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廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉敬臣,七氟烷在肝功能障礙者麻醉中的應(yīng)用,概 述,肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能; 肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的; 麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個方面的問題: 肝功能障礙時麻醉藥物體內(nèi)過程的改變; 麻醉藥物及麻醉操作對肝臟功能的影響。,麻醉藥與肝臟,一、肝功能障礙對藥代動力學(xué)的影響,吸收,分布,生物轉(zhuǎn)化,排泄,(一)對麻醉藥吸收的影響,肝功能不全膽汁的形成或排泄障礙脂肪不能形成微粒脂肪瀉。 脂肪瀉:無機鹽及維生素及一些脂溶性高的藥物吸收障礙。,麻醉藥與肝臟,(二)對麻醉藥分布的影響,慢性肝功能不全:肝臟蛋白合成減少藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低 血漿中游離型藥物明顯增加藥物的組織分布范圍擴大,半衰期延長。 肝硬化:苯巴比妥:半衰期50% 咪唑安定:半衰期50% 哌替啶:半衰期50% 嗎啡與芬太尼:半衰期300% 若不調(diào)整給藥方案,則易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積, 出現(xiàn)毒副反應(yīng)。,麻醉藥與肝臟,(三)對麻醉藥生物轉(zhuǎn)化的影響,肝臟對麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化: 將脂溶性的、有活性而無法排出的藥物轉(zhuǎn)變成水溶性的、滅活的藥物從而能夠通過腎臟或膽道排出體外 I相反應(yīng):主要通過細胞色素P450實現(xiàn),是指將極性基團如- OH、- COOH、- NH2導(dǎo)入藥物分子中的氧化、還原和水解反應(yīng)等。 II相反應(yīng):I相代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)物或具有極性基團的原型藥物與谷胱甘肽,葡萄糖醛酸或硫酸根等基團結(jié)合。 相反應(yīng):有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(oatp)的藥物轉(zhuǎn)運 肝臟疾病時,肝細胞功能受損,肝藥酶活性和數(shù)量減少 藥物半衰期延長,血藥濃度增高,長時間用藥還可引起蓄積性中毒,麻醉藥與肝臟,(四)對麻醉藥排泄的影響,肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。 肝功能衰竭:肝外器官對丙泊酚的清除呈顯著的代償性增強使丙泊酚的清除率增加可能不會出現(xiàn)藥物蓄積和作用時間延長。,麻醉藥與肝臟,二、肝功能障礙患者的用藥原則,盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對肝臟無毒性的藥物。 精簡用藥種類,減少或停用無特異性治療作用的藥物。 避免使用需在肝臟中代謝活化的前體藥物,直接選用活性藥物。 正確評估肝功能受損程度,合理選藥: 必須使用有肝毒性的藥物時,應(yīng)嚴密實施生化監(jiān)護; 必須使用經(jīng)肝臟清除的藥物時,應(yīng)調(diào)整給藥劑量。 正確解讀血藥濃度監(jiān)測結(jié)果。 禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。 避免使用ACEI和NSAIDs。,對七氟烷特點的認識,三、七氟烷的臨床特點,誘導(dǎo)-舒適 控制-精確 蘇醒-快捷 循環(huán)-影響小 臟器-保護,誘導(dǎo)-舒適,水果味對咽喉、氣道無刺激 不引起咳嗽反射或喉痙攣 不增加呼吸道分泌;擴張支氣管 快速-血/氣分配系數(shù)低(血氣溶解度低) 適合于: 難以靜脈注射的小兒患者 門診病人 采用面罩誘導(dǎo),七氟烷的臨床特點,適于面罩誘導(dǎo): 患者的接受度高:無異味;免除注射疼痛 自主呼吸的維持:適于特殊氣道,可避免使用肌松藥,控制-精確,血/氣分配系數(shù)低,0.630.69 肺泡濃度(FA)和吸入濃度(FI) 之間的差值越大,麻醉控制越精確,快速起效,快速排出更精確控制麻醉深度控制麻醉誘導(dǎo)和蘇醒,SEVOFLURAN,Eger, E., Eisenkraft J, et al.,七氟烷的臨床特點,臨床研究: 七氟烷能和異丙酚一樣快速誘導(dǎo),快速,Philip et al. Anesth Analg ,1999;89:623-7,七氟烷的臨床特點,蘇醒-快捷,七氟烷,異丙酚,達到對指令有反應(yīng)的分鐘數(shù),Motsch et al. Anaesthesist, 1996;45:S57-62,七氟烷的臨床特點,循環(huán)-影響小,與異氟烷相比,七氟烷在循環(huán)控制方面更有優(yōu)勢,清醒 手術(shù)2min 手術(shù)15min 手術(shù)60min 術(shù)畢前5min,七氟烷的臨床特點,器官保護-心臟,七氟烷不釋放兒茶酚胺 不引起心律失常 擴張冠狀血管增加冠脈血流量 缺血預(yù)適應(yīng):激活KATP通道 抑制缺血期線粒體功能減少自由基產(chǎn)生,七氟烷的臨床特點,器官保護-肝臟,七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑。七氟烷肝臟代謝率為2.89%,經(jīng)肝細胞色素P450系統(tǒng)水解,醚鍵斷裂,產(chǎn)生六氟異丙醇和二氧化碳和無機氟,期間無自由基產(chǎn)生,不增強肝臟脂過氧化反應(yīng)。其余以原形經(jīng)呼氣排出。,七氟烷的臨床特點,臨床上七氟烷較異氟烷和氟烷肝損害小。七氟烷不抑制肝臟的氧耗,其不會對肝細胞內(nèi)呼吸及代謝造成不良影響,這對肝功能減退患者十分有利。,七氟烷的臨床特點,器官保護-腦,抑制缺氧缺血性去極化 減少缺血期間ATP的消耗,維持神經(jīng)元所需的能量 七氟烷預(yù)處理的劑量依賴性激活KATP 抑制缺血期神經(jīng)元的鈣離子和興奮性氨基酸濃度升高 增加神經(jīng)元的存活率和促進神經(jīng)元功能恢復(fù),七氟烷的臨床特點,與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較,誘導(dǎo):呼吸抑制程度相對較輕 新建立自主呼吸的時間更短 血流重動力學(xué)更平穩(wěn) 呼吸道刺激小,肺順從性好,七氟烷的臨床特點,維持:血/氣分配系數(shù)低,快速準(zhǔn)確調(diào)控麻醉深度 血流動力學(xué)穩(wěn)定,維持心率、血壓、心臟指數(shù) 的平穩(wěn) 直接監(jiān)測麻醉氣體濃度,麻醉作用完全:足夠的麻醉深度 :術(shù)中知曉發(fā)生率遠 低于丙泊酚 鎮(zhèn)痛協(xié)同作用 肌松協(xié)同作用,蘇醒:快速蘇醒,認知清晰,七氟烷的臨床特點,與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較,肝病患者 非肝臟手術(shù),肝部分切除手術(shù),肝移植手術(shù),四、七氟烷在臨床應(yīng)用,長期以來臨床上的偏見-肝毒性?,七氟烷不同于已被淘汰對肝臟有影響的氟烷,大量臨床研究表明七氟烷及其降解產(chǎn)物對肝功能的影響很小。七氟烷代謝產(chǎn)物中沒有TFA(三氟乙酸)或相關(guān)化合物,所以不會產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)。對于以前有過術(shù)后發(fā)熱或術(shù)后黃疸病史的病人,七氟烷并沒有禁忌癥。,(一)肝病患者非肝臟手術(shù),國外學(xué)者Chandra KP,SunainaTK等報道稱七氟烷在肝臟代謝率極低,導(dǎo)致藥物性肝炎的發(fā)生率較小。因此,異氟烷吸入劑仍為肝病患者非肝臟手術(shù)麻醉的可靠用藥。 Chandra KP,Sunaina TK,etc.Perioperative risk factors in patients with liver disease undergoing non-hepatic surgery.World J Gastrointest Surg. 2012 December 27; 4(12): 267274.,七氟烷在臨床應(yīng)用,(二)肝部分切除手術(shù),肝硬化病人肝功能儲備不足,手術(shù)后易發(fā)生蘇醒延遲或肝功能衰竭等并發(fā)癥。 相對于全憑靜脈麻醉,七氟烷麻醉可使行肝部分切除術(shù)的肝硬化病人術(shù)后蘇醒時間縮短,減少病人在恢復(fù)室的滯留時間,同時未致明顯的肝損害,有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。,七氟烷在臨床應(yīng)用,國內(nèi)學(xué)者姚乃修等比較了七氟烷和異丙酚用于肝硬化患者肝部分切除術(shù)對肝功能的影響。 在術(shù)后24h和48h,兩組ALT和AST水平均較術(shù)前明顯增高(P0.05) ,因此七氟烷用于肝硬化患者肝部分切除術(shù),未致明顯的肝損害,有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。,七氟烷在臨床應(yīng)用,國外學(xué)者BedirliN和國內(nèi)學(xué)者黃祥等都有報道,七氟烷對肝臟部分切除手術(shù)中的肝臟缺血再灌注損傷(HIRI)有保護作用,這可能是通過抑制氧自由基生成,減少脂質(zhì)過氧化來實現(xiàn)的。,七氟烷在臨床應(yīng)用,Bedirli N,Ofluoglu E,Kerem M. Hepatic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and iosflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury modeJ.Anesth Analg,2008,106(3):830-837,(三)肝移植手術(shù),國外學(xué)者Alonso等報道在肝臟移植手術(shù)麻醉中使用七氟烷對肝功能的影響與丙泊酚相比無差異。,七氟烷在臨床應(yīng)用,Alonso Menrguez B, Gajate Martn L, etc. Retrospective comparative study between sevoflurane and propofol in maintaining anaesthesia during liver transplant: Effects on kidney and liver function . Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 May;59(5):237-43.,國內(nèi)學(xué)者陳凡把28例肝移植術(shù)病人隨機分為七氟烷組和丙泊酚組,通過監(jiān)測術(shù)后肝功能指標(biāo),與異丙酚進行比較,探討
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