課件支氣管哮喘bronchialasthma.ppt

支氣管哮喘 （bronchial asthma）,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,趙建平,學時數(shù)：2學時,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理,講授目的和要求,概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,講授主要內(nèi)容,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定義,哮喘的炎癥學說,老觀念-痙攣學說 反復解痙治療 新進展-炎癥學說 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特異性變應性炎癥 嗜酸性粒細胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection 特異性炎癥： 紅，腫，痛，熱 中性粒細胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療,一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動,病因和發(fā)病機制,二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關,粘液分泌過多,嗜酸性細胞,肥大細胞,抗原,Th2 細胞,血管擴張 新血管形成,血漿滲出 水腫形成,中性粒細胞,粘 液 栓,巨噬細胞/ 樹突狀細胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點,速發(fā)性哮喘反應(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常 遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天,早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖 反復發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥 發(fā)作,激素療效 反應,時間,哮喘炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,增加炎癥細胞數(shù)量 上皮損傷,支氣管收縮 黏膜水腫 氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細胞增殖 增加細胞外基質(zhì),一、癥狀 反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應性哮喘患者可無喘息,臨床表現(xiàn),二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn),1、血液檢查 2、痰液檢查 3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復正常 4、動脈血氣分析 5、胸部X線檢查 6、特異性變應原的檢測,實驗室和其它檢查,1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標準,(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,(二)病情嚴重程度分級 哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分 1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療 見表1,表1 正規(guī)治療前哮喘嚴重度分級,治療前的臨床表現(xiàn),癥狀,夜間癥狀,PEF,STEP 4 重度持續(xù),STEP 3 中度持續(xù),STEP 2 輕度持續(xù),STEP 1 間歇發(fā)作,連續(xù)有癥狀 限制日?；顒?每天又有癥狀 每天需用2-激動劑 發(fā)作時影響活動,1 次/周但 1次/天,1 次/周,頻繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 預計值 變異率 20-30%,80% 預計值 變異率 20%,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),表2 治療期間（已用藥） 哮喘病情嚴重程度分級診斷標準,表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,容易誤診的疾病,哮喘 咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎 毛細支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治療無效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復性 家族史,抗生素治療通常有效 肺功能可逆性小,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心 臟病,并發(fā)癥,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應性肺浸潤,鑒別診斷,治 療,一、治療目標 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀 2防止哮喘加重 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力 5避免哮喘藥物的不良反應 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的標準 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑 5沒有活動(包括運動)限制 6PEF晝夜變異率20 7PEF正?；蚪咏?8最少或沒有藥物不良反應,三、治療原則 脫離變應原 藥物治療,常用藥物治療 (一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等 1.吸入給藥： 局部抗炎作用強 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應較少,表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關系,2.口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,3.靜脈用藥： 嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd） 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥 有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,(二) 2受體激動劑,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受體激動劑的分類,受體激動劑的分類,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘,舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg,(三)茶堿,2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(六)其他治療哮喘藥物,急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復肺功能 預防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,根據(jù)病情的分度進行治療 1.輕度 效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片 吸入2受體激動劑 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥,2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣,表6 哮喘患者長期治療方案的選擇,注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物