疼痛學(xué)析.ppt

目的要求,掌握治療疼痛的藥物種類、三階梯鎮(zhèn)痛原則 熟悉疼痛定義、機(jī)制、常見病,臨床疼痛學(xué)基本概念,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評(píng)估 安樂(lè)走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,國(guó)外臨床疼痛狀況,WHO 1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬(wàn)，死于腫瘤623.5萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家占21，發(fā)展中國(guó)家占。 美國(guó).8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬(wàn)，腰痛7000萬(wàn)，關(guān)節(jié)痛 3600萬(wàn)人之多，因不能發(fā)揮全部能力工作占總?cè)丝谌种?。每年醫(yī)藥費(fèi)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失多達(dá) 億美元。,國(guó)內(nèi)臨床疼痛狀況,我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬(wàn)，每年死于癌癥人140萬(wàn)，城市死亡率13610萬(wàn)，占居民死亡原因首位，農(nóng)村10810萬(wàn)，居第二位。 老齡社會(huì)是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。,癌痛流行病學(xué),癌痛的強(qiáng)度 新癌癥病人3550伴不同程度疼痛 晚期癌癥患者70以上伴疼痛，疼痛為主要癥狀, 其中30為難以忍受的重度疼痛,我國(guó)疼痛控制現(xiàn)狀分析及對(duì)策,開展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變疼痛治療觀念 改變醫(yī)療麻醉藥品供應(yīng)方法，將“限量供應(yīng)”改為“計(jì)劃供應(yīng)”、“備案供應(yīng)” 己經(jīng)公布“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡不受極量限制”文件，并已在2000年藥典臨床用藥須知補(bǔ)充這個(gè)題目，避免藥房審定臨床醫(yī)生處方存在分歧,消除疼痛 減少軀體癥狀 限制藥物及治療的不良反應(yīng) 將心理反應(yīng)降至最低 最大限度地提高生活質(zhì)量 實(shí)現(xiàn)全面關(guān)愛,全面疼痛管理,建立“無(wú)痛”醫(yī)院的設(shè)想,作為個(gè)無(wú)痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)該包括三大方面：急、慢性疼痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛以及創(chuàng)傷性檢查的無(wú)痛 建立無(wú)痛醫(yī)院必須從幾個(gè)方面考慮： 必須政策支持、領(lǐng)導(dǎo)重視 必須有支專業(yè)止痛隊(duì)伍 必須提高整體人員的素質(zhì),臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評(píng)估 安樂(lè)走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（g） 麻醉藥品 1980 1989 1998 嗎啡 2345 6736 21466 可待因 151672 160951 182836 哌替啶 15931 15620 14283,我國(guó)麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（） 麻醉藥品 1984 1989 1998 嗎啡 10 108 可待因 328 403 4791 哌替啶 1097 2135 1763,兩類國(guó)家1997年嗎啡消耗量比較,類別 人數(shù)（百萬(wàn)） 占 占 1004 22.8 16298 90. 3405 77.2 1623 9.1 1187 26.9 101 0.9 、發(fā)達(dá)國(guó)家 、發(fā)展中國(guó)家 、中國(guó) 比值： /33/；/ 180/ ； B / 5/ ；,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評(píng)估 安樂(lè)走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,安 樂(lè) 死 倫理學(xué)爭(zhēng)議,人道論 人有權(quán)利選擇生死，特別在病重救治無(wú)望痛苦不堪時(shí)，選擇尊嚴(yán)死亡是人權(quán)。 公益論 對(duì)社會(huì)、稀有衛(wèi)生資源應(yīng)為大多數(shù)人服務(wù)，對(duì)些醫(yī)學(xué)認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)死亡，如晚期癌癥、植物人等，需耗費(fèi)大量家產(chǎn)及社會(huì)財(cái)富，治療不合理。 執(zhí)行安樂(lè)死要制定嚴(yán)格規(guī)章制度及法律法規(guī)，要有嚴(yán)密監(jiān)督體系，否則難以杜絕違法犯罪行為。,調(diào)查-安樂(lè)死,“安樂(lè)死” 源于希臘文，意思無(wú)痛苦的、幸福的死亡 64的北京人選擇安樂(lè)死 安樂(lè)死最大好處：免除病人痛苦、減輕家人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家人免受長(zhǎng)期痛苦、節(jié)省有限醫(yī)療資源,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評(píng)估 安樂(lè)走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,臨床疼痛的基礎(chǔ)理論,疼 痛,疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，它通過(guò)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)不便，健康惡化，情感變化，這是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程。疼痛也是患者尋求醫(yī)療幫助最常見的癥狀和疾病。,?,疼痛的定義,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）: 疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 疼痛是種主觀的感覺(jué)。,Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時(shí)指出，對(duì)急性疼痛來(lái)說(shuō)，疼痛只是疾病的一種癥狀；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性疼痛具有生物學(xué)價(jià)值，它是一種信號(hào)，使得機(jī)體避免遭受損傷和有害刺激；而慢性疼痛對(duì)患者沒(méi)有任何價(jià)值。,疼痛生物學(xué)意義,疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境保護(hù)性反應(yīng) 疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射 (無(wú)痛兒因缺乏疼痛警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡) 劇烈疼痛引發(fā)休克 慢性疼痛“惡性循環(huán)”,?？墒共∪送床挥?是致病、致殘、致死的原因 ( 患者看醫(yī)生, 醫(yī)生診斷疾病),疼痛的機(jī)理,疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。,痛覺(jué)感受器,表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100200個(gè)/CM2。 深層痛感受器 分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層。 內(nèi)臟痛感受器 內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低。,疼痛的伴隨癥狀,生理性癥狀 1. 嚴(yán)重疼痛 惡心、嘔吐、心慌、頭昏、 四肢逆冷、冷汗、 血壓下降甚至休克。 2. 慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。 3. 頑固性疼痛 肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可形成痛性殘疾。 心理變化 頑固性及惡性疼痛伴憂郁恐懼、焦躁不安、易怒、絕望。 行為異常 1. 多見于慢性疼痛的患者。 2. 不停地?cái)⒄f(shuō)疼痛的體驗(yàn)、對(duì)其的影響。 3. 不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力錘打。 4. 坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物,自殺意念。,疼痛的主要病理,神經(jīng)損傷： 病理性沖動(dòng)傳向 神經(jīng)中樞，引起脊髓、 丘腦、大腦皮層處于過(guò)度 興奮狀態(tài)。如反射性交感神 經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。 組織損傷： 缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受損， 釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織按、5-羥色胺 緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)。 理化刺激： 酸堿、冷熱、電流等，對(duì)人體可成為一 種傷害性刺激，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入中樞引起痛覺(jué)。也容易 形成疼痛惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。 末梢神經(jīng)的機(jī)械刺激：局部張力的增高及組織炎癥水 腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。,疼痛的分類,淺表痛 傷害性刺激皮膚粘膜痛。 特點(diǎn)為定位明確、 呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動(dòng)。 深部痛 韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可放散或出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏區(qū)。,神經(jīng)性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。燒灼樣、劇烈彌散持久痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異樣疼痛等。 心因性疼痛 屬精神性，可伴焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。,疼痛的分類 ,周圍神經(jīng)痛 體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛 位置較固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛。 交感神經(jīng)性疼痛： 慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣 疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對(duì) 疼痛影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛。 中樞神經(jīng)痛 脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所 致 痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要 因腦血管疾病損害丘腦所致。,疼痛的分類,短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起 ，持續(xù)時(shí)間短暫。 急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù) 狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。 慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不 出明顯的損傷。,臨床疼痛的常見病因,直接刺激,機(jī)械性 外傷 跌打損傷、車禍等。 醫(yī)源刺激 手術(shù)、注射、檢查等。 物理性 冷、熱、光、電等。 化學(xué)性 酸堿、有毒氣體、藥物。 生物性 毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素。,炎 癥,感染性炎癥 無(wú)菌性炎癥 無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。,缺 血,缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。 常見的疾病有： 心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、 脈管炎、雷諾氏綜合癥等。,出 血,一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。,代謝性原因,臨床常見的有： 糖尿病性末梢神經(jīng)炎 痛風(fēng),生理功能障礙,植物神經(jīng)功能紊亂 神經(jīng)血管性頭痛 非典型性顏面痛 ,免疫功能障礙,強(qiáng)直性脊柱炎 風(fēng)濕及類風(fēng)濕 皮肌炎 艾滋病,慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變,慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因。,心因性疼痛,一般沒(méi)有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致。,腫瘤疼痛原因,腫瘤壓迫和浸潤(rùn) 神經(jīng)、臟器、血管、骨 心理、軀體、社會(huì)性因素,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評(píng)估 安樂(lè)走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,癌痛,全世界每天有500萬(wàn)以上癌癥患者在遭受疼痛折磨,我國(guó)每天有100萬(wàn)癌癥患者正在忍受著疼痛,疼痛的惡性循環(huán),中樞 脊髓 疼痛 血管收縮、肌痙攣 致痛物質(zhì)生成、游離 局部血液循環(huán)障礙 組織缺氧、代謝產(chǎn)物積聚,疼痛,WHO三階梯治療主要內(nèi)容,對(duì)癌痛作出正確評(píng)估 正確選用止痛藥物 嚴(yán)格遵循用藥原則,高危病人 兒童，老年 藥物濫用史 神經(jīng)病理性疼痛,疼痛綜合評(píng)估,疼痛程度,部位、性質(zhì) 原因、腫瘤 既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等),0_10,0 不痛 1- 4 輕度疼痛 5-6中度疼痛 7-10重度疼痛,VAS,疼痛評(píng)估 No 隨診 疼痛 無(wú)腫瘤相關(guān)急癥 Yes 評(píng)估 腫瘤相關(guān)急癥 : 骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移； 腸梗阻； 腸穿孔； 腦轉(zhuǎn)移； 腦膜轉(zhuǎn)移； 脊髓轉(zhuǎn)移；感染,藥物是癌性疼痛治療的主要方法,疼痛治療的基本方法,1、藥物療法為主 2、神經(jīng)阻滯療法 3、物理療法 4、按摩療法 5、針灸療法 6、放、化療 7、手術(shù)療法 8、心理療法 9、其他,疼痛藥理學(xué)控制,疼痛治療最基本、最常用的方法。 控制疼痛的首選方法。 目前90%的疼痛藥物處方： 水楊酸類/ NSAIDs/ 阿片類止痛劑。 新型外周鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。 新型中樞鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥 按時(shí)給藥 口服給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),WHO止痛階梯的療效,85%以上疼痛可得到滿意的控制 條件: 正確的藥物 正確的劑量 正確的間隔時(shí)間 正確的用藥途徑,阿片類鎮(zhèn)痛藥,臨床應(yīng)用藥物兩大類 阿片類生物堿：?jiǎn)岱取⒖纱颍u可酮等由于研究的深入及劑型的發(fā)展，宜應(yīng)用于慢痛患者. 人工合成類：度冷啶由于成癮性、濫用可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,不宜應(yīng)用于慢痛患者。二氫埃托菲身體依賴低，但精神依賴高.,強(qiáng)效阿片類,藥效比 作用 Morphin Oxycodone Hydromorphone 7.5 Fentany-TTS 100 ,阿片類 誤 區(qū),阿片類只用于臨終 阿片類只用于癌癥患者 阿片類導(dǎo)致欣快 阿片類引起呼吸抑制 阿片類使患者成癮 使用阿片類就是自殺 阿片類很危險(xiǎn)！,假性耐受,反復(fù)性鎮(zhèn)疼效果不佳 焦慮和抑郁 痛閾降低 所需藥量增加 缺乏信心,預(yù)防耐受性的產(chǎn)生,使用長(zhǎng)效藥 嚴(yán)格按時(shí)用藥,成癮定義,出現(xiàn)心理和行為癥狀 急切的覓藥行為（精神依賴） 強(qiáng)迫性用藥 與藥物有關(guān)的行為改變,假性成癮醫(yī)源性,治療不足 間隔時(shí)間過(guò)短 ,使用麻醉藥物的患者極少因此成癮,WHO三階梯止痛 (初始處方),輕度疼痛( 4 ) 阿斯匹林 1-2# PO q4h 消炎痛栓 粒 q6h 肛塞 即釋劑睡前可加倍服藥,WHO三階梯止痛 (中期處方),中度疼痛(5-6) 方案一 強(qiáng)痛定片 30mg Tid 方案二 可待因片 30g Tid 方案三 曲馬多緩釋片 100g Bid (奇曼丁),重度疼痛（7-10） 方案一 嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h 方案二 嗎啡控釋片 30 mg PO q12h (美施康定) 方案三 芬太尼透皮貼劑 25g /h q72h,WHO三階梯痛 （晚期處方）,劑量增加幅度 疼痛程度 7 劑量增加 50%-100% 5-6 25%-50% 4 25%,調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn),長(zhǎng)期用量恒定，如突然顯著變化，重新評(píng)估病情 高危病人初始量低,滴定增幅小,目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較,NSAID-外周鎮(zhèn)痛劑 臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥。 副作用發(fā)生率高達(dá)25%，長(zhǎng)期應(yīng)用欠妥。 療效的影響，應(yīng)用受到限制。 阿片類藥物-中樞鎮(zhèn)痛劑 治療中重度疼痛。 耐藥性、依賴性。濫用的危險(xiǎn)。 副作用。 應(yīng)用受控制。,影響癌痛治療的障礙 一. 與醫(yī)護(hù)人員有關(guān),缺乏癌痛治療知識(shí) 對(duì)癌痛可以控制缺乏認(rèn)識(shí)論 對(duì)癌痛評(píng)估不足 顧慮止痛藥的管理規(guī)定 擔(dān)心藥物的副作用 擔(dān)心產(chǎn)生對(duì)藥物的耐受性,影響癌痛治療的障礙 二. 與患者有關(guān),不愿如實(shí)報(bào)告疼痛 認(rèn)為疼痛是不可避免 擔(dān)心醫(yī)生會(huì)分散治療癌癥的注意力 害怕疼痛意味著病情惡化 擔(dān)心被別人看成不是“好”病人 不愿意服用止痛藥 害怕被人看為“癮君子” 擔(dān)心對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性,影響癌痛治療的障礙 三. 與醫(yī)療部門有關(guān),對(duì)癌痛治療不夠重視 對(duì)癌痛治療費(fèi)用不優(yōu)惠 對(duì)控制藥物管理過(guò)嚴(yán),理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn),能對(duì)抗臨床常見的各型急、慢性疼痛。 鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低。 良好效果.長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性。 依賴性和濫用傾向無(wú)或低。 與其他藥物無(wú)相互作用。 多種劑型，抗痛譜廣泛。,鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧,急性疼痛 應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥 途徑。 慢性疼痛 應(yīng)選長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥。 充分了解作用、副作用、使用方法。 重視伴隨癥狀的治療。 適時(shí)