙市第四醫(yī)院神經外科何承彪,神志意識的觀察,在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是： 1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。 2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。 3.也為了判斷療效和預后 即便是輕度頭部外傷不論受傷當時有無昏迷，為了防止發(fā)血腫的漏診，均應進行一段時間的觀察與追蹤。在眾多的觀察項目中，以意識觀察最為重要。,神志（意識）的觀察,何謂意識？ 所謂意識：意識是中樞神經系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產生的有意義的應答能力。 能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。 中樞神經系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產生的有意義的應答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。 神志包括兩個方面內容 1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意識內容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等,神志（意識）的觀察,意識的維持依賴大腦皮質的興奮。腦干上行網狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團，再內引彌散投射至大腦皮質，使整個大腦皮質保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網狀激活系統(tǒng)受損可導致意識障礙。,神志（意識）的觀察,大腦皮質根據(jù)其功能特點可分為感覺皮質，運動皮質和聯(lián)合皮質。 聯(lián)合皮質包括前額葉聯(lián)合皮質，頂葉聯(lián)合皮質，顳葉聯(lián)合皮質，枕葉聯(lián)合皮質和邊緣葉聯(lián)合皮質，約占整個大腦皮質的75%。 聯(lián)合皮質不參與純粹意義上的感覺或運動功能。聯(lián)合皮質共同涉及腦高級功能的許多方面，包括隨意運動，感覺感知，認知，情感行為，記憶和語言等。,神志（意識）的觀察,綜上得知：大腦皮質機能活動的綜合是意識的內容和源泉，而腦干網狀結構和丘腦非特異性核團相互作用形成的上行網狀激活系統(tǒng)是意識的開關。 換而言之：大腦皮質是產生意識內容的物質基礎，是必要條件；上行網狀激活系統(tǒng)是產生意識的充分條件。所以要維持正常的神志意識缺一不可。,神志（意識）的觀察,舉例1 ： 植物人：是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上 。 植物人即上行網狀激活系統(tǒng)功能正學，而因大腦聯(lián)合皮質受損，即產生意識的物質基礎喪失，所植物人的意識內容是空白的。,神志（意識）的觀察,舉例2 DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等 表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產生意識的大腦皮質功能正常，但由于上行網狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質得不到非特異性剌激，不能維持機體的醒覺狀態(tài)。而醒覺狀態(tài)是產生意識的充分條件。,神志（意識）的觀察,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 2昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。 3昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴重程度可分為三級： 1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。 2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。 3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。,神志（意識）的觀察,以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。 譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。,神志（意識）的觀察,腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時，其確定標準是：患者對外界任何刺激均無反應，無任何自主動動，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時間至少12小時，經各種搶救無效。,神志（意識）的觀察,意識觀察即重要又不易掌握，對意識障礙程度的分級，迄今已有多種方法用于臨床，神內，神外，診斷學及神經病學上的分類各不相同。 神內分為：輕度意識障礙（意識模糊嗜睡狀態(tài)）；中度意識障礙 （昏睡狀態(tài)，譫妄狀態(tài)，混濁狀態(tài)）；昏迷狀態(tài)(淺昏迷，中昏迷，深昏迷狀態(tài)） 診斷學上分為:嗜睡；意識模糊；昏睡；昏迷（輕度昏迷，中度昏迷和深度昏迷） 神經病學上分為：以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 神外分為： 神清，意識模糊，昏迷（淺昏迷，昏迷，深昏迷） Glasgow昏迷評分法E1-4V1-5M1-6,神志（意識）的觀察,神外分為意識清楚，意識模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個階段或級別。 1意識模糊為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，因而也是最需要熟悉和關注的。在此階段對外界反應能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語言錯亂，定向障礙(不能辯別時間，地點，人物)、躁動，譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應或呼之能睜眼這種最低限度的合作。 2 淺昏迷指對語言已完全無反應，對痛覺尚敏感的意識障礙階段，痛刺激（如壓眶上神經）時，能用手簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉。 3 昏迷指痛覺反應已甚遲鈍，隨意運動已完全喪失的意識階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在。 4深昏迷時對痛刺激的反應完全喪失，雙側瞳孔散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。,神志（意識）的觀察,在實際應時除了要指出意識障礙的階段性以外，還須對一、二項表現(xiàn)如語言，痛覺反應等在程度上加以具體描寫，以資比較，例如:意識模糊，嗜睡，輕喚能醒，僅能回答簡單問題，無錯亂。,神志（意識）的觀察,Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應用于臨床。從睜眼，語言和 運動三個方面分別訂出具體評分標準。 Glasgow昏迷評分法 睜眼反應 言語反應 運動反應 能自行睜眼 4 能對答，定向正確 5 能遵囑完成動作 6 呼之能睜眼 3 能對答，定向有誤 4 刺痛能定位，手舉向痛處 5 刺痛能睜眼 2 胡言亂語，不能對答 3 刺痛時肢體能回縮 4 不能睜眼 1 僅能發(fā)音，無語言 2 刺痛時雙上肢呈過度屈曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛時四肢呈過度伸展 2 刺痛時肢體松馳，無動作 1,神志（意識）的觀察,對GCS評分的剖析： 睜眼反應 ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察 言語反應： 主要是對意識內容的觀察 運動反應：是對大腦皮質和腦干功能的觀 察,神志（意識）的觀察,神內意識觀察評定 一、輕度意識障礙 1.意識模糊：意識呈一過性、短暫性地不清晰，表現(xiàn)為迷罔和茫然感。可有短暫的情 感爆發(fā)，如哭泣、恐懼、不安等。 2.嗜睡狀態(tài)：意識輕度障礙，大部分時間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，意識范 圍不縮小。但注意力不集中，如不繼續(xù)對答，很快又可入睡。思維內容開 始減少。反射都正常。 二、中度意識障礙 1.混濁狀態(tài)：或精神錯亂狀態(tài)，意識障礙加重，定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn) 片斷的、不系統(tǒng)的幻覺和妄想。情感反應緊張、不安、恐懼。意識障礙的 波動性 大，時輕時重，晝輕夜重為其特奌。 2.譫妄狀態(tài)：意識障礙嚴重。定向力和自知力均差。注意力渙散，有豐富的錯覺、幻 覺，形象生動而逼真，情感反應恐懼，可有外逃或傷人行為。反射仍正常。 3 昏睡狀態(tài)：意識障礙較重，對外界刺激應答反應減弱，有時發(fā)出含混不清的、無目 的的喊叫。處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激可喚醒，模糊作答，旋 即熟睡。 三、昏迷,意識與CT的對比關系,從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即: 1.只要當四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者不會出現(xiàn)昏迷。,意識與CT的對比關系,從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即: 2. 當四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。,意識與CT的對比關系,從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即: 1.只要當四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者不會出現(xiàn)昏迷。,意識與CT的對比關系,從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即: 2. 當四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。,神志（意識）的觀察,神經外科除了原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性視丘下部損傷和彌漫性軸索損傷（DIA）可以表現(xiàn)為立即深度昏迷外，其余情況下發(fā)生的昏迷，不論緩慢與迅速，都有由輕到重或存在一個中間清醒的過程，這對正確診斷，及時治療和斷定預后都至關重要，這個演變過程即使在監(jiān)護病房也常有疏漏，因此在監(jiān)護設備齊全的條件下，仍舊不可忽視醫(yī)師，特別是護士的床前觀察的基本功。,特殊類型的意識障礙,1.去皮質綜合征：多見于雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。患者表現(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射，角膜反射，甚至咀嚼動作，吞咽，防亂御反射均存在，可有吸吮，強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質強直。該綜合征常見于缺氧性腦病，腦炎，中毒和嚴重顱腦外傷。,特殊類型的意識障礙,無動性緘默癥 又稱睜眼昏迷：由腦干上部和丘腦的網狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。,特殊類型的意識障礙,植物狀態(tài) 是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。,意識障礙的鑒別診斷,1閉鎖綜合征：雙稱之為去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側錐體束和皮質腦干束受累。患者意識清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病，感染，腫瘤，脫髓鞘病