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首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,冠心病介入治療臨床試驗評價,馬長生,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療 穩(wěn)定性冠心病的介入治療 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治療 老年冠心病的介入治療,AMI后IRA通暢的患者死亡率更低,Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 445.,Zahn R, et al. AHA Scientific Session 2000,P0.0001,P=NS,住院死亡/再次心梗發(fā)生率的變化趨勢,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,ZWOLLE 試驗長期隨訪,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,入選395名患者，平均隨訪52年,直接PTCA組的死亡、再梗死和再次血運重建率均明顯低于SK溶栓組,Zijlstra F et al. N Engl J Med, 1999, 341:19 1413-9.,院內(nèi)死亡率（%）,院內(nèi)死亡 院內(nèi)死亡或再梗 院內(nèi)再發(fā)缺血事件,Stone GW, et al. JACC, 1995, 25(2):370-7.,PAMI研究,12個中心入選癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)就診的395例患者，隨機分為t-PA溶栓和急診PTCA組,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,即使是老年患者，直接PTCA也能明顯降低住院期間的死亡與缺血事件發(fā)生率,Nunn CM, et al. JACC, 1999, 33: 640.,PAMI-I 試驗2年隨訪,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,直接PTCA 2年后的主要不良事件發(fā)生率仍顯著低于r-PA溶栓治療,薈萃分析(N=2606):直接PTCA與溶栓治療,Weaver MD, et al. JAMA, 1997, 278:2093-8,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,PTCA能降低30日死亡率，降低全部卒與出血性卒中的發(fā)生率,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,n,n,n,n,n,n,n,n,n,n,n,0.1,1,10,Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,Zwolle試驗與APRICOT試驗對比研究,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,直接PTCA組即刻和3月后的平均殘余狹窄程度比溶栓治療組輕 直接PTCA組的3月再閉塞率明顯低于溶栓治療組,Veen G et al. Am J Cardiol, 1999, 84:763-7.,急性心肌梗死：溶栓后PCI,GRACIA試驗：溶栓后24h內(nèi)支架？,MACE(%),入選500名12h、伴有ST抬高的AMI患者，rt-PA溶栓后隨機分為24h內(nèi)造影并血運重建(支架或CABG)和缺血指導治療組，隨訪30日與1年 MACE包括死亡、MI與因缺血而TVR,溶栓后早期(24h) CAG并血運重建較為安全，不增加早期心臟事件,ESC, 2002,SHOCK試驗,急診血運重建術(shù)可以降低AMI合并心源性休克患者的6個月死亡率,Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625,AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI,302例AMI合并心源性休克的患者隨機接受藥物治療和急診血運重建(PTCA或CABG),AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI,心源性休克：22項回顧性研究匯總分析,Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 461.,比較癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)就診的患者(N=300)立即溶栓、溶栓后轉(zhuǎn)院和立即轉(zhuǎn)院行PTCA對預后的影響,（%）,（min）,Widimsky et al. Eur Heart J 2000，21(10): 823-831,急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療,30日死亡/再梗/中風發(fā)生率,入院-靶血管開通時間,不溶栓直接轉(zhuǎn)院行PCI事件發(fā)生率更低，靶血管開通更早,PRAGUE 研究,ESC, 2002,急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療,30日死亡/再梗/中風發(fā)生率,不溶栓直接轉(zhuǎn)院行PCI安全可行，30日事件發(fā)生率更低,PRAGUE-2 研究,DANAMI-2試驗,急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療,Andersen et al. XIVth World Congress of Cardiology, May 8, 2002,選擇癥狀發(fā)作4mm的AMI患者 轉(zhuǎn)診時間3h，平均轉(zhuǎn)診距離50-55km, MACE: 死亡、再梗、致殘性卒中,伴有ST段抬高的AMI患者，在3小時以內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI的療效也明顯優(yōu)于溶栓治療,急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療,Grines et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(11):1713-9,Air PAMI 研究：高危AMI轉(zhuǎn)院PTCA?,高危AMI患者轉(zhuǎn)院PTCA安全有效，有減少死亡、MACE和缺血的趨勢 本研究樣本量較小，高危AMI轉(zhuǎn)院PTCA的療效有待于進一步研究,AngioJet Rheolytic Thrombectomy System,AMI的介入治療_血栓切吸術(shù),血栓切吸術(shù)的療效遠遠優(yōu)于溶栓治療！,AMI的介入治療_血栓切吸術(shù),無外科支持的醫(yī)院：PTCA還是溶栓？,Anversano T, et al. JAMA, 2002;287(15):19433-51.,C-PORT 研究,在無外科支持的醫(yī)院接受直接PTCA同樣優(yōu)于溶栓治療,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療 穩(wěn)定性冠心病的介入治療 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治療 老年冠心病的介入治療,與藥物治療相比， PTCA組的心絞痛緩解率明顯較高，運動耐力和生活質(zhì)量也有所提高 ！,支架時代前的ACME試驗5年隨訪結(jié)果,穩(wěn)定性冠心?。核幬镏委熍cPCI,Alderman E et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 32:1-7.,入選1018例既適合PTCA又適合藥物治療的冠心病患者，平均隨訪2.7年 術(shù)后6月PTCA組患者心絞痛緩解和運動耐量改善要好于藥物治療組,PTCA(無支架)改善心絞痛癥狀以增加心肌梗死的發(fā)生率為代價！,支架時代前的RITA-2試驗,穩(wěn)定性冠心?。核幬镏委熍cPCI,Lancet, 1997, 350:461 8,Pitt B, et al. N Engl J Med, 1999;341:70-6,穩(wěn)定性冠心病：藥物治療與PCI,使用他汀類藥物強化調(diào)脂治療能減少1支或2支病變穩(wěn)定CAD患者的缺血事件，推遲或減少血運重建 ！,支架時代的AVERT研究,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療 穩(wěn)定性冠心病的介入治療 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治療 老年冠心病的介入治療,比較早期保守與侵入性治療的臨床試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,Christopher P, et al. Am Heart J, 2002, 103:377-80.,TIMI IIIB Investigators. Circulation 1994;89:1545-56,TIMI IIIB試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,早期侵入性治療能減少再住院，縮短住院日，但未改善預后！,入選了201例不適合溶栓(NSTEMI或有溶栓禁忌證)的AMI患者，隨機分為早期保守治療與早期侵入性治療兩組 兩組血運重建率分別為58和37,MATE試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,36月無再梗與MI,早期侵入性治療組住院缺血時間和死亡的總發(fā)生率較低，但平均隨訪2.1年后兩組死亡和再梗死發(fā)生率無差異,McCullough PA, et al. JACC, 1998, 32(3):596-605.,ACS早期介入治療與早期保守治療,Cannon CP , et al. N Engl J Med, 2001, 344: 1879-87,FRISC II研究6月隨訪,6月累計MACE發(fā)生率,入選2220名UA/NSTEMI患者，隨機分為早期保守治療與早期侵入性治療(4-48h)兩組 MACE:包括死亡、非致死MI和因ACS再住院,早期侵入性治療的6個月MACE發(fā)生率更低！,TACTICS (TIMI-18)試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,TIMI心絞痛危險分級較高(中高危)的患者才能從早期侵入性治療獲益！,Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.,TACTICS 試驗：TnT與MACE發(fā)生率,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,只有TnT陽性的患者接受侵入性治療才能降低MACE發(fā)生率！,Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.,ACS早期介入治療與早期保守治療,FRISC II 與 TACTICS 試驗MI發(fā)生率,FRISC II與TACTICS一致表明，侵入性治療能降低6個月MI發(fā)生率 FRISC II增加、而TACTICS減少侵入性治療的30日MI，可能與TACTICS試驗中GP IIb/IIIa的保護作用有關(guān),Dalteparin,Tirofiban,OASIS登記與OASIS-2試驗匯總分析,UA/NSTEMI：早期侵入性治療哪個更好？,Cronin L, et al. Circulation, 2001, 104:269-74.,將OASIS登記中的8010名患者和OASIS-2試驗中的10141名患者進行匯總分析,早期侵入治療與住院卒中的發(fā)生率,盡管無ST段抬高的ACS早期侵入性治療合并卒中較少見，但死亡率較高。早期CABG是住院卒中的強烈獨立預測因素！,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療 穩(wěn)定性冠心病的介入治療 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治療 老年冠心病的介入治療,1829例患者，隨機分為CABG組和PCI組，平均隨訪7.8年,7年生存率%,P0.001,P=NS,DM患者CABG（內(nèi)乳動脈）的遠期生存率優(yōu)于PCI 非DM患者兩者的遠期生存率無顯著差別,BARI investigators. JACC, 2000, 35: 1122.,糖尿病患者的介入治療,BARI試驗亞組分析,Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.,糖尿病患者的介入治療,ARTS試驗糖尿病亞組分析,隨訪天數(shù),無事件生存率(%),多支病變DM支架術(shù)的1年結(jié)果不如糖尿病CABG或非糖尿病支架術(shù),Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.,糖尿病患者的介入治療,ARTS試驗糖尿病亞組分析,多支病變糖尿病患者CABG能減少1年的MACE，但有增加腦血管事件的可能,12月事件發(fā)生率(%),糖尿病患者的介入治療,*IMA搭橋優(yōu)于PTCA,糖尿病患者PCI與CABG的生存率,老年糖尿病多支病變：20年隨訪結(jié)果,Van Domberg RT, et al. Eur Heart J, 2001, 2000, 23:543-9.,糖尿病患者的介入治療,老年糖尿病多支病變亞組10年內(nèi)CABG的生存率略優(yōu)于PTCA,10年后兩者相當,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療 穩(wěn)定性冠心病的介入治療 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治療 老年冠心病的介入治療,老年冠心病PCI：當代結(jié)果,NCN 資料,結(jié)論：80歲以上老年P(guān)CI發(fā)生并發(fā)癥的風險是80歲以下患者的24倍,Batchelor WB. JACC, 2000, 36:723-30.,19941997年22家NCN(National Cardiovascular Network)中7472名80歲與102236名80歲的PCI患者,介入治療和搭橋相互支持的演變,B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手術(shù)后補救接受CABG 與PCI的169例患者,Orford JL ACC Mar.18-21 2001.,老年冠心病_血運重建還是藥物治療？,TIME試驗,結(jié)論：75歲以上、使用抗心絞痛藥物后仍有心絞痛癥狀的的老年冠心病患者應(yīng)考慮血運重建治療,The TIME investigators. Lancet, 2001, 358:961-7.,入選305名75歲、CCS 2級(使用2種以上抗心絞痛藥物)的慢性CAD患者，隨機接受血運重建和藥物治療，主要終點為6個月生活質(zhì)量與MACE(死亡、非致死MI、因ACS再入院),老年冠心病的介入治療,*MACE：死亡、急診CABG、MI,75歲以上患者支架術(shù),結(jié)論：75歲以上的老年冠心病患者支架術(shù)的住院與遠期死亡率更高，但3年MACE發(fā)生率無差異,Munoz JC, et al. Am Heart J, 2002, 143:620-6.,比較76名75歲與860名75歲支架患者的近期與遠期效果，平均隨訪3(3.2 1.4)年,老年人血運重建治療的生存率,APPRO