精神分裂癥全程治療的新思考.ppt

黃英民 （副主任醫(yī)師） 玉林市第四人民醫(yī)院 玉林市復(fù)退軍人醫(yī)院,精神分裂癥全程治療的新思考,精神心理衛(wèi)生?？坡?lián)盟學(xué)術(shù)講座（2018-07-28）,內(nèi) 容,最適合長(zhǎng)期用藥的新型精神藥物,中國(guó)7地區(qū)精神分裂癥的流行病學(xué)調(diào)查,精神分裂癥的時(shí)點(diǎn)患病率5.31，終生患病率6.55； 初次發(fā)病年齡3014歲，30歲發(fā)病者65.8%； 病程121個(gè)月占68.3%； 學(xué)生，青年，中年發(fā)病率占比最大，成為精神分裂癥防治的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)社會(huì)回歸要求高。,精神分裂癥陽性、陰性癥狀分型,陽性癥狀為主,陰性癥狀為主,混合型,精神功能的異?；蚩哼M(jìn)， 包括幻覺、妄想、明顯 的思維形式障礙、反復(fù) 的行為紊亂和失控。,精神功能的減退或缺失， 包括情感平淡、言語貧乏 意志缺乏、無快感體驗(yàn)， 注意障礙,精神分裂癥,I型,II型,混合型精神分裂癥包括不符合I型和II型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn) 或同時(shí)符合二者的患者,2007年精神分裂癥防治指南,腦內(nèi)有四條多巴胺能通路,基底神經(jīng)節(jié),被蓋,黑質(zhì),下丘腦,3黑質(zhì)紋狀體多巴胺通路,1中腦邊緣多巴胺通路,2中腦皮質(zhì)多巴胺通路,4結(jié)節(jié)漏斗多巴胺通路,精神分裂癥的多巴胺假說,中腦額葉和中腦邊緣多巴胺通路,陰性癥狀,陽性癥狀,額葉皮質(zhì) 活動(dòng)低下,邊緣系統(tǒng) 活動(dòng)過度,精神分裂癥是一種神經(jīng)退行性疾??！,精神分裂癥可能的神經(jīng)發(fā)育異常機(jī)制,Jaaro-Peled et al., 2009, Trends Neurosci,首發(fā)患者，隨訪兩年表面收縮率進(jìn)行性下降,精神分裂癥腦組織萎縮:是神經(jīng)纖維網(wǎng)的萎縮!, 樹突長(zhǎng)度縮短 50% 樹突棘的數(shù)量和體積縮小 軸突末端體積縮小 膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少 Black et al, 2004 Glantz and Lewis, 2000,缺失了什么 ?,Glantz, L. A. et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:65-73.,纖維照片中的亮視野反映了在背外側(cè)皮質(zhì)第3層錐體細(xì)胞層的Golgi -染色的樹突和樹突棘390 (A)為正常對(duì)照者， (410 B和466 C)是兩名精神分裂癥患者,精神分裂癥是一種復(fù)發(fā)性疾病,16 %,32 %,9 %,43 %,Shepherd M et al. Psychological medicine Monograph supplement. 1989; 15: 1-46.,慢性病人病程 5 年 (n=109),精神分裂癥患者應(yīng)接受包括抗精神病藥物 在內(nèi)的綜合性、全程性、甚至終生性治療。,治 療,急性期：4-6w 鞏固期：3-6M 維持期：2-5Y,從全程的角度思考治療藥物的選擇,抗精神病藥物的療效、安全性、耐受性,Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56; Swartz MS, et al. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43. ;Kelly, GR, et al. (1987). Soc Sci Med, 25(11), 1205-1211.,抗精神病藥的療效和安全性同樣重要,療效,安全性,15種抗精神病藥治療精神分裂癥療效和耐受性的薈萃分析,研究背景,研究方法,212項(xiàng)試驗(yàn)，包含43049名患者,研究結(jié)果：總體癥狀改善氨磺必利僅次于氯氮平,Lancet 2013;382:951-62,SMD=標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差異，Crl=可信區(qū)間,研究結(jié)果：鎮(zhèn)靜嗜睡副作用氨磺必利最低,Lancet 2013;382:951-62,研究結(jié)果：氨磺必利體重增加的副作用較輕,Lancet 2013;382:951-62,研究結(jié)果：錐體外系不良反應(yīng)居中,Lancet 2013;382:951-62,研究結(jié)果：所有原因引起的停藥率氨磺必利最低,Lancet 2013;382:951-62,藥物的療效、耐受性和安全性,所有抗精神病藥的療效都一樣嗎？ 有差異，但是差別不大(The differences in efficacy between drugs were small (standardised mean differences 011055, median 024), and smaller overall than those for side-effects.) 所有的抗精神病藥耐受性和安全性都一樣嗎？ 有差異，并且差異極大（The differences in tolerability and safety between drugs were so large.）,Lancet 2013;382:951-62,體重增加和代謝相關(guān)問題被認(rèn)為是新型抗精神病藥物的主要問題。 當(dāng)然，奧氮平、佐替平和氯氮平在這方面最差，一些指南反對(duì)將 奧氮平作為一線藥物應(yīng)用于首發(fā)患者。,Lancet 2013;382:951-62,2009年精神分裂癥PORT治療建議,美國(guó)精神分裂癥結(jié)局研究組（PORT） 系A(chǔ)PA指南編寫組 首發(fā)患者選擇用藥除外氯氮平和奧氮平,R. W. Buchanan et al. Schizophr Bul, 2010; 36(1):7193,哈佛流程 精神分裂癥治療流程,Osser DN, Roudsari MJ, Manschreck T. The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: an update on schizophrenia. Harv Rev Psychiatry. 2013;21(1):18-40,26,哈佛精神分裂癥藥物治療流程 第一步,首發(fā)或首次選第二代藥物，但除外 氯氮平 奧氮平 喹硫平 不能耐受/起效 換用其他藥 增加劑量 長(zhǎng)效制劑,27,皇家澳大利亞及新西蘭精神科醫(yī)師學(xué)會(huì) 精神分裂癥及相關(guān)障礙管理的臨床實(shí)踐指南）,2016年5月Australian New Zealand Journal of Psychiatry,非情感性精神病初發(fā)患者， 首次選用二代抗精神分裂 癥藥物中不包含奧氮平， 并且3周后應(yīng)答不理想繼 續(xù)原來藥物加量治療，6- 8周應(yīng)答不理想，才可換 用包括奧氮平在內(nèi)的其他 二代抗精神分裂癥藥物。,NICE指南-治療過程中須規(guī)律、系統(tǒng)監(jiān)測(cè),NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178,治療有效性及藥物副作用是臨床醫(yī)生常規(guī)監(jiān)測(cè)的部分，運(yùn)動(dòng)障礙由于表現(xiàn)明顯，也容易被觀察，但對(duì)于較長(zhǎng)期形成的體重變化、糖脂代謝水平變化，醫(yī)生們是否已經(jīng)形成定期、系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)習(xí)慣？,2014 NICE指南-急性期藥物干預(yù)的選擇,相比2009版，將代謝問題在藥物選擇中的考慮位次提升至第一,NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178,NICE指南-如何進(jìn)行急性期藥物干預(yù),2014：更強(qiáng)調(diào)基線代謝及心血管系統(tǒng)記錄與評(píng)估 1、體重 2、腰圍 3、脈搏及血壓 4、空腹血糖、糖化血紅蛋白（Hb1Ac）、血脂、催乳素 5、運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估 6、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估、飲食及體育鍛煉水平,用藥前，考慮患者目前與既往藥物治療的獲益與副作用,NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178,2015最新版中國(guó)指南的推薦,其他主要指南的精神分裂癥選藥建議,2015最新更新,氨磺必利是首發(fā)精神分裂癥一線用藥選擇,氨磺必利治療慢性精神分裂癥急性惡化或復(fù)發(fā)（治療推薦等級(jí)1，循證等級(jí)A）,對(duì)于幻覺妄想等精神病性癥狀為主的患者 不合作患者 可使用口服氨磺必利+注射苯二氮卓類 合作患者 優(yōu)先口服非典型抗精神病藥 如氨磺必利,趙靖平等. 中國(guó)精神分裂癥防治指南（第二版）.中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.2015年5月,NICE指南中從藥物方案選擇到隨訪治療過程中 如此突出體重及糖、脂代謝的系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 意義何在？,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)OR值,精神分裂癥患者中代謝問題比例顯著增高,1McEvoy JP, et al. Schizophr Res 2005;80:19-32.,CATIE研究顯示，689名符合分析標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者中，代謝綜合征的發(fā)病率按照NECP及AHA標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)到了40%以上！并且女性具有更高的可能伴隨代謝綜合征！,CATIE研究中的精神分裂癥男性與NHANESIII的普通美國(guó)人群相比，發(fā)生MS的概率為后者138%，而女性患者達(dá)到了251%！,NECP：National Cholesterol Education Program AHA：American Heart Association NHANESIII：3rd National Health and Nutrition Examination Survey,超MS標(biāo)準(zhǔn)的代謝問題發(fā)生率,精神分裂癥早亡因素分析,Laursen TM,et al. Annu. Rev. Clin. Psycho, 2014; 10 425-48,精神分裂癥患者相對(duì)普通人群，預(yù)期壽命（Life Expectancy）要減少10-25年！ 丹麥國(guó)家注冊(cè)研究中心對(duì)精神分裂癥患者的早亡因素進(jìn)行了分析 精神分裂癥患者發(fā)生其他軀體疾病與普通人群的發(fā)生率比（incidence rate ratio）1的因素中，大量為糖脂代謝、心血管疾病,僅僅是超重和肥胖就已經(jīng)在影響你的大腦。 Convit博士,Po Lai Yau, Mary Grace Castro,Adrian Tagani, Wai Hon Tsui, Antonio Convit. PEDIATRICS ,2012,130(4),代謝綜合征顯著影響認(rèn)知功能,代謝綜合征患者多項(xiàng)認(rèn)知功能測(cè)試評(píng)分低于對(duì)照組，包括算數(shù)、拼寫、注意力和思維靈活性； 代謝綜合征患者的海馬體積小于對(duì)照組，腦脊液體積大于對(duì)照組(P0.01)，而且白質(zhì)的顯微結(jié)構(gòu)完整性下降。,49例14-20歲患有代謝綜合征的青少年患者，62例作為對(duì)照組。,采用認(rèn)知功能量表對(duì)參與者的智力、記憶力、注意力、執(zhí)行力、精神運(yùn)動(dòng)效率等進(jìn)行了全面的評(píng)估，并進(jìn)行了大腦MRI掃描。,長(zhǎng)期功能改善作用與早期體重增加(自基線至6周時(shí)體重增加7%，p0.05)呈負(fù)相關(guān) 6周時(shí)體重顯著增加患者(7%體重增加)隨后的 (p=0.031, t=2.156)(如圖)功能改善情況較差,Agid O, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2013 Aug;23(8):842-51.,藥物引起體重增加7%顯著影響功能恢復(fù),影響社會(huì)功能恢復(fù)的另一重要原因,鎮(zhèn)靜 嗜睡,鎮(zhèn)靜只是精神分裂癥一種短期的治療手段,鎮(zhèn)靜,長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、嗜睡將會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,認(rèn)知功能 注意 記憶 協(xié)調(diào) 精神運(yùn)動(dòng)活性,思睡 困倦 白天需要睡覺,陰性癥狀是神經(jīng)認(rèn)知及社會(huì)角色功能 之間的媒介,Schizophrenia Bulletin vol.40 no.6 pp.1452-1461.2014,對(duì)167例北美前驅(qū)期高危人群 進(jìn)行縱向研究，隨訪12個(gè)月后 對(duì)96例重新評(píng)估 結(jié)果顯示： 1，陰性癥狀和神經(jīng)認(rèn)知嚴(yán)重 影響了患者的社會(huì)角色功能 2，陰性癥狀又是患者神經(jīng)認(rèn) 知和社會(huì)角色功能之間的媒介,神經(jīng)認(rèn)知,陰性癥狀,社會(huì)角色功能,氨磺必利雙重作用機(jī)制的藥理特點(diǎn),阻斷突觸后多巴胺受體，抑制多巴胺傳導(dǎo)信號(hào)，主要控制陽性癥狀,中腦額葉通路 突觸前結(jié)合,中腦邊緣通路 突觸后結(jié)合,阻斷突觸前多巴胺受體，增加多巴胺的分泌，主要控制陰性癥狀,氨磺必利,低劑量,高劑量,1.對(duì)DA能系統(tǒng)的選擇性,2.對(duì)邊緣系統(tǒng)