課件：二尖瓣成形環(huán)的應(yīng)用PPT課件.ppt

二尖瓣成形環(huán)的合理應(yīng)用 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 孟 旭,GW-ICC 2005,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,2,二尖瓣裝置不同部位在不同病理改變下的變化,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,3,瓣環(huán)修復(fù)術(shù)的發(fā)展 從1955年臨床上能實(shí)行心內(nèi)直視手術(shù)后的幾年中，由于尚不能常規(guī)應(yīng)用人造瓣膜，故有幾位研究者對不同形式的二尖瓣成形術(shù)進(jìn)行了探索，其中最耐用的技術(shù)分別由Lillehei、Merendino以及Wooler所發(fā)明，但因?yàn)橛性S多病人效果不佳，到了1961年和1962年人工瓣膜的臨床應(yīng)用后，人們逐漸失去了對瓣膜成形術(shù)的興趣。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,4,瓣環(huán)修復(fù)術(shù)的發(fā)展,1960年McGoon等報(bào)告了通過折疊脫垂后葉治療單純后葉腱索斷裂，然后進(jìn)行縫線縮環(huán)成形術(shù)。 1963年Kay和Egerton描述了選擇性瓣環(huán)成形術(shù)，即對于因冠狀動脈疾病引起的后葉腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的病人，采用縫線縮環(huán)成形技術(shù)。 1965年Reed等在紐約大學(xué)報(bào)告了非對稱性瓣環(huán)成形技術(shù)，該技術(shù)主要折疊后葉瓣環(huán)和部分折疊前葉瓣環(huán)，使二尖瓣交界處變窄。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,5,1968年Carpentier施行了第一例采用人工環(huán)的二尖瓣環(huán)成形術(shù)。 1980年Reed等總結(jié)了196例病人的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)僅8%的病人需再次手術(shù)，發(fā)生血栓率也很低。 1992年Czer等報(bào)告了60例冠心病合并有二尖瓣關(guān)閉不全的病人，對27例用Carpentier環(huán)行瓣環(huán)成形術(shù)和33例用Kay縫合交界瓣環(huán)成形術(shù)的結(jié)果進(jìn)行比較。前者比縫線法更能使二尖瓣環(huán)縮小，且在糾正二尖瓣關(guān)閉不全方面的結(jié)果遠(yuǎn)為優(yōu)越（96%對67%）但兩組間一年內(nèi)的生存率相似，臨床狀況的改善也相似。,瓣環(huán)修復(fù)術(shù)的發(fā)展,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,6,后來研究顯示二尖瓣環(huán)是一個(gè)呈非平面的“馬鞍形”空間構(gòu)像, 并且隨著心動周期發(fā)生立體形態(tài)和大小的變化, 這種變化率達(dá)2035%. 研究觀察到應(yīng)用硬質(zhì)二尖瓣環(huán)行二尖瓣修復(fù)術(shù)后, 不但人體二尖瓣環(huán)被強(qiáng)制成與人工成形環(huán)形態(tài)相似的“D”形, 破壞了生理性的二尖瓣環(huán)立體形態(tài), 而且二尖瓣環(huán)的口徑保持相對固定, 二尖瓣口面積從而失去了周期性的變化。 1975 年Duran針對Carpentier硬質(zhì)二尖瓣環(huán)的這項(xiàng)缺點(diǎn), 設(shè)計(jì)出Duran 軟環(huán)并于首次應(yīng)用于臨床 ,瓣環(huán)修復(fù)術(shù)的發(fā)展,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,7,1998年Eisenmann報(bào)告96例后葉脫垂患者接受二尖瓣成形術(shù)而不用人工瓣環(huán)，術(shù)后5年90%患者不需再手術(shù)。 2000年Nagy報(bào)告130例縫線環(huán)縮二尖瓣環(huán)術(shù)，術(shù)后5年生存率為86.5%。 2003年Maisano報(bào)告81例單純“Edge-to-Edge”二尖瓣成形術(shù)中期隨訪結(jié)果，術(shù)后4年無再手術(shù)率為89%。,瓣環(huán)修復(fù)術(shù)的發(fā)展,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,8,二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,9,二尖瓣環(huán)解剖 Mitral annulus anatomy,二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個(gè)瓣環(huán)的三分之一 (1)左纖維三角-位于二尖瓣前葉與主動脈左冠瓣的接合部 (2)右纖維三角-是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動脈根部的交合點(diǎn), 而且也稱之為心臟中心纖維體。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,10,二尖瓣瓣環(huán)的纖維不連續(xù)性 Disconnection of mitral annulus,A：二尖瓣環(huán)全部為纖維成分組成 B：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成分組成 C：二尖瓣環(huán)的纖維成分非對稱性缺失 D：二尖瓣環(huán)的纖維成分間斷對稱性缺失,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,11,二尖瓣瓣環(huán)的立體動態(tài)結(jié)構(gòu) Dynamic structure of mitral annulus,二尖瓣環(huán)呈馬鞍型(或D型或腎型)，水平和垂直面均可以運(yùn)動和形態(tài)改變，瓣環(huán)最小直徑與最大直徑的比值約為0.75。鞍型瓣環(huán)的最高點(diǎn)位于二尖瓣前環(huán)中點(diǎn)，二尖瓣環(huán)水平方向后瓣環(huán)在心臟收縮期移向前環(huán)而舒張期遠(yuǎn)離二尖瓣前環(huán)。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,12,二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。,二尖瓣瓣環(huán)的立體動態(tài)結(jié)構(gòu) Dynamic structure of mitral annulus,End systole,End diastole,左心房（LA）,左心室（LV）,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,13,二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義 Clinical significance of mitral annulus anatomy,生理狀態(tài)下二尖瓣瓣環(huán)的運(yùn)動性是 臨床選用軟性人工瓣環(huán)優(yōu)于硬性人工瓣 環(huán)進(jìn)行瓣環(huán)成型術(shù)的重要原因。 瓣環(huán)運(yùn)動的異常可以改變附著瓣膜 瓣尖的應(yīng)力分布和前后瓣葉對合面積， 能影響瓣葉成型手術(shù)的效果和遠(yuǎn)期預(yù)后 The flexible ring is preferred due to the physiological movement of the mitral annulus in vivo,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,14,二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義 Clinical significance of mitral annulus anatomy,2前瓣環(huán)形態(tài)和長度改變不明顯，后 瓣環(huán)缺乏纖維條索而薄弱，并且是瓣環(huán) 不完整現(xiàn)象的主要表現(xiàn)區(qū)域，是二尖瓣 瓣環(huán)擴(kuò)大的主要部位，進(jìn)行瓣環(huán)成型時(shí) 主要為后瓣環(huán)的矯正 Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repaired,Left trigone marker,Right trigone marker,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,15,3前瓣環(huán)為主動脈左/無冠瓣環(huán)的延續(xù)，成型時(shí)此區(qū)域人工瓣環(huán)應(yīng)用并非完全必要，使得應(yīng)用C形或條帶（band）瓣環(huán)成為可能。另外要注意縫針不宜過深，以免損傷主動脈瓣。 Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve.,二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義 Clinical significance of mitral annulus anatomy,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,16,4后瓣環(huán)近前交界處有左冠狀動脈旋支緊鄰。左冠脈優(yōu)勢者旋支與后瓣環(huán)的間距約為36.5毫米，平均4.1毫米；右冠優(yōu)勢者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術(shù)進(jìn)針時(shí)應(yīng)該注意防止旋支及其伴隨靜脈或冠狀靜脈竇的損傷。 Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it.,二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義 Clinical significance of mitral annulus anatomy,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,17,二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大 二尖瓣瓣環(huán)鈣化 Mitral annulus enlargement Mitral annulus calcification,二尖瓣瓣環(huán)的病變 Mitral annulus pathology,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,18,二尖瓣瓣環(huán)修復(fù)術(shù)相關(guān)技術(shù),2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,19,術(shù)中確定纖維三角的方法 Identify the Left and right trigone,瓣環(huán)修復(fù)術(shù)相關(guān)技術(shù)/人工瓣環(huán)成形術(shù),2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,20,安置纖維三角縫線 用2-0縫線，分別在兩個(gè)纖維三角縫合一針，跨度為4mm,瓣環(huán)測量 把手柄插入塞規(guī)，印有“M”的那面朝上。將事先安置好的兩個(gè)三角區(qū)的縫線，分別通過塞規(guī)前部的凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)。如塞規(guī)的兩個(gè)凹槽正好對著兩個(gè)三角，并且塞規(guī)的表面積和前葉的面積相一致，那么這個(gè)塞規(guī)的大小就是所要選擇的人工瓣環(huán)的大小。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,21,安置前瓣環(huán)縫線 先在兩個(gè)三角之間的前瓣環(huán)間斷安置縫線，每針跨度約2mm,縫線上行穿掛人工瓣環(huán)的針距宜為2mm,有益前瓣環(huán)正常曲度的維持。,安置交界和后瓣環(huán)縫線 在交界處和后瓣環(huán)安置縫線，跨度為約4mm。將這些縫線分別穿過人工瓣環(huán)，并且在人工瓣環(huán)上的跨度為2mm，這樣可以起到縮小擴(kuò)大的后瓣環(huán)的作用。通?？偣部p合約11-13針，縫合時(shí)注意不要縫到回旋支。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,22,用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時(shí)向上提縫線,去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結(jié)縫線，最后去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,23,二尖瓣環(huán)修復(fù)術(shù)的相關(guān)問題,1左室流出道梗阻和SAM征 發(fā)病率為2-10%，多見于退化性二尖瓣病變時(shí)，機(jī)理是二尖瓣前葉在收縮期向前移位（SAM征），進(jìn)入左室流出道，確切原因仍有爭議。多數(shù)人認(rèn)為與瓣葉對合線前移有關(guān)，主要由人工瓣環(huán)型號過小及后葉組織冗長所致。盡管可能還有其它的發(fā)生機(jī)制，但冗長的后葉組織是SAM征發(fā)生必不可少的因素。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,24,有報(bào)道SAM征的發(fā)生在硬環(huán)更為常見，原因可能與收縮期二尖瓣前后徑的減小和瓣葉對合點(diǎn)的前移有關(guān)。SAM征也可發(fā)生于軟環(huán)，甚至在不用人工環(huán)時(shí)因?yàn)榈蜏?、低血壓、兒茶酚胺引起的高動力狀態(tài)和小的左室腔也可發(fā)生，而SAM征最常見的發(fā)生時(shí)期是體外循環(huán)后即刻。 二尖瓣修復(fù)術(shù)后的輕度SAM征可以保守治療。Grossi等證明多數(shù)術(shù)中見到的SAM征可隨著時(shí)間而減輕。他們報(bào)道了在439個(gè)二尖瓣修復(fù)術(shù)的病人中有28個(gè)病人有輕到中度的SAM征。血流動力學(xué)特征明顯的SAM征在保守治療后，效果多很明顯，并不需要應(yīng)用正性肌力藥、以及增加前后負(fù)荷。,2019/8/22,25,可編輯,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,26,2術(shù)后二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄非常罕見，只要人工瓣環(huán)型號選擇正確通常不會產(chǎn)生二尖瓣口狹窄。Mohamed 等研究了478名非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)術(shù)后患者，有4名（0.8%）存在二尖瓣狹窄。術(shù)后早期平均二尖瓣口面積為2.7cm2 (2.3-3.2 cm2), 隨訪66個(gè)月后面積變?yōu)?.85cm2(0.4-1.2 cm2)。其后，3個(gè)病人做了二尖瓣置換術(shù)。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,27,3術(shù)中回旋支損傷 二尖瓣成形術(shù)中，尤其是左冠優(yōu)勢型的患者，左回旋支粗大，距 房室溝非常近，術(shù)中易損傷。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,28,4抗凝問題 多數(shù)學(xué)者主張，用人工瓣環(huán)行修復(fù)術(shù)后，應(yīng)予抗凝治療?？鼓幬锿ǔ槿A法林，抗凝時(shí)間一般為3-6個(gè)月，抗凝期間監(jiān)測國際正常比值（INR），將其控制在1.5左右即可，不宜過高以免抗凝出血并發(fā)癥產(chǎn)生。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,29,人工瓣環(huán)的選擇問題,硬環(huán)？軟環(huán)？ 全環(huán)？部分環(huán)？,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,30,Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix 瓣膜成形環(huán),Duran 人工成形環(huán),國產(chǎn)佰仁思瓣膜成形環(huán),Carpentier-Edwards 經(jīng)典二尖瓣環(huán),SJM Tailor Ring,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,31,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,32,軟環(huán)由于在心動周期能減少張力,可以減少組織撕裂的風(fēng)險(xiǎn),軟環(huán)與硬環(huán)選擇問題,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,33,硬質(zhì)和軟質(zhì)人工瓣環(huán)植入后在收縮和舒張期的活動?？梢娷洯h(huán)可以產(chǎn)生更加正常的活動度,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,34,Okata et al. Ann Thorac Surg 1995;59:658,Carpentier ring (n=11) Duran ring (n=15),2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,35,Okata et al. Ann Thorac Surg 1995;59:658,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,36,Krozon等報(bào)告選用硬質(zhì)人工二尖瓣環(huán), 約有6 14% 的患者由于二尖瓣前葉在收縮期的前向運(yùn)動導(dǎo)致左室流出道梗阻; 而采用軟質(zhì)彈性人工二尖瓣環(huán)者則無此并發(fā)癥, 其原因尚未完全闡明。但可能是應(yīng)用硬質(zhì)環(huán)后, 改變了二尖瓣環(huán)原有的“馬鞍形”結(jié)構(gòu), 收縮期使心臟支架的主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)之間的夾角縮小, 二尖瓣前葉及其腱索過度前移, 從而造成了左室流出道梗阻的潛在危險(xiǎn)。該研究又發(fā)現(xiàn), 舒張期使二尖瓣血流與左室長軸間的夾角增大, 血流沖向室間隔, 又是影響左室舒張功能的潛在危險(xiǎn)。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,37,有兩個(gè)有意義的研究對硬環(huán)和軟環(huán)進(jìn)行了更詳細(xì)的比較。 1989年David將25例病人隨機(jī)分成2組，分別使用兩種人工瓣環(huán)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，軟環(huán)組患者在收縮末期容積方面有較大的減少，其他的測定結(jié)果則兩組相似。然而在術(shù)后1年再次檢查時(shí)，兩組間并沒有明顯的不同。 1993年Castro等報(bào)道了18只犬的動物實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用放射標(biāo)記方法測定用兩種瓣環(huán)術(shù)后的左室容積和幾何圖形，用負(fù)荷不敏感指數(shù)測定全心和局部的收縮功能。發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周和6周兩組間無明顯區(qū)別。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,38,全環(huán)和部分環(huán)的選擇問題,Paul Dagum 等于2001年比較了部分軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常對照組之間在心動周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑（兩交界間距離）和前后徑上的變化。發(fā)現(xiàn)部分軟環(huán)和全軟環(huán)均對二尖瓣環(huán)有相同固定作用，即心動周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無明顯變化。但是，部分軟環(huán)保留了與正常對照組一樣的二尖瓣環(huán)生理性彎曲折疊功能，而這一點(diǎn)對于瓣膜修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期療效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,39,目前人工瓣環(huán)的應(yīng)用已經(jīng)成為治療二尖瓣返流的重要方法。大量的研究顯示其效果良好。Deloche在研究了多種不同類型的二尖瓣成形技術(shù)后指出，后葉楔形切除+人工瓣環(huán)這一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式持久性最好，而不使用瓣環(huán)組的風(fēng)險(xiǎn)率最高。人工瓣環(huán)的環(huán)鎖和固定作用對于有退行性變的瓣膜非常重要。 總之，這些研究顯示二尖瓣的人工瓣膜環(huán)在二尖瓣成形手術(shù)中非常重要，其中軟質(zhì)二尖瓣環(huán)似乎較硬質(zhì)二尖瓣環(huán)更符合人體心臟的生理狀態(tài), 可能在臨床效果上會更有利于術(shù)后心功能的恢復(fù).不過這兩種人工瓣環(huán)的遠(yuǎn)期效果到底有沒有明顯差異，目前尚待深入研究。,安貞醫(yī)院心外科二尖瓣成型技術(shù)的研究,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,41,安貞醫(yī)院二尖瓣成型技術(shù)研究,手術(shù)時(shí)間 1984年8月-2005年5月 479例患者，男265例，女214例 年齡37.1719.74（8月-77歲） Carpentier分類（不包括部分心內(nèi)膜缺損） 型：174例（36.3%) 型：252例（52.6%） 型：53例 （11.1%）,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,42,安貞醫(yī)院二尖瓣成型技術(shù)研究,體外循環(huán)時(shí)間：108.2539.52分鐘 主動脈阻斷時(shí)間：75.2531.43分鐘 合并手術(shù)： AVR 60例（12.9%） AVP 12例（2.5%） ASD 31例（6.5%） VSD 46 例（9.6%） PDA 23例（4.8%） TVP109例（22.8%） TVR 1例（0.2%） CABG31例（6.5%） 粘液瘤4例（0.8%） Batista術(shù) 7例（1.5%） Ablation 30例（6.3%）TEE 172例（35.9%） 手術(shù)死亡率: 24例（5.0%）,2019/8/22, 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science,43,安貞醫(yī)院二尖瓣成型技術(shù)研究,長期隨診：319例（70.11%） 隨診時(shí)間：47.2647.57個(gè)月（1444月） 隨診并發(fā)癥：腦出血 1例，腦梗塞 5例 室上速 1例，股動脈血栓1例 隨診死亡：19例（5.9%） 隨診中再次手術(shù)： MVR 18例（5.9%） MVP 1例（0.2%） 隨診心功能： 級 218例（45.5%） 級 59例（12.3%）